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[摘 要] 目的：总结分析微创经皮肾镜钬激光取石术治疗上尿路结石的经验及临床疗效。方法：回顾性分析2010年10月～2011年10月采用微创经皮肾镜钬激光取石术治疗的86例上尿路结石患者的临床资料。结果：86例均穿刺成功并建立经皮肾输尿管镜工作通道，行一期碎石取石术83例，二期经皮肾镜碎石术3例，7例术后需要行体外冲击波碎石术（ESWL），一次结石取净率84.9%（73/86）。手术时间平均80min，未出现严重并发症。术后随访1～3个月，结石清除率94.2%（81/86），肾积水均有不同程度减轻或消失。结论：微创经皮肾镜钬激光取石术治疗上尿路结石疗效肯定，安全可靠。
[关键词] 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；上尿路结石
微创经皮肾输尿管镜碎石取石术（mPCNL）创伤小、安全有效，逐渐取代传统开放性手术和传统经皮肾穿刺取石术（PCNL），成为当前治疗泌尿系上尿路结石的一种重要手段。本院2010年10月至2011年10月采用mPCNL治疗86例上尿路结石患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组86例，其中男58例，女28例；年龄21～74岁，平均42.5±4.9岁；病程1～18年，平均5.8年。左肾结石21例，右肾结石34例，左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石13例，肾输尿管上段同时结石11例，曾行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败11例，均伴有患侧不同程度肾积水。患者均经KUB，IVP和B超或CT检查确诊，结石直径为1.5～4.7cm。
1.2方法：采用连续硬膜外麻醉，先取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段，改俯卧位，患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直，经导管注入生理盐水制造"人工肾积水"。术中B超定位，取第12肋缘下或11肋间隙，于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点，以18G肾穿刺针向目标肾盏穿刺，引出尿液为穿刺成功，置入安全导丝并固定，在导丝引导下用筋膜扩张器自F8开始以F2逐渐递增扩张至F16～18，然后退出扩张器，留置套鞘，建立经皮肾输尿管镜工作通道。沿工作通道置入8/9.8输尿管硬镜至肾集合系统，拔出安全导丝，找到结石后以钬激光碎石术碎石，同时给予灌注泵冲洗，保持术野清晰，利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石，稍大碎石用取石钳夹出。术毕顺行插入双J管做支架和内引流，经套鞘插入一根F12硅胶管作肾造瘘管，并缝合固定。肾造瘘管术后5～10d拔除，二期取石术后5～7d即可进行，双J管术后4周可拔除。部分因输尿管镜无法进入肾盏而残存的小结石于术后行ESWL。
2 结果
86例均为单通道穿刺取石，行一期手术取石83例，3例保留肾造瘘管，1周后行二期手术（3例均为肾多发结石，一期术后残留结石较多）。7例术后2～3个月复查发现有直径<1.0cm的碎石残留，需要配合一次ESWL。一次结石取净率84.9%（73/86）。手术时间为45～120min，平均80min。肾造瘘管留置时间5～10d，平均7d。双J管留置时间4周。术后住院时间6～11d，平均7d。术中、术后无迟发大出血以及胸膜、肠管等脏器损伤，全组无死亡病例。随访2～6个月，结石清除率94.2%（81/86），患侧肾积水均得到不同程度减轻或消失。
3 讨论
微创经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一种新技术，其将微通道肾造瘘、气压弹道或激光碎石、高压灌注冲洗等多项技术综合起来应用于临床实践中，实现了建立通道和碎石、取石的同步进行，明显地缩短了手术时间，减少术出血量；还具有损伤较小、恢复较快、操作简单、安全高效的特点，使mPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法[1]。国内李逊[2]等率先开展微创经皮肾镜取石方法，使治疗的成功率不断增加，结石取净率高达93.00%，严重并发症的发生率低于5%，使该技术在泌尿外科的应用得到迅速推广成熟。本组研究显示，我们应用mPCNL技术治疗86例上尿路结石，取得良好疗效，结石清除率94.2%（81/86），与国内邓若平[3]、任鹏[4]等报道结论基本相似。
mPCNL手术成功的关键因素是选择适当的穿刺点与穿刺方向以建立合适的经皮肾通道。我们认为：一般根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏，穿刺中后组盏最为常用，其次为上盏，因为该穿刺点可以最大范围地从后排肾盏进入肾盂，输尿管镜可以在上、下盏及输尿管大范围摆动操作，有利于处理输尿管结石及输尿管梗阻。结石合并有肾盏积水者，选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺，有利于结石的寻找及取出。对于术前肾积水不明显者常需造成人为的肾积水，配合术中B超调整穿刺位置，B超引导下尽可能避开肾乳头，以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针，可避免穿刺过深，以减少穿刺过程中并发大出血的可能[5]。另外在穿刺过程中需遵循"宁浅勿深"原则，我们进针时通常边旋转边推进，若见尿液或液体流出表明穿刺成功，立即停止向更深层穿刺，此时可置入斑马导丝至输尿管内，随后用筋膜扩张器扩张通道；在手术操作过程中需时刻保持视野清晰，能明显提高结石取尽率。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血；根据出血情况调整灌流量；最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口，在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石，起到暂时封闭出血盏的作用，一般的静脉出血可因盏内压力增高停止。
