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中图分类号：R735.2
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0045-02
【摘 要】目的 探讨胃癌急诊根治手术疗效。方法 通过对16例胃癌施急诊根治手术。结果 胃癌一旦诊断明确，如果局部条件及全身条件许可，则胃癌根治术是最佳手术方式。
【关键词】胃癌 根治手术 分析
Analysis about 16 Cases of Gastric
Cancer Emergent Radical Operation
WU Yan-jun
Panzhihua Central Hospital , Panzhihua 617067,Sichuan,China
【Abstract】Objective Approch the effect of gastric cancer emergent radical operation.Method Execute emergent radical operation to 16 cases of gastric cancer.Result When gastric cancer is diagnosed definitely，gastric cancer radical operation is the best operation if permission of local and systemic condition.
【Keywords】Gastric Cancer;Radical Operation;Analysis
1998年1月~2003年1月共有16例胃癌患者行急诊根治手术，现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中男12例，女4例，年龄29~78岁，其中胃穿孔2例，上消化道大出血14例。术前经胃镜确诊8例，术中经病理确诊3例。均行D2或D3根治术，其中A级手术9例，B级7例。
1.2 手术方式 11例行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术(近端胃大部切除3例，远端胃大部切除8例)，4例行全胃切除、Roux-en-y吻合术；1例出血患者误诊为胃溃疡出血，仅行胃大部切除术，术后病理诊断为胃癌，3周后补行淋巴结清扫术。
1.3 化疗 所有的病例均于术毕时用温蒸馏水浸泡腹腔10分钟，其中8例用顺铂80 nag或5-Fu l g腹腔保留30分钟。2例坚持cMF+VPl6方案2～5疗程的化疗。
2 结果
无围手术期死亡病例。术后2例肺部感染，其中1例出现胸腔积液、呼吸衰竭，经气管插管、呼吸机辅助呼吸痊愈；2例切口感染，其中1例切口崩裂，予行二次手术减张缝合；1例出现严重心律失常，予安装心脏临时起搏器等治疗后纠正，痊愈。本组病例1年生存率68．43％，3年生存率34．38％，5年生存率18.75％。
3 讨论
胃癌并发大出血或穿孔需急诊手术时，诊断往往不明确。本组16例患者7例出血病人术前经胃镜确诊，3例子术中活检而得到诊断，l例术中误诊，于术后病理确诊。急性胃穿孔一般不宜行急诊胃镜检查，严重的胃出血出现失血性休克时也无法行胃镜检查。这就要求术中探查时作出判断。对于已侵出浆膜，有淋巴结转移，或者有远隔器官转移者，诊断往往不难。但许多胃癌并发出血或穿孔时，并非处于疾病晚期，有一部分是I、Ⅱ期的胃癌。本组16例中，I期1例，Ⅱ期1例。对于I、Ⅱ期胃癌易误诊为胃溃疡，本组1例I期患者就发生误诊。如果术中扪及疤痕超过2cm，而且质地较硬，则应高度怀疑胃癌。术中应取活检行冰冻病理检查。对于并发大出血的胃癌，往往要剖开胃壁探查止血，此时术中诊断较易，取材也较准确；而对于胃癌穿孔，因癌细胞可能只浸润黏膜下层或浅肌层，则需要靠近胃黏膜取材。故要求尽量术前、术中经病理确诊，避免二次手术。
胃癌一旦诊断明确，如果局部条件及全身条件许可，则胃癌根治术是最佳手术方式。仅作穿孔修补术或缝扎止血的治疗效果很差。有报道胃癌并发大出血及穿孔时，大部分处于疾病晚期，失去根治机会。但本组所选病例各期均有，且均处于可切除范围，无一例因肿瘤不能切除而行姑息手术。如果仅有邻近器官侵犯而无广泛转移，则可行联合脏器切除。即使做肿瘤的姑息切除，也比仅作穿孔修补术或缝扎止血的治疗效果要好。总之，应采用积极的态度处理。如果胃癌穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症不很严重，并不增加手术难度。如果腹膜炎很重并出现中毒性休克，则以抢救生命为第一。对于大出血者，出血停止的失血性休克很容易纠正，常可以从容行根治手术。有报道大出血时紧急手术，手术死亡率可达33％~35％，并认为应尽量避免急诊手术。但是在现代救治条件下，急诊手术是安全的。本组病例无l例围手术期死亡，充分说明了这一点。
