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为了解我区市县两级医疗保险经办机构经办管理与服务能力建设情况,做到“心中有数”,近期我们以填报调查表的形式对全区市县两级统筹地区医疗保险经办机构进行了调查和相关分析,现将情况介绍如下:
一、基本情况
(一)机构级别。我区目前共有市县级医疗保险统筹地区103个,其中地市级的14个,县级的89个。除北海市本级和鹿寨县为五险合一经办的机构外,其余的统筹地区均分设医疗保险经办机构。地市级医保经办机构级别为副处级的有5个,占35.71%,正科级的7个,占50%,未定级的2个,占14.29%;县级医保经办机构级别为副科级的有11个,占12.22%,股级的10个,占11.11%,未定级的68个,占76.67%。
(二)人员数量。全区市县两级医疗保险经办机构共有工作人员1678人,承担着城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险等险种的经办管理服务工作,据统计,截至2010年3月,我区各市参保人数合计为:城镇职工基本医疗保险353.90万人,工伤保险181.32万人、生育保险170.80万人、城镇居民基本医疗保险458.95万人。据此计算,我区市县级医保经办机构平均每个工作人员对应的参保人员数为6943人。
市级经办机构人员有550人,占32.78%,县级经办机构人员1128人,占67.22%;编制内的1202人,占71.63%,编制外聘用人员476人,占28.37%;市级经办机构中编制内人员为338人,占61.45%,聘用人员为212人,占38.55%,编制内人员所占比例最高的是贵港市,达92%,最低的是河池市,达38.46%;县级经办机构中编制内人员为864人,占76.60%,聘用人员为264人,占23.40%。
市级经办机构人员平均为39.29人,最多的为柳州市,有111人,最少的为来宾市,有14人,人数在100人以上的还有南宁市,20人以下的有贺州市、钦州市、防城港市。县级经办机构中人数平均为12.67人,最多的是鹿寨县,有32人,最少的是5人,为隆安县、贵港市港南区和河池市东兰县,占所有统筹地区数的3.37%;在6-10人的有39个,占43.89%;在11-20人的有39个,占43.82%;在20人以上的有8个,占8.99%。
从地区分布看,各市所辖县级经办机构的人员均数对比,高于全区县级经办机构人员均数12.67人的地区有北海、玉林、柳州、贵港、钦州、贺州等市,少于全区平均数的有梧州、来宾、南宁、百色、防城港、桂林、河池、崇左等市。
二、构成分析
(一)从表1可以看出,在人员构成中,行政人员占11.87%,每个经办机构平均1.9人,其中市级机构中行政人员平均为5.21人,构成比为13.27%,县级平均为1.40人,构成比为11.08%;医学、计算机、财会等专业技术人员有1055人,占62.05%,其中占比例最大的是医学与财会人员,分别有20.74%和20.14%;其他的有633人,占37.95%。在县级经办机构中,没有1名医学人员的统筹地区有2个,只有1名的15个;没有1名计算机人员的有24个,只有1名的有43个;没有1名财会人员的有2个,只有1名的有7个。市级经办机构中,没有出现专业技术人员缺失的情况,只有1名医学人员的地区有1个,只有1名计算机人员的地区有4个,财会人员则均在2个以上。
(二)医学人员数量及构成比分析:医务人员共346人,占总数的20.74%;其中市级有103人,平均7.36人,人员构成比为18.73%,医务人员人数最多的是南宁市,有21人,最少的是钦州市,只有1人;医务人员占比例最大的是崇左市本级,为34.21%,最小的是钦州市本级,为5.56%。县级有243人,平均2.73人,构成比为21.54%,最多的是桂平市,有8人;医务人员比例最大的是崇左市宁明县,为71.43%,最小的是桂林市平乐县和防城港市东兴市,没有1名医务人员。
(三)医学人员构成分析:在医学人员中,高级职称(副主任医师以上)的共有7人,占2.02%,其中市级经办机构5人,分布在2个经办机构,县级经办机构2人,分布在2个经办机构;中级职称(主治医师)有82人,占23.92%,其中市级经办机构28人,分布在12个经办机构,县级经办机构54人,分布在37个经办机构,没有1名中级职称以上医务人员的县级经办机构有50个。
