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【中图分类号】R322.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0035-01
1 病历介绍
患者，王某，男，38岁，以“发热、咳嗽、头晕伴恶心、呕吐2天”之主诉 于2014年7月15日16时入院，患者于入院前2天在牧区剥旱獭皮后次日出现发热、咳嗽、咳痰症状，痰呈白色泡沫样，伴胸闷、气短、全身酸困、疲乏无力伴恶心、呕吐，呕吐物为少量淡红色胃内容物，食欲差，考虑为上感，在当地私人诊所及赤金卫生院治疗后（具体药物及剂量不详），上述症状未见缓解。并于入院前2小时出现痰中带血，心悸、呼吸急促，伴纳差、恶心、呕吐。无腹痛、腹胀及腹泻，为进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊测血压为100/65mmHg；行心电图检查示：窦性心动过速，148次/分，异常心电图。血常规示：白细胞8.9×109/L，红细胞6.12×1012/L，血红蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴细胞百分比31.0%，粒细胞占白细胞百分比65.0%。遂给予胺碘酮、低分子右旋糖酐、聚明胶肽等对症治疗后，急诊以“心悸待查”收入住院。患者自发病以来，神志清，精神差，纳差，夜间睡眠欠佳，小便量少，大便未解，近期体重无明显增减。体格检查：T：37.5℃、P：137次/分、R：21次/分、Bp：83/36mmHg、SpO2：77%；神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题，面色萎黄，全身皮肤粘膜干燥、弹性差，无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，五官端正；眼无倒睫，无脱眉，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双眼球无突出，运动自如，双侧瞳孔等大等圆 ，左：右2.5：2.5mm，对光反射灵敏；粗测听力基本正常，外耳道无异常分泌物，耳廓、乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛；口唇发绀、无苍白、无龋齿、义齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，口腔黏膜无溃烂，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；气管居中，双侧甲状腺无肿大，无压痛及结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，无皮下气肿及肿块，胸骨无压痛，双侧呼吸运动不一致，左肺呼吸音低，右肺听诊可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举感，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界不大。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动直径约1.5cm，心尖部未触及震颤、摩擦感及抬举样搏动，心脏相对浊音界无明显增大，叩诊心脏相对浊音界无扩大，左锁骨中线距前正中线8.5cm。心率137次/分，心音低钝，S1正常，S2正常，P2>A2，无心音分裂及额外杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉及脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率137次/分，无毛细血管搏动及枪击音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩诊腹部呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧第5肋间，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，活动自如，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，未见杵状指（趾），各关节活动自如，无红肿，强直及压痛，双下肢无水肿；四肢肌张力正常，肌力5级。双侧角膜反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射等生理反射存在；双侧巴宾斯基征，奥本海姆征及布鲁金斯基征等病理反射未引出。辅助检查：1.心电图示：窦性心动过速，148次/分，异常心电图。2.血常规示：白细胞8.9×109/L，红细胞6.12×1012/L，血红蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴细胞百分比31.0%，粒细胞占白细胞百分比65.0%。