论文部分内容阅读
摘要：胸膜结核瘤临床上较少见，起病缓慢隐匿，症状体征又缺乏特异性，易与周围型肺癌、胸膜间皮瘤等相混淆。为此，本文从临床特点、发病机制、影像学、组织学、细菌学等方面对本病的诊断以及治疗和转归作简要讨论。
关键词：胸膜结核瘤 诊断 治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.031
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0024-02
胸膜结核瘤是指局限于胸膜壁层和脏层的圆形、类圆形或肿块样结核病变，临床上缺乏特异性表现，易与与肺内结核球、胸膜间皮瘤和肺内肿瘤等相混淆。
1 概况
胸膜结核瘤是指发生在壁、脏层胸膜的包裹性结核病变，亦称胸膜结核球，临床上较少见，近10余年来，随着辅助检查手段的提高，尤其是CT引导下经皮穿刺技术的开展与推广，胸膜结核瘤的报道病例数明显增加。
胸膜结核瘤患者多见于青、壮年；大多数有结核性胸膜炎病史，部分伴发肺结核，少部分病人无明确结核病史；胸膜结核瘤大多在患结核性胸膜炎半年内发生；发热、咳嗽、胸痛、胸闷为常见症状，但临床症状并不典型，且无明显特异性；体征以触觉语颤异常、叩诊浊音、局部呼吸音减低为主，若结核瘤较小则无明显体征；大多数患者的免疫功能较好 [1-6]。
2 发病机制
胸膜结核瘤的形成机制尚不完全明确，结合文献报道可认为有以下几种机制：①结核性胸膜炎在吸收过程中，过敏性渗出性病变在治疗或在机体免疫防御机制作用下逐渐吸收，而含有结核分枝杆菌增殖或干酪性病变逐渐增大，形成纤维包裹的干酪样坏死团块。唐神结等 [1]利用动态X线胸片和（或）胸部CT观察结果表明，有明确结核性胸膜炎病史者，在胸腔积液完全或大部分吸收后1个月至5年内出现胸膜结节影，且逐渐增大，结核性胸膜炎至发现胸膜结节影平均为10.8个月，提示这可能是胸膜结核瘤发生的主要机制。②抗结核药物的早期、足量、联合应用降低了人体对病原菌的炎性反应及纤维蛋白溶解酶的作用，导致结核性胸膜炎在吸收过程局部结核病变组织浓缩，形成被纤维组织包裹的干酪样团块 [7]。③结核菌经血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层 [8]，形成结核性肉芽组织，进而发生干酪样坏死，被纤维组织包绕成结核瘤。④肺浅表部分结核病灶外侵至胸膜而形成结核瘤 [9]。⑤胸膜下淋巴结结核穿入胸腔形成胸膜炎，胸膜炎吸收后遗留广泛胸膜粘连，原发于胸膜下的结核灶由纤维结缔组织包绕，形成胸膜结核瘤 [7]。⑥类赫氏反应可能也参与胸膜结核球的形成 [2，10]。文献报道，结核性胸膜炎发病后短期内抽出胸腔积液，治愈率可达100%，而超过2个月再抽出胸腔积液，发生胸膜增厚粘连则高达97% [11]。⑦结核性胸膜炎治疗不及时和治疗不规范以及糖皮质激素应用不合理是形成胸膜结核瘤的重要原因。
3 辅助检查
胸膜结核瘤临床症状体征无特异性，诊断需要借助影像学、细菌学、组织病理学等辅助检查。
3.1 影像学特点胸膜结核瘤的胸部X线片和CT影像表现具有一定的特征性，结合临床病史，有助于诊断。X线表现 [12]：多发生于右侧胸膜腔内，并与胸壁关系密切；多为单发性的椭圆形或圆形致密性或有部分斑点状钙化的球形病灶；病灶周围有明显的局限性胸膜肥厚。按病变发生的部位不同可分为胸壁型、肋膈窦型、膈上型、叶间型。各型有不同的特点，胸璧型多在中下侧后胸壁处呈一竖立位的椭圆形致密影，肋隔窦型则在肋隔角区显示一回形致密影，膈上型在膈顶处则为横行的椭圆形致密影，叶间型则于相当叶间胸膜处呈一蛾蚌状致密影。CT影像可以更加清晰地显示病变的位置、数量、边缘和内部结构、与肺组织和胸壁的关系等，弥补了X线片的不足。胸膜结核瘤在CT扫描 [13-15]上可表现为单发或多发的乳头状、“D”字形、圆形、椭圆形、不规则形凸向肺野的肿块，基底与胸膜相连，与胸壁多呈钝角相交，病灶边缘多光整，可有轻度分叶。肿块多数为软组织密度，均匀或不均匀，或可见钙化，少数可见小空洞，多伴有局部胸膜肥厚或少量胸水。病灶强化特点，病灶中央较低，边缘强化是胸膜结核瘤最具特征的影像表现，脏层胸膜侧强化明显，可能与脏层胸膜血供较为丰富相关，小病灶（小于2cm）也可出现均匀强化，病灶周围增厚的胸膜也发生明显的强化，呈“胸膜尾”状。