(四)财务人员分析。财务人员共336人,其中市级经办机构有89人,平均6.36人,最多的是柳州市,有19人,最少的有1人,为崇左市。县级经办机构共有财务人员247人,平均2.78人,最多的是柳州市柳江县有8人,最少是桂林市永福县和阳朔县,没有1名财务人员;少于两人的经办机构有9个。
(五)计算机信息人员分析。计算机人员共155人,其中市级经办机构有55人,平均3.93人,最多的是崇左市,有10人,最少的有1人,为钦州市、防城港市、百色市、来宾市。县级经办机构共有信息技术人员100人,平均1.12人,最多的有7人,是玉林市陆川县,最少是来宾市合山市、梧州市苍梧县等24个县级经办机构,没有1名计算机专业人员。
三、存在问题
(一)机构性质级别不明。从上述分析中可以看出,我区医疗保险机构建设工作严重滞后。医保制度启动已将近10年,但是仍有三分之一左右的医疗保险经办机构未明确机构性质和行政级别,已经定了级的层次也偏低。这导致医保经办机构进行医疗管理,面对行政级别远高于自身的医疗机构或参保单位时,管理效果不佳。尤其是新医改方案提出医保经办机构与定点医院要建立起谈判机制,目前我区医保经办机构与定点医疗机构的行政能级相差如此之大,根本不能与定点医疗机构对等谈判。再有在参保人员中也缺乏权威,直接影响到管理与经办服务工作。
(二)人员紧缺,不能满足日益发展的医疗保险事业需要。从分析中看到,各统筹地区经办机构人员紧缺、配置不均成为医疗保险事业发展的瓶颈。医疗保险经办机构承担着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医疗保障等多个险种的业务经办管理工作,与医保启动初期相比,参保人员数量和业务量已有了数倍甚至十倍以上的增长,但很多机构的人员数量并未随之相应增加,1人兼职几个岗位的现象在县级经办机构中非常普遍。根据国家人社部社保中心组织有关专家进行的研究显示,社会保险经办机构工作人员与参保人员的合理比例:市一级应为1 ∶ 5000,县一级为1 ∶ 3700。而我区市县两级经办机构目前的比例达到了1 ∶ 6943,与之相距甚远,人员缺口很大。这造成了医疗保险经办机构工作人员长期超负荷工作,疲于应付繁杂的日常事务,无从考虑提高管理水平和服务质量。
(三)专业技术人员配置不足成基金安全隐患。专业技术人员比例不高是我区各经办机构普遍存在的问题,在县级医疗保险经办机构中情况更为突出。根据内控制度、业务规范流程的要求,每个县级医疗保险经办机构至少要配置医务人员3名,财务人员2名,统计人员1名,信息技术人员1名,才能满足基本的需要。但从调查情况看,许多县级医疗保险经办机构的专业技术人员严重缺乏,能达到这一要求的机构不足三分之一。相当多的经办机构甚至没有1名医务人员、信息技术人员或财务人员。在业务经办和待遇支付时缺少必要的制约和监督,基金安全存在很大的隐患。
(四)医疗专业技术人员缺乏且不稳定严重影响业务开展。众所周知,医改是世界性难题,而医疗管理更是难上加难,医保审核人员不具备一定的医疗专业知识和临床经验,就不能对复杂的医疗过程进行有效的监督,就不能保证参保人员的合理待遇和基金的合理应用。从调查情况看,我区各医保经办机构存在的医务人员配置不足、医务人员层次不高等问题相当严重,县级经办机构的医务人员平均数不足3人,而具备中级以上职称的仅占四分之一,具备高级职称的更是凤毛麟角。待遇远不如医院,职称问题不能解决,“参公”后行政职别低,原有职称得不到相应待遇,这些都导致现有的医疗专业技术队伍思想不够稳定,部分人员已回流到卫生部门或新农合办公室。
四、工作建议
(一)加快我区医疗保险经办机构能力建设。经办机构能力的提高是保证医疗保险事业可持续发展的基础,随着医疗保险政策覆盖面的扩大,全民医保很快就要实现,医疗保险经办机构承担的责任与压力越来越大。因此应加快提高医疗保险经办机构能力的步伐,从机构级别、人员编制、经费、待遇等各方面予以基本保障,发挥经办机构的积极性,确保医疗保险事业健康持续发展。