3.X线示：双肺病变，目前多考虑重症肺炎改变，建议治疗后复查或CT检查。（胸片见图1）B超示：下腹部局部肠管扩张；左侧胸腔积液（少量）；心包积液（少量）；余未查及明显异常。4.生化示：尿素氮：7.9mmol/L肌酐：161umol/L尿酸：250umol/L葡萄糖：19.0mmol/L钾：2.60mmol/L氯：40mmol/L钙：1.62mmol/L总蛋白：30.0g/L白蛋白：23.0g/L球蛋白：7.0g/L白/球比例：3.29。5.尿常规示：尿蛋白：++ 酮体：+ 尿胆原+++。初步诊断：1.重症肺炎2.感染性休克3.多脏器功能不全4.电解质紊乱5.鼠疫？给予隔离、抗炎、清热抗病毒、纠正电解质紊乱、补液等对症治疗。请医院会诊，并向卫生防疫机构报告，7月15日22：30接市疾控中心指示，患者高度怀疑鼠疫，隔离患者及整个病区。患者于7月15日00：10出现血压下降，呼吸喘促，咳粉红色泡沫样痰，查体：T：39.5℃、P：150次/分、R：33次/分、BP：77/43mmHg、SpO282%；精神差，四肢冰凉，末梢发绀，全身皮肤散在瘀斑，左肺呼吸音低，双肺听诊可闻及大量湿性罗音，心率150次/分，心律整齐，心音低钝。考虑：急性肺水肿；ARDS，给予多巴胺升压、西地兰强心、呋塞米利尿、降低肺水肿、链霉素、庆大霉素抗感染、物理降温、柴胡、复方氨基巴比妥、对乙酰氨基酚片、地塞米松退烧等对症治疗。患者于16日05：30分突然出现烦躁不安、大汗淋漓，呼吸喘促，继而出现呼吸、心跳骤停，立即给予球囊辅助呼吸，胸外心脏按压，电除颤（360J）连续3次，肾上腺素1mg，1次/3分钟，连续给予5次，络贝林及可拉明交替人管、垂体加压素40U人管，胺碘酮150mg10分钟静脉注射。经积极抢救30分钟后患者心跳、呼吸无恢复，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，心音消失，心电监护提示呈一条直线。患者因多脏器功能衰竭于2014年7月16日05：57死亡。
2 讨论：
鼠疫（plague）是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病，临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。病原为鼠疫杆菌（Yersiniapestis），两端深染，革兰氏阴性；细菌在动物或人体内，及在早期培养中具有荚膜，无芽孢或动力。鼠疫杆菌在脓液、痰中和蚤粪、土壤中分别存活10—20天和6月至一年以上。细菌于煮沸后1—2分钟、55℃15分钟或日光照射4—5小时可被杀灭，5%来苏或石碳酸、0.1—0.2%升汞等在20分钟内可将痰中病原菌杀死。流行季节与鼠类活动和鼠蚤繁殖有关，南方多始于春而终于夏，北方则多起于夏秋而延及冬季，肺鼠疫以冬季为多。 2.1 发病机理和病理
病菌自皮肤侵入后一般经淋巴系统而达局部淋巴结，偶在入侵处有脓肿或痈形成。病菌及其毒素、代谢物等引起淋巴结及周围组织的严重炎性反应，继而侵入血循环而导致败血症和毒血症症状，并伴有广泛出血、DIC等。吸入染菌尘埃时主要引起肺部病变，但也可仅累及扁桃体及颈淋巴结。如未及时治疗，各型鼠疫均可发展为败血症，并波及肝、脾等脏器及其他淋巴结。基本病变为血管和淋巴管的急性出血和坏死，局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死，内有大量病原菌，邻近淋巴结也可累及。肺充血水肿，偶有细菌栓子所致的散在坏死性结节。气管、支气管粘膜高度充血，管腔内充塞大量含菌的泡沫状血性、浆液性渗出液。各器官均呈充血、水肿或坏死。血多呈黑色，浆膜腔常积有血性渗出液。
2.2 临床表现
潜伏期2—3天，预防接种后可延至9—12天。临床上大多表现为腺型、肺型及二者继发的败血症型。近年来轻型及隐性感染也相当常见。轻型仅表现为不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象；本型多见于流行初、末期或预防接种者。除轻型外的其他各型均有严重的毒血症症状及出血现象。起病急骤，伴高热、寒战或寒意、极度疲乏、剧烈头痛和全身酸痛。颜面和眼结膜高度充血，惊惶、谵妄或烦操不安。呼吸及心脉率增快，肝脾肿大。出血现象有皮肤粘膜瘀点和瘀斑、皮下出血、鼻衄、咯血、胃肠道出血、尿血等。
2.3 实验室检查
白细胞总数及中性粒细胞数增多，贫血属轻中度，依出血情况而定。肠鼠疫的大便呈血样或粘液血样。（1） 取血（包括死者心血）、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液、死者及动物的脏器（包括脊髓）等作涂片及送培养。涂片行各种染色（包括荧光抗体染色）后镜检，对可疑菌落作涂片、噬菌体裂解试验、血凝试验、动物接种等。操作时须有严格规程和隔离设施。（2）血清免疫学试验有炭凝、被动血凝、补结试验、SPA--ELISA等，其灵敏度均较高，但一般无助于快速诊断。
2.4 预后
以往腺鼠疫的病死率自20～70%不等，鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，死亡率极高。自应用抗菌药物后病死率已降至5%左右。肺型、败血型、脑膜型等鼠疫患者在未接受特效治疗时几无一幸免，如及早积极处理，则每可转危为安。
