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摘要：目的：探讨糖尿病合并结核病的临床特征、诊断和治疗。方法：回顾性分析20例糖尿病合并结核病患者的临床资料。结果：血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂阳中痰菌阴转9例，阴转率90.0%；结核病明显好转12例，好转7例，有效率95.5%。结论：糖尿病合并结核病应引起高度重视，正确诊断和及时处理是提高疗效重要手段。
关键词：结核病；糖尿病；诊断；治疗
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0060-01
近年来，肺结核病合并糖尿病发病率在我国呈逐年增长趋势，两病互为影响，结核病的治疗成败往往与血糖的控制程度有关。糖尿病患者容易并发肺结核或使原有结核复发进而加重，患者病情重、病程长，肺功能受损严重、病变广泛，合并症多[1]。我们于2010年5月至2012年5月收治了糖尿病合并肺结核20例患者，进行了动态观察分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组糖尿病合并肺结核病患者20例，男16例，女4例。年龄32～79岁，平均年龄56.5岁。7例患者先有糖尿病史，8例患者先有结核病史，5例患者两病发病情况不明。
1.2 糖尿病情况 全部病例符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准及分型。均为2型糖尿病，空腹血糖9.2～18.4mmol/L，平均13.6mmol/L。
1.3 肺结核情况 本组患者均有不同程度发热、口干、乏力、体重减轻、咳嗽、咳痰症状；体温37.7℃～40.6℃，体重下降4～11kg。X线胸片示病灶融合，播散明显，空洞出现，侵犯范围广泛。其中病变累及1个肺野12例，2个肺野5例，3个肺野以上3例。
2 方法
2.1 治疗方案 患者均予糖尿病饮食控制，根据患者的临床症状选用口服降糖药物，病情较重的患者使用胰岛素替代治疗。同时均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素强化治疗2个月，巩固治疗用异烟肼+利福平和（或）+乙胺丁醇，总疗程9个月至1年。定期复查血糖、肝肾功能及胸部X线等。
2.2 结核病的疗效判定及标准[2] ：①显著好转：临床症状消失，痰菌转阴，肺部病灶吸收1/2以上，空洞闭合；②好转：临床症状减轻，痰菌量明显减少，肺部病灶吸收1/3以上，空洞缩小；③无变化或恶化：临床症状无变化或加重，痰中抗酸杆菌持续阳性，胸片示肺部病灶恶化。
3 结果
血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂阳中痰菌阴转9例，阴转率90.0%；结核病明显好转12例，好转7例，有效率95.5%。
4 讨论
糖尿病和结核病关系密切，糖尿患者群也是结核病的易感者，糖尿患者群中结核病发病率和患病率分别为一般人群的3～8倍。糖尿病容易并发结核病的主要原因有以下5個方面。①糖代谢紊乱：胰岛素缺乏，肝糖原合成代谢降低，分解代谢加速，葡萄糖异生增加，致使肝脏摄取和利用葡萄糖降低，同时外周组织利用摄取葡萄糖降低，组织内长期处于高糖状态有助结核菌生长繁殖；②脂质代谢障碍：脂肪组织摄取葡萄糖降低，血浆蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代谢降低，增加的甘油产物为结核菌生长提供能量；③蛋白质代谢异常：肝脏和肌肉摄取氨基酸减少，蛋白质合成减少而分解代谢增强，出现负氮平衡，免疫物质减少，免疫功能降低，易致结核菌感染[3]；④维生素A缺乏：糖尿病患者肝脏将胡萝B素转化为维生素A的功能下降，致使呼吸道黏膜完整性破坏，其防御功能减退；⑤糖尿病人的血液中糖化血红蛋白含量增多，造成血红蛋白的氧离曲线左移，不利于氧的释放，且肺泡上皮及肺毛细血管基底膜增厚，肺表面活性物质减少，导致气/血比例失调，引起低氧血症，各主要器官微循环障碍，组织供血供氧不良。