首次手术修补，一般认为2～3周后行胃癌根治术是安全可行的，技术上也不存在困难。如果首次是胃大部切除术，如果切缘无癌细胞浸润，(对于位于远端被误诊的胃癌，胃大部切除的胃切除范围往往已足够)，则需要补行淋巴清扫术。已经证明单纯胃大部切除治疗胃癌的效果是非常差的。对于浸润型胃癌的切断线，一般要距肿瘤边缘5 cm以上，再结合断端组织术中冰冻切片是避免癌残留的可靠方法[1]。本组有1例术中误诊作了胃大部切除，3周后补行淋巴清扫，其中有2枚淋巴结阳性。应尽量避免术中误诊，因二次手术对患者生理和心理打击都是严重的，而且分两次切除也违反了肿瘤整块切除的原则。
由于急诊手术无法进行充分的术前准备及检查，因此并发症的发生增多。本组发生1例严重并发症，但都经救治后痊愈。1例术后第四天出现病态窦房结综合征，经安装临时性起搏器后纠正。1例慢性支气管炎患者术后出现胸腔积液、呼吸衰竭，经气管插管、呼吸机辅助呼吸及闭式引流，逐渐痊愈。故为了预防呼吸道疾病，术后应常规祛痰、平喘及雾化吸入。对于氧饱和度低下、反复出现发热及肺部有啰音者，应行肺部拍片，必要时行痰培养及血培养，选择具有针对性的抗生素。对于高龄或合并贫血、低蛋白血症者，除了应用合理的肠外营养，可同时行肠内营养。特别对于全胃切除的病人，应常规放置肠内营养管，于术后第一至二天即可滴注肠内营养剂。合理、完善的营养支持无疑是病人康复的基本保障。本组病人近2年来的切口感染、呼吸道感染等并发症的发生较以前明显降低，这与营养支持的重视和发展不无关系。从远期疗效看，l、3、5年的生存率与我院非急诊手术的进展期胃癌患者接近。本省胃癌根治术总体5年生存率是42．03％，进展期胃癌为37．80％，本组为18.75％，明显低于本省水平，这也许与本组多为Ⅲ、Ⅳ期患者有关，也可能由于样本量偏小所致，有待进一步研究。
参考文献：
［1］ 朱德茂，陈琨，杨利民等．胃瘤手术断端癌残留与病理生物学行为的关系［J］．现代医药卫生，2003，19(2)：147．
［2］ 郑峻，蔡清.胃癌急诊根治性手术32例分析.现代医药卫生,2005,21(1):64.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0045-02
【摘 要】目的 探讨胃癌急诊根治手术疗效。方法 通过对16例胃癌施急诊根治手术。结果 胃癌一旦诊断明确，如果局部条件及全身条件许可，则胃癌根治术是最佳手术方式。
【关键词】胃癌 根治手术 分析
Analysis about 16 Cases of Gastric
Cancer Emergent Radical Operation
WU Yan-jun
Panzhihua Central Hospital , Panzhihua 617067,Sichuan,China
【Abstract】Objective Approch the effect of gastric cancer emergent radical operation.Method Execute emergent radical operation to 16 cases of gastric cancer.Result When gastric cancer is diagnosed definitely，gastric cancer radical operation is the best operation if permission of local and systemic condition.
【Keywords】Gastric Cancer;Radical Operation;Analysis
1998年1月~2003年1月共有16例胃癌患者行急诊根治手术，现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中男12例，女4例，年龄29~78岁，其中胃穿孔2例，上消化道大出血14例。术前经胃镜确诊8例，术中经病理确诊3例。均行D2或D3根治术，其中A级手术9例，B级7例。
1.2 手术方式 11例行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术(近端胃大部切除3例，远端胃大部切除8例)，4例行全胃切除、Roux-en-y吻合术；1例出血患者误诊为胃溃疡出血，仅行胃大部切除术，术后病理诊断为胃癌，3周后补行淋巴结清扫术。
