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摘要：目的：通过术前采用彩色多普勒检查再行气管切开术与常规气管切开术而不进行任何影像学相关检查对比，了解彩色多普勒检查在预防气管切开手术术中术后并发症的应用价值。方法：从2011年1月至2013年12月收集600例气管切开手术患者，随机分成2组，每组300人，A组为气管切开术前行彩色多普勒检查组，B组为对照组，分别由3位耳鼻咽喉科医师行气管切开术（A组每个医师行100例气管切开手术，B组也行同样的安排），气管切开术后对术中、术后并发症进行评价：损伤甲状腺峡部发生率；损伤异位头臂干发生率；术中较严重出血发生率；术后较严重出血（出血量超过50ml）发生率；术后颈部皮下气肿发生率。相关数据使用SPSS16.0进行统计，P<0.05认为有统计学差异。结果：A组的病例术中损伤甲状腺峡部发生率，损伤异位头臂干发生率，术中较严重出血发生率，术后严重出血量发生率均低于B组病例（P<0.05）。而发生颈部皮下气肿的概率两组比较并无显著差异（P>0.05）。结论：彩色多普勒检查在气管切开术前应用可以有效地减免部分气管切开手术术中、术后并发症的发生，具有重大的临床意义，值得推广使用。
关键词：气管切开术；彩色多普勒；甲状腺峡部；皮下气肿；头臂干
随着医学的发展，气管切开手术越来越多的在临床中开展，随着适应症的扩大，该手术已经成为神经外科、烧伤科，口腔颌面外科，耳鼻喉頭颈外科，中心ICU等科室的常规手术，而气管切开手术本身更多地由耳鼻咽喉头颈外科医师进行。如今气管切开越来越多的应用在临床各个领域。随着气管切开临床应用的增多，笔者发现并发症也越来越普遍，主要的并发症有：术中损伤气管前较大的血管（包括颈前静脉，甲状腺下静脉，异位的头臂干动脉等）甲状腺峡部，术后发生较严重的出血（出血量大于50ml），术后颈部发生皮下气肿等。我们通过长期的临床实践证实气管切开发生上述并发症主要是因为术前对颈部影像学检查缺乏，对颈部皮下组织结构了解不足而盲目手术有一定的关系，为了避免或减少气管切开手术术中、术后并发症的发生，我们进行了气管切开术前检查的临床相关研究，研究发现彩色多普勒检查在气管切开术前进行可以有效减免部分并发症的发生。
资料与方法
一、临床资料
收集2011年1月至2013年12月行气管切开患者资料600例，随机分入A、B两组，A组为实验组术前行颈部彩色多普勒检查，B组为对照组术前不行任何颈部影像学检查，所有入组病例筛选标准：年龄18-60岁，颈部无外伤，皮肤完整（烧伤病人只有表皮破损，真皮组织及皮下组织完整），无瘢痕，颈部未行甲状腺切除等手术。其中男性420例，女性180例，中位年龄38.5岁，其中神经外科病例353例，烧伤外科病例58例，中心ICU病例107例，口腔科病例37例，其他病例45例。所有病例术前实验室检查：血常规、凝血功能等均无明显异常。所有病例均无血友病等血液病家族病史。
二、手术方法
所有A组病例气管切开术前先由同一物理科彩超医师（有2年以上颈部彩色彩色多普勒检查经验）进行彩色多普勒检查，患者取仰卧位，肩下垫枕，范围：从环状软骨下缘至胸骨上窝的颈部。彩色多普勒检查结果留取气管切开部分颈段彩色图片。对甲状腺峡部肥大，颈前经脉扩张、变异，头臂干（无名动脉）高位等较特殊的病例报告中重点标注（红色水笔划出文字）以供手术医师参考。所有A组病例由3位耳鼻咽喉科医师（所有耳鼻咽喉科医师均由我科副高以上医师临床规范化培训气管切开术半年以上）随机进行，手术病例例数每位医师均100例。气管切开术的主刀医师与助手均为3人中随机2人。所有B组病例除术前不行彩色多普勒检查外，其他手术流程均与A组相同。
三、术后并发症记录
所有手术病例术中术后均由耳鼻咽喉科主任（科主任不从旁指导手术，对病例术前是否行彩色多普勒检查不知情）在场见证并记录手术过程，对手术中损伤颈前静脉，甲状腺峡部，异位头臂干等发生出血则记为并发症阳性；术后追踪所有病例72小时，若发生气管切开口出血量超过50ml，皮下气肿则视为并发症阳性，统计并发症阳性病例数字。A组与B组分别统计，算出所有并发症阳性百分率。