(二)合理确定医疗保险经办机构人员编制与行政级别。由于地区情况差异,各统筹地区独自去争取人员编制非常困难,建议在自治区这一层面与编办协调,按照各险种最低人员配置基础上,根据承担的业务量配置人员编制。特别是要重视专业技术人员的配置,要为医务人员、财务人员、信息技术人员的配置创造条件。这也是历次调研中,基层医疗保险经办机构反应较强烈的意见。另外,建议尽快明确各经办机构级别,建议市级经办机构原则上定为副处级,县级经办机构定为副科级。
(三)多种形式培养培训人才。针对基层医疗保险经办机构专业技术人员缺乏,专业水平不高的现象,应加快培养医务、财务、信息技术人员的步伐。一是通过与区内外大学联合办学,为我区社会保障系统工作人员提供在职继续学历教育的机会,利用各高校的师资、教学力量培养人才。二是定期开设业务技能短训班,组织各基层经办机构专业技术人员进行培训,提高业务水平和专业技能。
(四)提高专业技术人员待遇,稳定专业技术人员队伍。医保经办机构“参公”管理后,由于只能按行政级别享受相应的待遇,目前县级医疗保险经办机构中许多享有中高级职称的专业技术人员仍然只能享受科员待遇,与医疗机构的同资历人员相比有不小的差距。建议适当提高专业技术人员待遇,稳定目前的专业技术人员队伍。一是协调相关部门,解决医保经办机构专业技术人员职称晋升渠道;二是适当放宽条件,引进符合医保经办管理服务工作需要的人才;三是适当增加医保经办机构的非领导职务职数,解决部分中高级职称技术人员的职级问题。
(五)加快市级统筹、“金保”工程进程。医疗保险统筹层次的提高将实现管理、业务流程的统一和规范,在一定程度上减轻基层医疗保险经办机构的管理压力。信息管理系统是提高工作效率,保证业务经办准确,保证数据质量的重要工具和手段。在我区的医疗保险经办机构中,仍有相当大一部分没有使用信息管理系统,采用手工办理业务的方式,特别是城镇居民医疗保险,除个别地区外,绝大多数仍没有信息管理系统。导致的后果一是存在很大的基金管理安全隐患,二是工作效率低下,参保群众怨言很大,三是经办机构工作人员承担着很大的工作负担和压力。因此,提高信息化管理水平将是解决目前人员紧缺的另外一个捷径。
(作者简介:吴华章,广西壮族自治区社会保险事业局副调研员;罗保林,广西壮族自治区社会保险事业局副局长。 )
一、基本情况
(一)机构级别。我区目前共有市县级医疗保险统筹地区103个,其中地市级的14个,县级的89个。除北海市本级和鹿寨县为五险合一经办的机构外,其余的统筹地区均分设医疗保险经办机构。地市级医保经办机构级别为副处级的有5个,占35.71%,正科级的7个,占50%,未定级的2个,占14.29%;县级医保经办机构级别为副科级的有11个,占12.22%,股级的10个,占11.11%,未定级的68个,占76.67%。
(二)人员数量。全区市县两级医疗保险经办机构共有工作人员1678人,承担着城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险等险种的经办管理服务工作,据统计,截至2010年3月,我区各市参保人数合计为:城镇职工基本医疗保险353.90万人,工伤保险181.32万人、生育保险170.80万人、城镇居民基本医疗保险458.95万人。据此计算,我区市县级医保经办机构平均每个工作人员对应的参保人员数为6943人。
市级经办机构人员有550人,占32.78%,县级经办机构人员1128人,占67.22%;编制内的1202人,占71.63%,编制外聘用人员476人,占28.37%;市级经办机构中编制内人员为338人,占61.45%,聘用人员为212人,占38.55%,编制内人员所占比例最高的是贵港市,达92%,最低的是河池市,达38.46%;县级经办机构中编制内人员为864人,占76.60%,聘用人员为264人,占23.40%。
市级经办机构人员平均为39.29人,最多的为柳州市,有111人,最少的为来宾市,有14人,人数在100人以上的还有南宁市,20人以下的有贺州市、钦州市、防城港市。县级经办机构中人数平均为12.67人,最多的是鹿寨县,有32人,最少的是5人,为隆安县、贵港市港南区和河池市东兰县,占所有统筹地区数的3.37%;在6-10人的有39个,占43.89%;在11-20人的有39个,占43.82%;在20人以上的有8个,占8.99%。