3.2 细菌学检查。CT引导下经皮病灶穿刺物抗酸杆菌染色和结核分枝杆菌培养，是诊断胸膜结核瘤的重要方法之一。
3.3 组织学检查。胸膜结核瘤的病理改变是肉芽肿炎性反应和凝固性坏死或干酪样坏死，伴淋巴细胞、类上皮细胞、朗格罕巨细胞以及纤维组织增生，病理学检查阳性率高。因此，经皮病灶穿刺活检被认为是简单、有效的最佳诊断方法，在经皮穿刺活检不能获得确诊时建议行胸腔镜手术切除 [1]。
3.4 诊断要点和鉴别诊断。患者出现以下临床表现 [1-6]时需考虑胸膜结核瘤的可能：①多见于青壮年。②有结核性胸膜炎或肺结核病史。③出现咳嗽、胸痛、胸闷、发热、乏力、盗汗等症状。④影像学提示单发或多发的、由胸壁向肺野突出的圆形或类圆形肿块影，内部可有钙化。胸膜结核瘤的确诊需要组织病理学检查，并作抗酸染色。
由于周围型肺癌、胸膜间皮瘤等常有胸膜改变，且与胸膜结核瘤的治疗转归迥然不同，因此需仔细鉴别。周围型肺癌多见于40岁以上中老年患者，有长期吸烟史或长期接触某些致癌物质，影像学显示其部位不定，肿块边缘清楚且有毛刺状阴影，密度均匀，一般无钙化，轮廓可呈凹入或分叶状，可有胸膜牵拉征和局部胸膜增厚 [2]。胸膜间皮瘤患者常有石棉粉尘接触史，胸痛剧烈，影像学显示胸部大小不等的球形或椭圆形阴影，密度深而均匀，边缘光滑或轻度分叶，内无空洞或钙化，外无毛刺或脐凹，临近肺野清晰，有胸腔积液或不规则胸膜增厚。若不能排除肿瘤，可行经皮肺穿刺或胸腔镜检查明确诊断。 4 治疗和转归
及时正规抗结核治疗以及及时抽出胸水可减少胸膜结核瘤的形成 [1，2]。
4.1 全身抗结核治疗。唐神结等 [1]的研究发现大多数胸膜结核瘤患者可维持原有抗结核治疗方案进行治疗，少部分患者需更改治疗方案，经治疗后大多数患者的病灶吸收，少部分患者因病灶进一步增大而需要胸腔镜手术治疗。因此，他们建议在治疗结核性胸膜炎的过程中，如出现结核瘤一般不需更改抗结核治疗方案，但疗程可适当延长；若治疗半年后胸膜结核瘤继续增大可考虑更改抗结核治疗方案；对于病灶继续增大、迁延不愈或诊断不明确者，建议及时行胸腔镜手术治疗，术后继续抗结核治疗6-9个月。
4.2 经皮穿刺结核瘤内灌注给药CT或B超引导下经皮穿刺结核瘤内灌注给药 [16，17]能使化疗药物直接到达结核瘤的内部，可引起结核瘤组织坏死、液化，瘤体缩小甚至消失。该方法操作简单、创伤小，经济，不失为全身抗结核治疗较好的补充治疗手段，但该治疗方法的远期疗效仍需进一步观察。
4.3 手术治疗。少部分患者因病灶进一步增大仍需外科手术治疗，疗效确切。手术方法包括常规开胸手术、局部小切口手术，电视胸腔镜手术行病变切除术或病灶清除术 [3，5，18]。手术适应征：①正规抗结核治疗半年，病灶无缩小或增大。②病灶直径>3.0cm，治疗后无缩小者。③病灶直径<3.0cm，治疗后增大或为工作、升学需要者。④与周围型肺癌侵犯胸壁难以鉴别时。术后继续抗结核治疗6-9个月，以免复发。
参考文献
[1] 唐神结，肖和平，陈刚，等.胸膜结核瘤83例临床和病理及影像学对照研究[J].中华结核和呼吸杂志.2009，32（4）：262-265
[2] 李有才，沈明艳，陈希深，等.胸膜结核球68例临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（12）：2209-2210
[3] 黄喜峰，许建荣，韦鸣，等.35例胸膜结核瘤的诊断与手术治疗[J].广西医学，2008，30（2）：243-244
[4] 毛碧容，唐神结，曾义岚，等.胸膜结核瘤21例临床分析[J].临床荟萃.2011，26（4）：327-328
[5] 李伟，周凤，高志刚，等.21例胸膜结核瘤的外科治疗[J].临床肺科杂志.2002，7（2）：21-22