结石残留是该手术一常见并发症，本组共有10例结石残留，其中3例再行二期经皮肾镜碎石，7例术后配合ESWL治疗。我们的体会是碎石应先易后难进行寻找和处理，先找镜体易于进出的肾盏，并在安全导丝引导下，工作鞘尽可能进入盏内，以免镜体进出对盏颈造成损伤，导致出血；碎石过程中大的结石尽可能从结石边缘逐渐粉碎，避免从结石中心碎石造成两半裂开，这样结石较容易粉碎，结石块较小，可直接用水冲出通道，用灌洗液将结石洗出，尽量少用钳夹取石，钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。在手术结束前应仔细观察全部肾盏及输尿管上段有无结石残留。但mPCNL治疗也不应强调勉强取净，以免引起肾内大出血和肾功能的损害，增大手术风险，对于小盏内未引起梗阻的小结石，如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时，可考虑不取，术后行ESWL治疗，但解除梗阻应是治疗的首要目的[6]。
总之，微创经皮肾镜取石术是一种安全有效、创伤小、恢复快的治疗上尿路结石的方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Pietrow PK， Auge BK， Zhong P， etal. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasound lithotrite [J]. J Urol，2003， 169： 1247-1249.
[2]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.
[3]邓若平，陈林川，罗飓元，等.经皮肾镜治疗上尿路结石（附450）[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1195-1197.
[4]任鹏，孙发，李洪辉.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床[J].现代预防医学，2010，37（21）：4181-4183.
[5]陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：374-375.
[6]袁武雄，樊皓明，向旻，等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：468-469.
[关键词] 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；上尿路结石
微创经皮肾输尿管镜碎石取石术（mPCNL）创伤小、安全有效，逐渐取代传统开放性手术和传统经皮肾穿刺取石术（PCNL），成为当前治疗泌尿系上尿路结石的一种重要手段。本院2010年10月至2011年10月采用mPCNL治疗86例上尿路结石患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组86例，其中男58例，女28例；年龄21～74岁，平均42.5±4.9岁；病程1～18年，平均5.8年。左肾结石21例，右肾结石34例，左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石13例，肾输尿管上段同时结石11例，曾行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败11例，均伴有患侧不同程度肾积水。患者均经KUB，IVP和B超或CT检查确诊，结石直径为1.5～4.7cm。
1.2方法：采用连续硬膜外麻醉，先取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段，改俯卧位，患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直，经导管注入生理盐水制造"人工肾积水"。术中B超定位，取第12肋缘下或11肋间隙，于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点，以18G肾穿刺针向目标肾盏穿刺，引出尿液为穿刺成功，置入安全导丝并固定，在导丝引导下用筋膜扩张器自F8开始以F2逐渐递增扩张至F16～18，然后退出扩张器，留置套鞘，建立经皮肾输尿管镜工作通道。沿工作通道置入8/9.8输尿管硬镜至肾集合系统，拔出安全导丝，找到结石后以钬激光碎石术碎石，同时给予灌注泵冲洗，保持术野清晰，利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石，稍大碎石用取石钳夹出。术毕顺行插入双J管做支架和内引流，经套鞘插入一根F12硅胶管作肾造瘘管，并缝合固定。肾造瘘管术后5～10d拔除，二期取石术后5～7d即可进行，双J管术后4周可拔除。部分因输尿管镜无法进入肾盏而残存的小结石于术后行ESWL。
2 结果