从地区分布看,各市所辖县级经办机构的人员均数对比,高于全区县级经办机构人员均数12.67人的地区有北海、玉林、柳州、贵港、钦州、贺州等市,少于全区平均数的有梧州、来宾、南宁、百色、防城港、桂林、河池、崇左等市。
二、构成分析
(一)从表1可以看出,在人员构成中,行政人员占11.87%,每个经办机构平均1.9人,其中市级机构中行政人员平均为5.21人,构成比为13.27%,县级平均为1.40人,构成比为11.08%;医学、计算机、财会等专业技术人员有1055人,占62.05%,其中占比例最大的是医学与财会人员,分别有20.74%和20.14%;其他的有633人,占37.95%。在县级经办机构中,没有1名医学人员的统筹地区有2个,只有1名的15个;没有1名计算机人员的有24个,只有1名的有43个;没有1名财会人员的有2个,只有1名的有7个。市级经办机构中,没有出现专业技术人员缺失的情况,只有1名医学人员的地区有1个,只有1名计算机人员的地区有4个,财会人员则均在2个以上。
(二)医学人员数量及构成比分析:医务人员共346人,占总数的20.74%;其中市级有103人,平均7.36人,人员构成比为18.73%,医务人员人数最多的是南宁市,有21人,最少的是钦州市,只有1人;医务人员占比例最大的是崇左市本级,为34.21%,最小的是钦州市本级,为5.56%。县级有243人,平均2.73人,构成比为21.54%,最多的是桂平市,有8人;医务人员比例最大的是崇左市宁明县,为71.43%,最小的是桂林市平乐县和防城港市东兴市,没有1名医务人员。
(三)医学人员构成分析:在医学人员中,高级职称(副主任医师以上)的共有7人,占2.02%,其中市级经办机构5人,分布在2个经办机构,县级经办机构2人,分布在2个经办机构;中级职称(主治医师)有82人,占23.92%,其中市级经办机构28人,分布在12个经办机构,县级经办机构54人,分布在37个经办机构,没有1名中级职称以上医务人员的县级经办机构有50个。
(四)财务人员分析。财务人员共336人,其中市级经办机构有89人,平均6.36人,最多的是柳州市,有19人,最少的有1人,为崇左市。县级经办机构共有财务人员247人,平均2.78人,最多的是柳州市柳江县有8人,最少是桂林市永福县和阳朔县,没有1名财务人员;少于两人的经办机构有9个。
(五)计算机信息人员分析。计算机人员共155人,其中市级经办机构有55人,平均3.93人,最多的是崇左市,有10人,最少的有1人,为钦州市、防城港市、百色市、来宾市。县级经办机构共有信息技术人员100人,平均1.12人,最多的有7人,是玉林市陆川县,最少是来宾市合山市、梧州市苍梧县等24个县级经办机构,没有1名计算机专业人员。
三、存在问题
(一)机构性质级别不明。从上述分析中可以看出,我区医疗保险机构建设工作严重滞后。医保制度启动已将近10年,但是仍有三分之一左右的医疗保险经办机构未明确机构性质和行政级别,已经定了级的层次也偏低。这导致医保经办机构进行医疗管理,面对行政级别远高于自身的医疗机构或参保单位时,管理效果不佳。尤其是新医改方案提出医保经办机构与定点医院要建立起谈判机制,目前我区医保经办机构与定点医疗机构的行政能级相差如此之大,根本不能与定点医疗机构对等谈判。再有在参保人员中也缺乏权威,直接影响到管理与经办服务工作。
(二)人员紧缺,不能满足日益发展的医疗保险事业需要。从分析中看到,各统筹地区经办机构人员紧缺、配置不均成为医疗保险事业发展的瓶颈。医疗保险经办机构承担着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医疗保障等多个险种的业务经办管理工作,与医保启动初期相比,参保人员数量和业务量已有了数倍甚至十倍以上的增长,但很多机构的人员数量并未随之相应增加,1人兼职几个岗位的现象在县级经办机构中非常普遍。根据国家人社部社保中心组织有关专家进行的研究显示,社会保险经办机构工作人员与参保人员的合理比例:市一级应为1 ∶ 5000,县一级为1 ∶ 3700。而我区市县两级经办机构目前的比例达到了1 ∶ 6943,与之相距甚远,人员缺口很大。这造成了医疗保险经办机构工作人员长期超负荷工作,疲于应付繁杂的日常事务,无从考虑提高管理水平和服务质量。