结核病加重糖尿病的机制可能为：结核病人胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺分泌功能减退，结核中毒症状对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响，引起糖代谢调节功能障[4]。糖尿病并发肺结核时，两者互为因果，相互影响，宜同步治疗。治疗糖尿病时，适当放宽饮食限制，以满足肺结核治疗的营养需要。由于常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响，除少数病程短、症状轻、血糖轻度升高的病例外，多数糖尿病患者应首选胰岛素，待病情好转稳定后再口服降糖药并注意调整剂量。
抗痨治疗时应在积极控制糖尿病的基础上至少要选用3种以上敏感的抗痨药，并遵守早期、联用、规律、适量、全程的化疗原则，充分、合理抗痨治疗，疗程应长于单纯性肺结核。糖尿病如控制不利，易合并其他系统疾病，也可使肺结核病加重，影响抗结核药物的作用。因此，抗结核化疗疗程上应比单纯肺结核适当延长，一般都超过1年。在治疗中应掌握以下原则：①对糖尿病合并结核病主张两病同时治疗，不可偏废。应早期、适量、联合、规律、全程抗结核治疗，应采用含异烟肼和利福喷汀的三药或四药方案，疗程适当延长，以一年为佳；②糖尿病合并结核病时，应结合患者具体情况，积极用胰岛素或无禁忌时口服降糖药，剂量应个体化，尽快控制血糖；③抗结核治疗效果不好时，要及时做药敏和菌型鉴定，和血糖检测，以便调整治疗用药和方案。
总之，糖尿病与肺结核互为影响，糖尿病可以使结核的发生率增高，影像学改变更明显，治疗失效率增高；同样，肺结核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出现波动现象，糖尿病慢性并发症更常见，从而导致肺结核病变特征多样性。因此，积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。
参考文献：
[1] 杨效光，李桂宾，郭帅，等. 强化血糖控制对糖尿病肺结核治疗转归的影响[J].山东医药，2007，47（22）：50-51.
[2] 朱跃进，许龙.肺结核合并糖尿病在我国诊断治疗的研究进展[J].临床肺科杂志，2007，12（1）：54.
[3] 冯凤霞.社区外来人员抗结核治疗依从性调查分析与对策[J].实用临床医药杂志，2008（3）：89-90.
[4] 李史来. 氧氟沙星联合卷曲霉素治疗耐多药肺结核观察[J]. 吉林医学，2010，31（18）：2784-2785.
关键词：结核病；糖尿病；诊断；治疗
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0060-01
近年来，肺结核病合并糖尿病发病率在我国呈逐年增长趋势，两病互为影响，结核病的治疗成败往往与血糖的控制程度有关。糖尿病患者容易并发肺结核或使原有结核复发进而加重，患者病情重、病程长，肺功能受损严重、病变广泛，合并症多[1]。我们于2010年5月至2012年5月收治了糖尿病合并肺结核20例患者，进行了动态观察分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组糖尿病合并肺结核病患者20例，男16例，女4例。年龄32～79岁，平均年龄56.5岁。7例患者先有糖尿病史，8例患者先有结核病史，5例患者两病发病情况不明。
1.2 糖尿病情况 全部病例符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准及分型。均为2型糖尿病，空腹血糖9.2～18.4mmol/L，平均13.6mmol/L。
1.3 肺结核情况 本组患者均有不同程度发热、口干、乏力、体重减轻、咳嗽、咳痰症状；体温37.7℃～40.6℃，体重下降4～11kg。X线胸片示病灶融合，播散明显，空洞出现，侵犯范围广泛。其中病变累及1个肺野12例，2个肺野5例，3个肺野以上3例。
2 方法
2.1 治疗方案 患者均予糖尿病饮食控制，根据患者的临床症状选用口服降糖药物，病情较重的患者使用胰岛素替代治疗。同时均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素强化治疗2个月，巩固治疗用异烟肼+利福平和（或）+乙胺丁醇，总疗程9个月至1年。定期复查血糖、肝肾功能及胸部X线等。