[6] 赵志胜.胸膜结核球诊治分析（附20例报道）[J].哈尔滨医药.2009，29（6）：49
[7] 陈艺坛，陈月华，等.胸膜结核球10例临床分析[J]临床肺科杂志，2007，12（07）：746
[8] 肖彪，柳和武，袁普贵.23例胸膜结核瘤的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1992，15：299
[9] 郝天然，贾社星，王广才，等.胸膜结核瘤的CT诊断（附18例分析）[J].临床肺科杂志.2011，16（5）：726-727
[10] 吕岩，周新华，谢汝明，等.肺结核初治中的类赫反应CT影像分析[J].中华放射学杂志.2009，43（6）：612-615
[11] 张敦熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：270-271
[12] 姜照帆，雷汇海.胸膜结核球X线分析[J].临床放射学杂志.1988，7（3）：121-123
[13] 王汉杰，夏淦林，施冬辉.胸膜结核瘤的CT诊断[J].医学影像学杂志.2012，22（11）：1866-1868
[14] 黎昌华，赵国宏，危丽萍，等.胸膜结核瘤11例影像学分析.人民军医.2005，48（2）：107-108
[15] 罗小琴，寸学，王辉，等.胸膜结核瘤10例临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（8）：1524
[16] 张丽，黄汉平，邹鹏，等.CT引导下经皮穿刺结核瘤内灌注给药治疗胸膜结核瘤[J].医学新知杂志.2008，18（4）：206-207，210
[17] 张琳琳，于双全等.B超引导下胸膜结核瘤内灌注药治疗临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（7）：1293-1294
[18] 唐际富，许建荣，韦鸣，等.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺结核球及胸膜结核球24例[J].中国防痨杂志.2009，31（4）：237-238
关键词：胸膜结核瘤 诊断 治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.031
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0024-02
胸膜结核瘤是指局限于胸膜壁层和脏层的圆形、类圆形或肿块样结核病变，临床上缺乏特异性表现，易与与肺内结核球、胸膜间皮瘤和肺内肿瘤等相混淆。
1 概况
胸膜结核瘤是指发生在壁、脏层胸膜的包裹性结核病变，亦称胸膜结核球，临床上较少见，近10余年来，随着辅助检查手段的提高，尤其是CT引导下经皮穿刺技术的开展与推广，胸膜结核瘤的报道病例数明显增加。
胸膜结核瘤患者多见于青、壮年；大多数有结核性胸膜炎病史，部分伴发肺结核，少部分病人无明确结核病史；胸膜结核瘤大多在患结核性胸膜炎半年内发生；发热、咳嗽、胸痛、胸闷为常见症状，但临床症状并不典型，且无明显特异性；体征以触觉语颤异常、叩诊浊音、局部呼吸音减低为主，若结核瘤较小则无明显体征；大多数患者的免疫功能较好 [1-6]。
2 发病机制
胸膜结核瘤的形成机制尚不完全明确，结合文献报道可认为有以下几种机制：①结核性胸膜炎在吸收过程中，过敏性渗出性病变在治疗或在机体免疫防御机制作用下逐渐吸收，而含有结核分枝杆菌增殖或干酪性病变逐渐增大，形成纤维包裹的干酪样坏死团块。唐神结等 [1]利用动态X线胸片和（或）胸部CT观察结果表明，有明确结核性胸膜炎病史者，在胸腔积液完全或大部分吸收后1个月至5年内出现胸膜结节影，且逐渐增大，结核性胸膜炎至发现胸膜结节影平均为10.8个月，提示这可能是胸膜结核瘤发生的主要机制。②抗结核药物的早期、足量、联合应用降低了人体对病原菌的炎性反应及纤维蛋白溶解酶的作用，导致结核性胸膜炎在吸收过程局部结核病变组织浓缩，形成被纤维组织包裹的干酪样团块 [7]。