1 病历介绍
患者，王某，男，38岁，以“发热、咳嗽、头晕伴恶心、呕吐2天”之主诉 于2014年7月15日16时入院，患者于入院前2天在牧区剥旱獭皮后次日出现发热、咳嗽、咳痰症状，痰呈白色泡沫样，伴胸闷、气短、全身酸困、疲乏无力伴恶心、呕吐，呕吐物为少量淡红色胃内容物，食欲差，考虑为上感，在当地私人诊所及赤金卫生院治疗后（具体药物及剂量不详），上述症状未见缓解。并于入院前2小时出现痰中带血，心悸、呼吸急促，伴纳差、恶心、呕吐。无腹痛、腹胀及腹泻，为进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊测血压为100/65mmHg；行心电图检查示：窦性心动过速，148次/分，异常心电图。血常规示：白细胞8.9×109/L，红细胞6.12×1012/L，血红蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴细胞百分比31.0%，粒细胞占白细胞百分比65.0%。遂给予胺碘酮、低分子右旋糖酐、聚明胶肽等对症治疗后，急诊以“心悸待查”收入住院。患者自发病以来，神志清，精神差，纳差，夜间睡眠欠佳，小便量少，大便未解，近期体重无明显增减。体格检查：T：37.5℃、P：137次/分、R：21次/分、Bp：83/36mmHg、SpO2：77%；神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题，面色萎黄，全身皮肤粘膜干燥、弹性差，无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，五官端正；眼无倒睫，无脱眉，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双眼球无突出，运动自如，双侧瞳孔等大等圆 ，左：右2.5：2.5mm，对光反射灵敏；粗测听力基本正常，外耳道无异常分泌物，耳廓、乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛；口唇发绀、无苍白、无龋齿、义齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，口腔黏膜无溃烂，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；气管居中，双侧甲状腺无肿大，无压痛及结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，无皮下气肿及肿块，胸骨无压痛，双侧呼吸运动不一致，左肺呼吸音低，右肺听诊可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举感，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界不大。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动直径约1.5cm，心尖部未触及震颤、摩擦感及抬举样搏动，心脏相对浊音界无明显增大，叩诊心脏相对浊音界无扩大，左锁骨中线距前正中线8.5cm。心率137次/分，心音低钝，S1正常，S2正常，P2>A2，无心音分裂及额外杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉及脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率137次/分，无毛细血管搏动及枪击音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩诊腹部呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧第5肋间，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，活动自如，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，未见杵状指（趾），各关节活动自如，无红肿，强直及压痛，双下肢无水肿；四肢肌张力正常，肌力5级。双侧角膜反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射等生理反射存在；双侧巴宾斯基征，奥本海姆征及布鲁金斯基征等病理反射未引出。辅助检查：1.心电图示：窦性心动过速，148次/分，异常心电图。2.血常规示：白细胞8.9×109/L，红细胞6.12×1012/L，血红蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴细胞百分比31.0%，粒细胞占白细胞百分比65.0%。3.X线示：双肺病变，目前多考虑重症肺炎改变，建议治疗后复查或CT检查。（胸片见图1）B超示：下腹部局部肠管扩张；左侧胸腔积液（少量）；心包积液（少量）；余未查及明显异常。