1.3 化疗 所有的病例均于术毕时用温蒸馏水浸泡腹腔10分钟，其中8例用顺铂80 nag或5-Fu l g腹腔保留30分钟。2例坚持cMF+VPl6方案2～5疗程的化疗。
2 结果
无围手术期死亡病例。术后2例肺部感染，其中1例出现胸腔积液、呼吸衰竭，经气管插管、呼吸机辅助呼吸痊愈；2例切口感染，其中1例切口崩裂，予行二次手术减张缝合；1例出现严重心律失常，予安装心脏临时起搏器等治疗后纠正，痊愈。本组病例1年生存率68．43％，3年生存率34．38％，5年生存率18.75％。
3 讨论
胃癌并发大出血或穿孔需急诊手术时，诊断往往不明确。本组16例患者7例出血病人术前经胃镜确诊，3例子术中活检而得到诊断，l例术中误诊，于术后病理确诊。急性胃穿孔一般不宜行急诊胃镜检查，严重的胃出血出现失血性休克时也无法行胃镜检查。这就要求术中探查时作出判断。对于已侵出浆膜，有淋巴结转移，或者有远隔器官转移者，诊断往往不难。但许多胃癌并发出血或穿孔时，并非处于疾病晚期，有一部分是I、Ⅱ期的胃癌。本组16例中，I期1例，Ⅱ期1例。对于I、Ⅱ期胃癌易误诊为胃溃疡，本组1例I期患者就发生误诊。如果术中扪及疤痕超过2cm，而且质地较硬，则应高度怀疑胃癌。术中应取活检行冰冻病理检查。对于并发大出血的胃癌，往往要剖开胃壁探查止血，此时术中诊断较易，取材也较准确；而对于胃癌穿孔，因癌细胞可能只浸润黏膜下层或浅肌层，则需要靠近胃黏膜取材。故要求尽量术前、术中经病理确诊，避免二次手术。
胃癌一旦诊断明确，如果局部条件及全身条件许可，则胃癌根治术是最佳手术方式。仅作穿孔修补术或缝扎止血的治疗效果很差。有报道胃癌并发大出血及穿孔时，大部分处于疾病晚期，失去根治机会。但本组所选病例各期均有，且均处于可切除范围，无一例因肿瘤不能切除而行姑息手术。如果仅有邻近器官侵犯而无广泛转移，则可行联合脏器切除。即使做肿瘤的姑息切除，也比仅作穿孔修补术或缝扎止血的治疗效果要好。总之，应采用积极的态度处理。如果胃癌穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症不很严重，并不增加手术难度。如果腹膜炎很重并出现中毒性休克，则以抢救生命为第一。对于大出血者，出血停止的失血性休克很容易纠正，常可以从容行根治手术。有报道大出血时紧急手术，手术死亡率可达33％~35％，并认为应尽量避免急诊手术。但是在现代救治条件下，急诊手术是安全的。本组病例无l例围手术期死亡，充分说明了这一点。
首次手术修补，一般认为2～3周后行胃癌根治术是安全可行的，技术上也不存在困难。如果首次是胃大部切除术，如果切缘无癌细胞浸润，(对于位于远端被误诊的胃癌，胃大部切除的胃切除范围往往已足够)，则需要补行淋巴清扫术。已经证明单纯胃大部切除治疗胃癌的效果是非常差的。对于浸润型胃癌的切断线，一般要距肿瘤边缘5 cm以上，再结合断端组织术中冰冻切片是避免癌残留的可靠方法[1]。本组有1例术中误诊作了胃大部切除，3周后补行淋巴清扫，其中有2枚淋巴结阳性。应尽量避免术中误诊，因二次手术对患者生理和心理打击都是严重的，而且分两次切除也违反了肿瘤整块切除的原则。
由于急诊手术无法进行充分的术前准备及检查，因此并发症的发生增多。本组发生1例严重并发症，但都经救治后痊愈。1例术后第四天出现病态窦房结综合征，经安装临时性起搏器后纠正。1例慢性支气管炎患者术后出现胸腔积液、呼吸衰竭，经气管插管、呼吸机辅助呼吸及闭式引流，逐渐痊愈。故为了预防呼吸道疾病，术后应常规祛痰、平喘及雾化吸入。对于氧饱和度低下、反复出现发热及肺部有啰音者，应行肺部拍片，必要时行痰培养及血培养，选择具有针对性的抗生素。对于高龄或合并贫血、低蛋白血症者，除了应用合理的肠外营养，可同时行肠内营养。特别对于全胃切除的病人，应常规放置肠内营养管，于术后第一至二天即可滴注肠内营养剂。合理、完善的营养支持无疑是病人康复的基本保障。本组病人近2年来的切口感染、呼吸道感染等并发症的发生较以前明显降低，这与营养支持的重视和发展不无关系。从远期疗效看，l、3、5年的生存率与我院非急诊手术的进展期胃癌患者接近。本省胃癌根治术总体5年生存率是42．03％，进展期胃癌为37．80％，本组为18.75％，明显低于本省水平，这也许与本组多为Ⅲ、Ⅳ期患者有关，也可能由于样本量偏小所致，有待进一步研究。
参考文献：
［1］ 朱德茂，陈琨，杨利民等．胃瘤手术断端癌残留与病理生物学行为的关系［J］．现代医药卫生，2003，19(2)：147．
［2］ 郑峻，蔡清.胃癌急诊根治性手术32例分析.现代医药卫生,2005,21(1):64.