③结核菌经血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层 [8]，形成结核性肉芽组织，进而发生干酪样坏死，被纤维组织包绕成结核瘤。④肺浅表部分结核病灶外侵至胸膜而形成结核瘤 [9]。⑤胸膜下淋巴结结核穿入胸腔形成胸膜炎，胸膜炎吸收后遗留广泛胸膜粘连，原发于胸膜下的结核灶由纤维结缔组织包绕，形成胸膜结核瘤 [7]。⑥类赫氏反应可能也参与胸膜结核球的形成 [2，10]。文献报道，结核性胸膜炎发病后短期内抽出胸腔积液，治愈率可达100%，而超过2个月再抽出胸腔积液，发生胸膜增厚粘连则高达97% [11]。⑦结核性胸膜炎治疗不及时和治疗不规范以及糖皮质激素应用不合理是形成胸膜结核瘤的重要原因。
3 辅助检查
胸膜结核瘤临床症状体征无特异性，诊断需要借助影像学、细菌学、组织病理学等辅助检查。
3.1 影像学特点胸膜结核瘤的胸部X线片和CT影像表现具有一定的特征性，结合临床病史，有助于诊断。X线表现 [12]：多发生于右侧胸膜腔内，并与胸壁关系密切；多为单发性的椭圆形或圆形致密性或有部分斑点状钙化的球形病灶；病灶周围有明显的局限性胸膜肥厚。按病变发生的部位不同可分为胸壁型、肋膈窦型、膈上型、叶间型。各型有不同的特点，胸璧型多在中下侧后胸壁处呈一竖立位的椭圆形致密影，肋隔窦型则在肋隔角区显示一回形致密影，膈上型在膈顶处则为横行的椭圆形致密影，叶间型则于相当叶间胸膜处呈一蛾蚌状致密影。CT影像可以更加清晰地显示病变的位置、数量、边缘和内部结构、与肺组织和胸壁的关系等，弥补了X线片的不足。胸膜结核瘤在CT扫描 [13-15]上可表现为单发或多发的乳头状、“D”字形、圆形、椭圆形、不规则形凸向肺野的肿块，基底与胸膜相连，与胸壁多呈钝角相交，病灶边缘多光整，可有轻度分叶。肿块多数为软组织密度，均匀或不均匀，或可见钙化，少数可见小空洞，多伴有局部胸膜肥厚或少量胸水。病灶强化特点，病灶中央较低，边缘强化是胸膜结核瘤最具特征的影像表现，脏层胸膜侧强化明显，可能与脏层胸膜血供较为丰富相关，小病灶（小于2cm）也可出现均匀强化，病灶周围增厚的胸膜也发生明显的强化，呈“胸膜尾”状。
3.2 细菌学检查。CT引导下经皮病灶穿刺物抗酸杆菌染色和结核分枝杆菌培养，是诊断胸膜结核瘤的重要方法之一。
3.3 组织学检查。胸膜结核瘤的病理改变是肉芽肿炎性反应和凝固性坏死或干酪样坏死，伴淋巴细胞、类上皮细胞、朗格罕巨细胞以及纤维组织增生，病理学检查阳性率高。因此，经皮病灶穿刺活检被认为是简单、有效的最佳诊断方法，在经皮穿刺活检不能获得确诊时建议行胸腔镜手术切除 [1]。
3.4 诊断要点和鉴别诊断。患者出现以下临床表现 [1-6]时需考虑胸膜结核瘤的可能：①多见于青壮年。②有结核性胸膜炎或肺结核病史。③出现咳嗽、胸痛、胸闷、发热、乏力、盗汗等症状。④影像学提示单发或多发的、由胸壁向肺野突出的圆形或类圆形肿块影，内部可有钙化。胸膜结核瘤的确诊需要组织病理学检查，并作抗酸染色。
由于周围型肺癌、胸膜间皮瘤等常有胸膜改变，且与胸膜结核瘤的治疗转归迥然不同，因此需仔细鉴别。周围型肺癌多见于40岁以上中老年患者，有长期吸烟史或长期接触某些致癌物质，影像学显示其部位不定，肿块边缘清楚且有毛刺状阴影，密度均匀，一般无钙化，轮廓可呈凹入或分叶状，可有胸膜牵拉征和局部胸膜增厚 [2]。胸膜间皮瘤患者常有石棉粉尘接触史，胸痛剧烈，影像学显示胸部大小不等的球形或椭圆形阴影，密度深而均匀，边缘光滑或轻度分叶，内无空洞或钙化，外无毛刺或脐凹，临近肺野清晰，有胸腔积液或不规则胸膜增厚。若不能排除肿瘤，可行经皮肺穿刺或胸腔镜检查明确诊断。 4 治疗和转归
及时正规抗结核治疗以及及时抽出胸水可减少胸膜结核瘤的形成 [1，2]。