四、统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，两组间各并发症的阳性率行χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
一、术中并发症阳性率
300例A组病例术中出现甲状腺峡部损伤3例，颈前静脉损伤6例，高位头颈干损伤0例（术前彩色多普勒检查发现5例），术中出血量超过50ml的有8例。300例B组病例中出现甲状腺峡部损伤60例，颈前静脉损伤48例，高位头臂干损伤12例，其中1例出血量超过2000ml，请心胸外科紧急手术修补破损的动脉，（术中发现4例，其中有3例在甲状腺峡部下方45°横跨气管前方），术中出血量超过50ml的有33例。
A组发生甲状腺峡部损伤率为1%，颈前静脉损伤率2%，高位头臂干损伤率为0，术中较严重出血率为2.67%。B组发生甲状腺峡部损伤率为20%，颈前静脉损伤率16%，高位头臂干损伤率为4%，术中较严重出血率为11%。所有两组间率配对比较经χ2检验（χ2分别为29.42，35.43，8.163和10.647，P均<0.05）。
二、术后并发症阳性率
300例A组病例术后发生气管切开口出血量超过50ml的有6例，发生皮下气肿的有14例。300例B组病例发生术后切开口出血量超过50ml的有30例，发生皮下气肿的有13例。A组术后发生气管切开口较严重出血率为2%，皮下气肿发生率为4.67%。B组术后发生气管切开口较严重出血率为10.0%，皮下气肿发生率为4.33%。发生严重出血率两组间比较经χ2检验，χ2 =11.54，P<0.05；皮下气肿发生率两组间比较经χ2检验，χ2=0.931，P>0.05. 讨论
彩色多普勒检查是颈部皮下软组织较为常用的检查，常作为颈部甲状腺，颈部肿块等疾病的常规检查，该检查可以有效显示甲状腺形态，可以发现肥大的甲状腺峡部等，对颈部较大的血管血流信号可以显影[1]，对发现异位头臂干有较好的作用[2]。随着医学发展，气管切开术越来越多地被选为择期手术以便于其他手术或治疗更好地开展，因此我们可以有更充裕的时间进行术前检查[3]。在医疗环境日益恶化的今天，手术的开展需要越来越多的客观检查作为证据支持，否则光凭医师个人主观判断，很容易出现术后并发症，而这些并发症并不能得到有效的客观证据支持，则很容易导致医患双方产生纠纷而对簿公堂。恰恰是举證倒置的出现，导致医方不能提出有力的客观证据而败诉，从而使医院和医生蒙受经济效益和社会效益的损失，更有甚者医生会遭受无妄之灾而血溅白衣，甚或失去生命[4]。气管切开最严重的并发症就是损伤了颈部较大血管而出现术中术后大出血导致病人致残或致死，出现这种并发症的案例从该手术发明到现在仍在不断发生，而我们却恰恰不能对它予以足够的重视，从而采取有效措施避免它的发生，例如术前进行必要的影像学检查，排除类似颈总动脉走行异常、异位头臂干等高度危险的变异，减免术中、术后损伤而导致致死性大出血的发生[5]。彩色多普勒作为一种无创性检查，具有经济实惠，方便快捷的特点，作为气管切开手术术前常规检查有其他影像学检查无法替代的优点。我们的研究发现彩色多普勒检查可以有效地在术前发现明显的甲状腺峡部肥大，甲状腺位峡部位置下移[6]，颈前静脉曲张或变异，头臂干高位等生理性变异，对气管切开术作前评估有很好的指导作用，彩色多普勒检查报告可以作为患者术前谈话及签署手术同意书所提供有力的客观依据，即使术中、术后患者发生严重并发症，患者及家属也能理解而减免医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]施丹伟，李艳宁，李智贤等，《彩色多普勒血流显像检测甲状腺实性结节内血流动静脉比例的研究》，《中国超声医学杂志》 2013，4：302-305
[2]王惠民，王玲，张新书.《无名动脉扩张的超声诊断及临床价值》[J].《中华超声影像学杂志》 2003，（02）：116-117.