4.生化示：尿素氮：7.9mmol/L肌酐：161umol/L尿酸：250umol/L葡萄糖：19.0mmol/L钾：2.60mmol/L氯：40mmol/L钙：1.62mmol/L总蛋白：30.0g/L白蛋白：23.0g/L球蛋白：7.0g/L白/球比例：3.29。5.尿常规示：尿蛋白：++ 酮体：+ 尿胆原+++。初步诊断：1.重症肺炎2.感染性休克3.多脏器功能不全4.电解质紊乱5.鼠疫？给予隔离、抗炎、清热抗病毒、纠正电解质紊乱、补液等对症治疗。请医院会诊，并向卫生防疫机构报告，7月15日22：30接市疾控中心指示，患者高度怀疑鼠疫，隔离患者及整个病区。患者于7月15日00：10出现血压下降，呼吸喘促，咳粉红色泡沫样痰，查体：T：39.5℃、P：150次/分、R：33次/分、BP：77/43mmHg、SpO282%；精神差，四肢冰凉，末梢发绀，全身皮肤散在瘀斑，左肺呼吸音低，双肺听诊可闻及大量湿性罗音，心率150次/分，心律整齐，心音低钝。考虑：急性肺水肿；ARDS，给予多巴胺升压、西地兰强心、呋塞米利尿、降低肺水肿、链霉素、庆大霉素抗感染、物理降温、柴胡、复方氨基巴比妥、对乙酰氨基酚片、地塞米松退烧等对症治疗。患者于16日05：30分突然出现烦躁不安、大汗淋漓，呼吸喘促，继而出现呼吸、心跳骤停，立即给予球囊辅助呼吸，胸外心脏按压，电除颤（360J）连续3次，肾上腺素1mg，1次/3分钟，连续给予5次，络贝林及可拉明交替人管、垂体加压素40U人管，胺碘酮150mg10分钟静脉注射。经积极抢救30分钟后患者心跳、呼吸无恢复，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，心音消失，心电监护提示呈一条直线。患者因多脏器功能衰竭于2014年7月16日05：57死亡。
2 讨论：
鼠疫（plague）是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病，临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。病原为鼠疫杆菌（Yersiniapestis），两端深染，革兰氏阴性；细菌在动物或人体内，及在早期培养中具有荚膜，无芽孢或动力。鼠疫杆菌在脓液、痰中和蚤粪、土壤中分别存活10—20天和6月至一年以上。细菌于煮沸后1—2分钟、55℃15分钟或日光照射4—5小时可被杀灭，5%来苏或石碳酸、0.1—0.2%升汞等在20分钟内可将痰中病原菌杀死。流行季节与鼠类活动和鼠蚤繁殖有关，南方多始于春而终于夏，北方则多起于夏秋而延及冬季，肺鼠疫以冬季为多。 2.1 发病机理和病理
病菌自皮肤侵入后一般经淋巴系统而达局部淋巴结，偶在入侵处有脓肿或痈形成。病菌及其毒素、代谢物等引起淋巴结及周围组织的严重炎性反应，继而侵入血循环而导致败血症和毒血症症状，并伴有广泛出血、DIC等。吸入染菌尘埃时主要引起肺部病变，但也可仅累及扁桃体及颈淋巴结。如未及时治疗，各型鼠疫均可发展为败血症，并波及肝、脾等脏器及其他淋巴结。基本病变为血管和淋巴管的急性出血和坏死，局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死，内有大量病原菌，邻近淋巴结也可累及。肺充血水肿，偶有细菌栓子所致的散在坏死性结节。气管、支气管粘膜高度充血，管腔内充塞大量含菌的泡沫状血性、浆液性渗出液。各器官均呈充血、水肿或坏死。血多呈黑色，浆膜腔常积有血性渗出液。
2.2 临床表现
潜伏期2—3天，预防接种后可延至9—12天。临床上大多表现为腺型、肺型及二者继发的败血症型。近年来轻型及隐性感染也相当常见。轻型仅表现为不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象；本型多见于流行初、末期或预防接种者。除轻型外的其他各型均有严重的毒血症症状及出血现象。起病急骤，伴高热、寒战或寒意、极度疲乏、剧烈头痛和全身酸痛。颜面和眼结膜高度充血，惊惶、谵妄或烦操不安。呼吸及心脉率增快，肝脾肿大。出血现象有皮肤粘膜瘀点和瘀斑、皮下出血、鼻衄、咯血、胃肠道出血、尿血等。
2.3 实验室检查
白细胞总数及中性粒细胞数增多，贫血属轻中度，依出血情况而定。肠鼠疫的大便呈血样或粘液血样。（1） 取血（包括死者心血）、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液、死者及动物的脏器（包括脊髓）等作涂片及送培养。涂片行各种染色（包括荧光抗体染色）后镜检，对可疑菌落作涂片、噬菌体裂解试验、血凝试验、动物接种等。操作时须有严格规程和隔离设施。（2）血清免疫学试验有炭凝、被动血凝、补结试验、SPA--ELISA等，其灵敏度均较高，但一般无助于快速诊断。
2.4 预后
以往腺鼠疫的病死率自20～70%不等，鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，死亡率极高。自应用抗菌药物后病死率已降至5%左右。肺型、败血型、脑膜型等鼠疫患者在未接受特效治疗时几无一幸免，如及早积极处理，则每可转危为安。