4.1 全身抗结核治疗。唐神结等 [1]的研究发现大多数胸膜结核瘤患者可维持原有抗结核治疗方案进行治疗，少部分患者需更改治疗方案，经治疗后大多数患者的病灶吸收，少部分患者因病灶进一步增大而需要胸腔镜手术治疗。因此，他们建议在治疗结核性胸膜炎的过程中，如出现结核瘤一般不需更改抗结核治疗方案，但疗程可适当延长；若治疗半年后胸膜结核瘤继续增大可考虑更改抗结核治疗方案；对于病灶继续增大、迁延不愈或诊断不明确者，建议及时行胸腔镜手术治疗，术后继续抗结核治疗6-9个月。
4.2 经皮穿刺结核瘤内灌注给药CT或B超引导下经皮穿刺结核瘤内灌注给药 [16，17]能使化疗药物直接到达结核瘤的内部，可引起结核瘤组织坏死、液化，瘤体缩小甚至消失。该方法操作简单、创伤小，经济，不失为全身抗结核治疗较好的补充治疗手段，但该治疗方法的远期疗效仍需进一步观察。
4.3 手术治疗。少部分患者因病灶进一步增大仍需外科手术治疗，疗效确切。手术方法包括常规开胸手术、局部小切口手术，电视胸腔镜手术行病变切除术或病灶清除术 [3，5，18]。手术适应征：①正规抗结核治疗半年，病灶无缩小或增大。②病灶直径>3.0cm，治疗后无缩小者。③病灶直径<3.0cm，治疗后增大或为工作、升学需要者。④与周围型肺癌侵犯胸壁难以鉴别时。术后继续抗结核治疗6-9个月，以免复发。
参考文献
[1] 唐神结，肖和平，陈刚，等.胸膜结核瘤83例临床和病理及影像学对照研究[J].中华结核和呼吸杂志.2009，32（4）：262-265
[2] 李有才，沈明艳，陈希深，等.胸膜结核球68例临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（12）：2209-2210
[3] 黄喜峰，许建荣，韦鸣，等.35例胸膜结核瘤的诊断与手术治疗[J].广西医学，2008，30（2）：243-244
[4] 毛碧容，唐神结，曾义岚，等.胸膜结核瘤21例临床分析[J].临床荟萃.2011，26（4）：327-328
[5] 李伟，周凤，高志刚，等.21例胸膜结核瘤的外科治疗[J].临床肺科杂志.2002，7（2）：21-22
[6] 赵志胜.胸膜结核球诊治分析（附20例报道）[J].哈尔滨医药.2009，29（6）：49
[7] 陈艺坛，陈月华，等.胸膜结核球10例临床分析[J]临床肺科杂志，2007，12（07）：746
[8] 肖彪，柳和武，袁普贵.23例胸膜结核瘤的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1992，15：299
[9] 郝天然，贾社星，王广才，等.胸膜结核瘤的CT诊断（附18例分析）[J].临床肺科杂志.2011，16（5）：726-727
[10] 吕岩，周新华，谢汝明，等.肺结核初治中的类赫反应CT影像分析[J].中华放射学杂志.2009，43（6）：612-615
[11] 张敦熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：270-271
[12] 姜照帆，雷汇海.胸膜结核球X线分析[J].临床放射学杂志.1988，7（3）：121-123
[13] 王汉杰，夏淦林，施冬辉.胸膜结核瘤的CT诊断[J].医学影像学杂志.2012，22（11）：1866-1868
[14] 黎昌华，赵国宏，危丽萍，等.胸膜结核瘤11例影像学分析.人民军医.2005，48（2）：107-108
[15] 罗小琴，寸学，王辉，等.胸膜结核瘤10例临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（8）：1524
[16] 张丽，黄汉平，邹鹏，等.CT引导下经皮穿刺结核瘤内灌注给药治疗胸膜结核瘤[J].医学新知杂志.2008，18（4）：206-207，210
[17] 张琳琳，于双全等.B超引导下胸膜结核瘤内灌注药治疗临床分析[J].临床肺科杂志.2012，17（7）：1293-1294
[18] 唐际富，许建荣，韦鸣，等.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺结核球及胸膜结核球24例[J].中国防痨杂志.2009，31（4）：237-238