[3]Patel SA，Meyer TK.Surgical airway.Int J Crit Illn Inj Sci.2014 Jan；4（1）：71-6.
[4]杨明常.李跃飞 《当前医疗纠纷的成因与防范》[J]，《中国医药导报》，2012（22）：164-168
[5]陈宇轩，韩小宪，李险波等，《气管切开术后无名动脉破裂抢救体会》，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》，2013，48（1）：67-68
[6]杨秋实，孙玉凤，巩桂萍，《甲状腺疾病的彩色超声观察结果与分析》，《中华地方病学杂志》，2103，6：687-690
关键词：气管切开术；彩色多普勒；甲状腺峡部；皮下气肿；头臂干
随着医学的发展，气管切开手术越来越多的在临床中开展，随着适应症的扩大，该手术已经成为神经外科、烧伤科，口腔颌面外科，耳鼻喉頭颈外科，中心ICU等科室的常规手术，而气管切开手术本身更多地由耳鼻咽喉头颈外科医师进行。如今气管切开越来越多的应用在临床各个领域。随着气管切开临床应用的增多，笔者发现并发症也越来越普遍，主要的并发症有：术中损伤气管前较大的血管（包括颈前静脉，甲状腺下静脉，异位的头臂干动脉等）甲状腺峡部，术后发生较严重的出血（出血量大于50ml），术后颈部发生皮下气肿等。我们通过长期的临床实践证实气管切开发生上述并发症主要是因为术前对颈部影像学检查缺乏，对颈部皮下组织结构了解不足而盲目手术有一定的关系，为了避免或减少气管切开手术术中、术后并发症的发生，我们进行了气管切开术前检查的临床相关研究，研究发现彩色多普勒检查在气管切开术前进行可以有效减免部分并发症的发生。
资料与方法
一、临床资料
收集2011年1月至2013年12月行气管切开患者资料600例，随机分入A、B两组，A组为实验组术前行颈部彩色多普勒检查，B组为对照组术前不行任何颈部影像学检查，所有入组病例筛选标准：年龄18-60岁，颈部无外伤，皮肤完整（烧伤病人只有表皮破损，真皮组织及皮下组织完整），无瘢痕，颈部未行甲状腺切除等手术。其中男性420例，女性180例，中位年龄38.5岁，其中神经外科病例353例，烧伤外科病例58例，中心ICU病例107例，口腔科病例37例，其他病例45例。所有病例术前实验室检查：血常规、凝血功能等均无明显异常。所有病例均无血友病等血液病家族病史。
二、手术方法
所有A组病例气管切开术前先由同一物理科彩超医师（有2年以上颈部彩色彩色多普勒检查经验）进行彩色多普勒检查，患者取仰卧位，肩下垫枕，范围：从环状软骨下缘至胸骨上窝的颈部。彩色多普勒检查结果留取气管切开部分颈段彩色图片。对甲状腺峡部肥大，颈前经脉扩张、变异，头臂干（无名动脉）高位等较特殊的病例报告中重点标注（红色水笔划出文字）以供手术医师参考。所有A组病例由3位耳鼻咽喉科医师（所有耳鼻咽喉科医师均由我科副高以上医师临床规范化培训气管切开术半年以上）随机进行，手术病例例数每位医师均100例。气管切开术的主刀医师与助手均为3人中随机2人。所有B组病例除术前不行彩色多普勒检查外，其他手术流程均与A组相同。
三、术后并发症记录
所有手术病例术中术后均由耳鼻咽喉科主任（科主任不从旁指导手术，对病例术前是否行彩色多普勒检查不知情）在场见证并记录手术过程，对手术中损伤颈前静脉，甲状腺峡部，异位头臂干等发生出血则记为并发症阳性；术后追踪所有病例72小时，若发生气管切开口出血量超过50ml，皮下气肿则视为并发症阳性，统计并发症阳性病例数字。A组与B组分别统计，算出所有并发症阳性百分率。
四、统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，两组间各并发症的阳性率行χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
一、术中并发症阳性率