2.2 结核病的疗效判定及标准[2] ：①显著好转：临床症状消失，痰菌转阴，肺部病灶吸收1/2以上，空洞闭合；②好转：临床症状减轻，痰菌量明显减少，肺部病灶吸收1/3以上，空洞缩小；③无变化或恶化：临床症状无变化或加重，痰中抗酸杆菌持续阳性，胸片示肺部病灶恶化。
3 结果
血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂阳中痰菌阴转9例，阴转率90.0%；结核病明显好转12例，好转7例，有效率95.5%。
4 讨论
糖尿病和结核病关系密切，糖尿患者群也是结核病的易感者，糖尿患者群中结核病发病率和患病率分别为一般人群的3～8倍。糖尿病容易并发结核病的主要原因有以下5個方面。①糖代谢紊乱：胰岛素缺乏，肝糖原合成代谢降低，分解代谢加速，葡萄糖异生增加，致使肝脏摄取和利用葡萄糖降低，同时外周组织利用摄取葡萄糖降低，组织内长期处于高糖状态有助结核菌生长繁殖；②脂质代谢障碍：脂肪组织摄取葡萄糖降低，血浆蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代谢降低，增加的甘油产物为结核菌生长提供能量；③蛋白质代谢异常：肝脏和肌肉摄取氨基酸减少，蛋白质合成减少而分解代谢增强，出现负氮平衡，免疫物质减少，免疫功能降低，易致结核菌感染[3]；④维生素A缺乏：糖尿病患者肝脏将胡萝B素转化为维生素A的功能下降，致使呼吸道黏膜完整性破坏，其防御功能减退；⑤糖尿病人的血液中糖化血红蛋白含量增多，造成血红蛋白的氧离曲线左移，不利于氧的释放，且肺泡上皮及肺毛细血管基底膜增厚，肺表面活性物质减少，导致气/血比例失调，引起低氧血症，各主要器官微循环障碍，组织供血供氧不良。
结核病加重糖尿病的机制可能为：结核病人胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺分泌功能减退，结核中毒症状对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响，引起糖代谢调节功能障[4]。糖尿病并发肺结核时，两者互为因果，相互影响，宜同步治疗。治疗糖尿病时，适当放宽饮食限制，以满足肺结核治疗的营养需要。由于常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响，除少数病程短、症状轻、血糖轻度升高的病例外，多数糖尿病患者应首选胰岛素，待病情好转稳定后再口服降糖药并注意调整剂量。
抗痨治疗时应在积极控制糖尿病的基础上至少要选用3种以上敏感的抗痨药，并遵守早期、联用、规律、适量、全程的化疗原则，充分、合理抗痨治疗，疗程应长于单纯性肺结核。糖尿病如控制不利，易合并其他系统疾病，也可使肺结核病加重，影响抗结核药物的作用。因此，抗结核化疗疗程上应比单纯肺结核适当延长，一般都超过1年。在治疗中应掌握以下原则：①对糖尿病合并结核病主张两病同时治疗，不可偏废。应早期、适量、联合、规律、全程抗结核治疗，应采用含异烟肼和利福喷汀的三药或四药方案，疗程适当延长，以一年为佳；②糖尿病合并结核病时，应结合患者具体情况，积极用胰岛素或无禁忌时口服降糖药，剂量应个体化，尽快控制血糖；③抗结核治疗效果不好时，要及时做药敏和菌型鉴定，和血糖检测，以便调整治疗用药和方案。
总之，糖尿病与肺结核互为影响，糖尿病可以使结核的发生率增高，影像学改变更明显，治疗失效率增高；同样，肺结核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出现波动现象，糖尿病慢性并发症更常见，从而导致肺结核病变特征多样性。因此，积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。
参考文献：
[1] 杨效光，李桂宾，郭帅，等. 强化血糖控制对糖尿病肺结核治疗转归的影响[J].山东医药，2007，47（22）：50-51.
[2] 朱跃进，许龙.肺结核合并糖尿病在我国诊断治疗的研究进展[J].临床肺科杂志，2007，12（1）：54.
[3] 冯凤霞.社区外来人员抗结核治疗依从性调查分析与对策[J].实用临床医药杂志，2008（3）：89-90.
[4] 李史来. 氧氟沙星联合卷曲霉素治疗耐多药肺结核观察[J]. 吉林医学，2010，31（18）：2784-2785.