86例均为单通道穿刺取石，行一期手术取石83例，3例保留肾造瘘管，1周后行二期手术（3例均为肾多发结石，一期术后残留结石较多）。7例术后2～3个月复查发现有直径<1.0cm的碎石残留，需要配合一次ESWL。一次结石取净率84.9%（73/86）。手术时间为45～120min，平均80min。肾造瘘管留置时间5～10d，平均7d。双J管留置时间4周。术后住院时间6～11d，平均7d。术中、术后无迟发大出血以及胸膜、肠管等脏器损伤，全组无死亡病例。随访2～6个月，结石清除率94.2%（81/86），患侧肾积水均得到不同程度减轻或消失。
3 讨论
微创经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一种新技术，其将微通道肾造瘘、气压弹道或激光碎石、高压灌注冲洗等多项技术综合起来应用于临床实践中，实现了建立通道和碎石、取石的同步进行，明显地缩短了手术时间，减少术出血量；还具有损伤较小、恢复较快、操作简单、安全高效的特点，使mPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法[1]。国内李逊[2]等率先开展微创经皮肾镜取石方法，使治疗的成功率不断增加，结石取净率高达93.00%，严重并发症的发生率低于5%，使该技术在泌尿外科的应用得到迅速推广成熟。本组研究显示，我们应用mPCNL技术治疗86例上尿路结石，取得良好疗效，结石清除率94.2%（81/86），与国内邓若平[3]、任鹏[4]等报道结论基本相似。
mPCNL手术成功的关键因素是选择适当的穿刺点与穿刺方向以建立合适的经皮肾通道。我们认为：一般根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏，穿刺中后组盏最为常用，其次为上盏，因为该穿刺点可以最大范围地从后排肾盏进入肾盂，输尿管镜可以在上、下盏及输尿管大范围摆动操作，有利于处理输尿管结石及输尿管梗阻。结石合并有肾盏积水者，选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺，有利于结石的寻找及取出。对于术前肾积水不明显者常需造成人为的肾积水，配合术中B超调整穿刺位置，B超引导下尽可能避开肾乳头，以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针，可避免穿刺过深，以减少穿刺过程中并发大出血的可能[5]。另外在穿刺过程中需遵循"宁浅勿深"原则，我们进针时通常边旋转边推进，若见尿液或液体流出表明穿刺成功，立即停止向更深层穿刺，此时可置入斑马导丝至输尿管内，随后用筋膜扩张器扩张通道；在手术操作过程中需时刻保持视野清晰，能明显提高结石取尽率。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血；根据出血情况调整灌流量；最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口，在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石，起到暂时封闭出血盏的作用，一般的静脉出血可因盏内压力增高停止。
结石残留是该手术一常见并发症，本组共有10例结石残留，其中3例再行二期经皮肾镜碎石，7例术后配合ESWL治疗。我们的体会是碎石应先易后难进行寻找和处理，先找镜体易于进出的肾盏，并在安全导丝引导下，工作鞘尽可能进入盏内，以免镜体进出对盏颈造成损伤，导致出血；碎石过程中大的结石尽可能从结石边缘逐渐粉碎，避免从结石中心碎石造成两半裂开，这样结石较容易粉碎，结石块较小，可直接用水冲出通道，用灌洗液将结石洗出，尽量少用钳夹取石，钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。在手术结束前应仔细观察全部肾盏及输尿管上段有无结石残留。但mPCNL治疗也不应强调勉强取净，以免引起肾内大出血和肾功能的损害，增大手术风险，对于小盏内未引起梗阻的小结石，如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时，可考虑不取，术后行ESWL治疗，但解除梗阻应是治疗的首要目的[6]。
总之，微创经皮肾镜取石术是一种安全有效、创伤小、恢复快的治疗上尿路结石的方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Pietrow PK， Auge BK， Zhong P， etal. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasound lithotrite [J]. J Urol，2003， 169： 1247-1249.
[2]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.
[3]邓若平，陈林川，罗飓元，等.经皮肾镜治疗上尿路结石（附450）[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1195-1197.
[4]任鹏，孙发，李洪辉.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床[J].现代预防医学，2010，37（21）：4181-4183.
[5]陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：374-375.
[6]袁武雄，樊皓明，向旻，等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：468-469.