300例A组病例术中出现甲状腺峡部损伤3例，颈前静脉损伤6例，高位头颈干损伤0例（术前彩色多普勒检查发现5例），术中出血量超过50ml的有8例。300例B组病例中出现甲状腺峡部损伤60例，颈前静脉损伤48例，高位头臂干损伤12例，其中1例出血量超过2000ml，请心胸外科紧急手术修补破损的动脉，（术中发现4例，其中有3例在甲状腺峡部下方45°横跨气管前方），术中出血量超过50ml的有33例。
A组发生甲状腺峡部损伤率为1%，颈前静脉损伤率2%，高位头臂干损伤率为0，术中较严重出血率为2.67%。B组发生甲状腺峡部损伤率为20%，颈前静脉损伤率16%，高位头臂干损伤率为4%，术中较严重出血率为11%。所有两组间率配对比较经χ2检验（χ2分别为29.42，35.43，8.163和10.647，P均<0.05）。
二、术后并发症阳性率
300例A组病例术后发生气管切开口出血量超过50ml的有6例，发生皮下气肿的有14例。300例B组病例发生术后切开口出血量超过50ml的有30例，发生皮下气肿的有13例。A组术后发生气管切开口较严重出血率为2%，皮下气肿发生率为4.67%。B组术后发生气管切开口较严重出血率为10.0%，皮下气肿发生率为4.33%。发生严重出血率两组间比较经χ2检验，χ2 =11.54，P<0.05；皮下气肿发生率两组间比较经χ2检验，χ2=0.931，P>0.05. 讨论
彩色多普勒检查是颈部皮下软组织较为常用的检查，常作为颈部甲状腺，颈部肿块等疾病的常规检查，该检查可以有效显示甲状腺形态，可以发现肥大的甲状腺峡部等，对颈部较大的血管血流信号可以显影[1]，对发现异位头臂干有较好的作用[2]。随着医学发展，气管切开术越来越多地被选为择期手术以便于其他手术或治疗更好地开展，因此我们可以有更充裕的时间进行术前检查[3]。在医疗环境日益恶化的今天，手术的开展需要越来越多的客观检查作为证据支持，否则光凭医师个人主观判断，很容易出现术后并发症，而这些并发症并不能得到有效的客观证据支持，则很容易导致医患双方产生纠纷而对簿公堂。恰恰是举證倒置的出现，导致医方不能提出有力的客观证据而败诉，从而使医院和医生蒙受经济效益和社会效益的损失，更有甚者医生会遭受无妄之灾而血溅白衣，甚或失去生命[4]。气管切开最严重的并发症就是损伤了颈部较大血管而出现术中术后大出血导致病人致残或致死，出现这种并发症的案例从该手术发明到现在仍在不断发生，而我们却恰恰不能对它予以足够的重视，从而采取有效措施避免它的发生，例如术前进行必要的影像学检查，排除类似颈总动脉走行异常、异位头臂干等高度危险的变异，减免术中、术后损伤而导致致死性大出血的发生[5]。彩色多普勒作为一种无创性检查，具有经济实惠，方便快捷的特点，作为气管切开手术术前常规检查有其他影像学检查无法替代的优点。我们的研究发现彩色多普勒检查可以有效地在术前发现明显的甲状腺峡部肥大，甲状腺位峡部位置下移[6]，颈前静脉曲张或变异，头臂干高位等生理性变异，对气管切开术作前评估有很好的指导作用，彩色多普勒检查报告可以作为患者术前谈话及签署手术同意书所提供有力的客观依据，即使术中、术后患者发生严重并发症，患者及家属也能理解而减免医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]施丹伟，李艳宁，李智贤等，《彩色多普勒血流显像检测甲状腺实性结节内血流动静脉比例的研究》，《中国超声医学杂志》 2013，4：302-305
[2]王惠民，王玲，张新书.《无名动脉扩张的超声诊断及临床价值》[J].《中华超声影像学杂志》 2003，（02）：116-117.
[3]Patel SA，Meyer TK.Surgical airway.Int J Crit Illn Inj Sci.2014 Jan；4（1）：71-6.
[4]杨明常.李跃飞 《当前医疗纠纷的成因与防范》[J]，《中国医药导报》，2012（22）：164-168
[5]陈宇轩，韩小宪，李险波等，《气管切开术后无名动脉破裂抢救体会》，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》，2013，48（1）：67-68
[6]杨秋实，孙玉凤，巩桂萍，《甲状腺疾病的彩色超声观察结果与分析》，《中华地方病学杂志》，2103，6：687-690