(三)专业技术人员配置不足成基金安全隐患。专业技术人员比例不高是我区各经办机构普遍存在的问题,在县级医疗保险经办机构中情况更为突出。根据内控制度、业务规范流程的要求,每个县级医疗保险经办机构至少要配置医务人员3名,财务人员2名,统计人员1名,信息技术人员1名,才能满足基本的需要。但从调查情况看,许多县级医疗保险经办机构的专业技术人员严重缺乏,能达到这一要求的机构不足三分之一。相当多的经办机构甚至没有1名医务人员、信息技术人员或财务人员。在业务经办和待遇支付时缺少必要的制约和监督,基金安全存在很大的隐患。
(四)医疗专业技术人员缺乏且不稳定严重影响业务开展。众所周知,医改是世界性难题,而医疗管理更是难上加难,医保审核人员不具备一定的医疗专业知识和临床经验,就不能对复杂的医疗过程进行有效的监督,就不能保证参保人员的合理待遇和基金的合理应用。从调查情况看,我区各医保经办机构存在的医务人员配置不足、医务人员层次不高等问题相当严重,县级经办机构的医务人员平均数不足3人,而具备中级以上职称的仅占四分之一,具备高级职称的更是凤毛麟角。待遇远不如医院,职称问题不能解决,“参公”后行政职别低,原有职称得不到相应待遇,这些都导致现有的医疗专业技术队伍思想不够稳定,部分人员已回流到卫生部门或新农合办公室。
四、工作建议
(一)加快我区医疗保险经办机构能力建设。经办机构能力的提高是保证医疗保险事业可持续发展的基础,随着医疗保险政策覆盖面的扩大,全民医保很快就要实现,医疗保险经办机构承担的责任与压力越来越大。因此应加快提高医疗保险经办机构能力的步伐,从机构级别、人员编制、经费、待遇等各方面予以基本保障,发挥经办机构的积极性,确保医疗保险事业健康持续发展。
(二)合理确定医疗保险经办机构人员编制与行政级别。由于地区情况差异,各统筹地区独自去争取人员编制非常困难,建议在自治区这一层面与编办协调,按照各险种最低人员配置基础上,根据承担的业务量配置人员编制。特别是要重视专业技术人员的配置,要为医务人员、财务人员、信息技术人员的配置创造条件。这也是历次调研中,基层医疗保险经办机构反应较强烈的意见。另外,建议尽快明确各经办机构级别,建议市级经办机构原则上定为副处级,县级经办机构定为副科级。
(三)多种形式培养培训人才。针对基层医疗保险经办机构专业技术人员缺乏,专业水平不高的现象,应加快培养医务、财务、信息技术人员的步伐。一是通过与区内外大学联合办学,为我区社会保障系统工作人员提供在职继续学历教育的机会,利用各高校的师资、教学力量培养人才。二是定期开设业务技能短训班,组织各基层经办机构专业技术人员进行培训,提高业务水平和专业技能。
(四)提高专业技术人员待遇,稳定专业技术人员队伍。医保经办机构“参公”管理后,由于只能按行政级别享受相应的待遇,目前县级医疗保险经办机构中许多享有中高级职称的专业技术人员仍然只能享受科员待遇,与医疗机构的同资历人员相比有不小的差距。建议适当提高专业技术人员待遇,稳定目前的专业技术人员队伍。一是协调相关部门,解决医保经办机构专业技术人员职称晋升渠道;二是适当放宽条件,引进符合医保经办管理服务工作需要的人才;三是适当增加医保经办机构的非领导职务职数,解决部分中高级职称技术人员的职级问题。
(五)加快市级统筹、“金保”工程进程。医疗保险统筹层次的提高将实现管理、业务流程的统一和规范,在一定程度上减轻基层医疗保险经办机构的管理压力。信息管理系统是提高工作效率,保证业务经办准确,保证数据质量的重要工具和手段。在我区的医疗保险经办机构中,仍有相当大一部分没有使用信息管理系统,采用手工办理业务的方式,特别是城镇居民医疗保险,除个别地区外,绝大多数仍没有信息管理系统。导致的后果一是存在很大的基金管理安全隐患,二是工作效率低下,参保群众怨言很大,三是经办机构工作人员承担着很大的工作负担和压力。因此,提高信息化管理水平将是解决目前人员紧缺的另外一个捷径。
(作者简介:吴华章,广西壮族自治区社会保险事业局副调研员;罗保林,广西壮族自治区社会保险事业局副局长。 )