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[摘 要] 目的：观察开胸手术患者在依托咪酯深麻醉下拔管时循环变化及拔管后并发症情况。方法：择期开胸手术患者60例，ASAI或Ⅱ级，随机分为清醒拔管组（A组）和依托咪酯深麻醉下拔管组（B组），每组30例。均采用全凭静脉全麻联合硬膜外腔阻滞麻醉，术毕分别在清醒和依托咪酯深麻醉下拔管。观察两组于入室（T1）、术毕（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）时间点MBP、HR、SpO2变化及拔管后并发症。结果：（1）A组在T3、T4、T5时MBP、HR明显高于B组，拔管时呛咳多于B组，组间比较均有统计学意义；（2）两组均有数例躁动患者，但无统计学意义。结论：依托咪酯深麻醉能够较有效抑制老年开胸患者双腔气管导管拔出时应激反应，保持循环相对稳定，但应注意避免术后躁动。
[关键词]依托咪酯；深麻醉；拔管；开胸手术
中图分类号：R 614.2 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-049-03
插管全麻苏醒期拔除气管导管时，因麻醉减浅、吸痰及气管导管对咽喉、气管粘膜刺激等，常引起循环明显变化、躁动、剧烈呛咳等情况[1]。而开胸手术中因使用双腔气管导管，刺激更加强烈，尤其是老年患者，此类并发症更多见[2]。减少不良反应，维持围拔管期患者相对平稳已有很多研究[3-4]。本文通过观察清醒与依托咪酯深麻醉下拔管时血流动力学变化及并发症情况，探讨老年患者在依托咪酯深麻醉下拔除双腔气管导管可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此研究经伦理委员会批准，并与患者或家属代表签署知情同意书。选择在我院2013年9月至2014年4月择期行开胸贲门食管癌手术患者60例，男38例，女22例；年龄65～77岁，体重55～81kg；ASA I或Ⅱ级。随机分为清醒拔管组 （A组）和依托咪酯深麻醉下拔管组 （B组），每组30例。
1.2 麻醉方法
所有患者均未使用术前药。入室后监测ECG、SpO2、BIS和PETCO2，右侧桡动脉穿刺连续监测血压，左侧上肢静脉常规补液。于右侧卧位，相应节段水平行硬膜外腔穿刺并置管，推注实验量1%利多卡因5mL，追加0.5%罗哌卡因8mL，控制麻醉平面于T4-12。麻醉诱导：两组患者依次静注咪达唑仑0.05 mg·kg-1、芬太尼3～5ug·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1，顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1。待肌松完全后插入双腔气管导管，纤维支气管镜下调节位置，接麻醉机进行间歇正压通气。呼吸机参数设置：双肺通气时潮气量为8～10mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通气频率10～12次·min-1；单肺通气时潮气量为6～8mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通气频率14～16次·min-1。吸入氧浓度100%，维持呼末二氧化碳分压35～45mmHg。术中硬膜外腔每小时推注0.5%罗哌卡因6～8mL，并于手术结束时接硬膜外镇痛泵。静脉持续泵注依托咪酯0.6～1.2mg·kg-1·h-1，维持BIS值于40～60。适量静注顺阿曲库铵以维持肌松。术中按需应用血管活性药如乌拉地尔、麻黄碱等来保持血压波动幅度在基础值30%以内。关胸后，两组患者均改为手控，并诱导自主呼吸。手术结束前5min，给予止吐药，同时给予阿托品、新斯明以拮抗肌松。A组停止泵注，待BIS值在75以上、肌张力恢复，并达到拔管指征时清理呼吸道，拔除双腔气管导管；B组继续泵注依托咪酯，并维持BIS值于40～60，待患者自主呼吸恢复，且达到拔管指征时清理呼吸道，拔除双腔气管导管。所有患者拔管后开放面罩吸氧，必要时紧闭面罩给氧，如通气困难，可置入口咽通气道，备气管插管。
1.3 拔管指征
患者自主呼吸规律，呼气波形平滑无切迹，呼吸频率<24次·min-1，潮气量≥5 mL·kg-1，停吸氧5min SpO2>95%。
1.4 观察项目
（1）两组患者入室（T1）、术毕（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）时间点MBP、HR、SpO2变化；（2）手术时间；（3）患者恢复情况：拔管时间（手术结束至拔管）以及拔管后并发症。
1.5 统计分析
采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行组间比较，采用重复测量数据方差分析进行组内前后比较，采用χ2检验比较计数资料，其中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间、入室时MBP、HR、SpO2比较无统计学意义。
2.2 围拔管期MBP、HR、SpO2变化
A组患者MBP、HR在T3、T4、T5时间点时较基础值和B组均增高，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者拔管前后血压、心率较基础值升高，但低于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 麻醉恢复及并发症情况
A组患者拔管时间要短于B组（P<0.05），差异有统计学意义，但无临床意义；拔管时A组患者呛咳多于B组，舌后坠少于B组，差异均有统计学意义；两组均有数例躁动患者，组间比较无差异；其余各并发症组间比较无差异，见表2。
3 讨论
术毕患者在通气良好，且无呕吐、误吸危险时，可在深麻醉下拔管，从而有效减少呛咳，减少循环系统剧烈变化[5]。使患者苏醒更加平稳，气道损伤、支气管痉挛和术后出血等并发症明显减少[6]。尤其是老年患者，代偿能力较差，且本身经常合并高血压、冠心病等疾病，围麻醉期维持一个稳定生理状态至关重要[7]。
该实验在BIS值40～60下进行拔管，保证患者镇静深度[8]，同时为避免呼吸道梗阻，应尽可能缩短拔管后至患者清醒时间[9]。研究应用依托咪酯麻醉，它是目前静脉镇静药中影响循环最轻的一种，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、可控性强等特点，对老年患者来说更安全[10-11]。以前认为依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用，使得依托咪酯应用受到很大限制[12]。但近来大量研究证实依托咪酯对肾上腺皮质为一过性抑制，停药后能迅速恢复，同时并不会增加患者死亡率[13]。这就为依托咪酯麻醉维持提供依据，也为“深麻醉”下安全拔管提供保障。 实验表明依托咪酯深麻醉下患者血流动力学相对稳定，剧烈呛咳、喉痉挛等少见，围拔管期患者比较平稳。但出现多例舌后坠患者，虽经托下颌、紧闭面罩吸氧，均很快改善，但应注意呼吸道管理。术后疼痛是引起躁动首要因素[14]。即便两组患者全部采用硬膜外腔术后镇痛，已消除疼痛这一主要因素，但均出现数例躁动患者。在A组主要考虑是清醒状态下，双腔气管导管刺激所致，同孔晓东等研究类似[7]；而B组认为可能是依托咪酯自身药理原因[15]，应引起重视，尽量减少此类并发症。
通过比较，依托咪酯深麻醉在双腔气管导管围拔管期能够有效抑制患者应激反应，维持循环相对稳定，对老年开胸手术患者具有一定意义。但是拔管后要确保患者呼吸道通畅，对于术前评估有气道或插管困难及有呕吐风险患者，并不适用，需谨慎。
参 考 文 献
[1] 刘佳.乌拉地尔预防全麻拔管期不良反应临床观察[J].临床麻醉学杂志，2010， 26（1）：76-77.
[2] 丁久红，王冬青.不同靶浓度雷米芬太尼对全麻苏醒拔管期心血管反应影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：712-713.
[3] Yorukoglu D， Alanoglu Z，Dick UB， et a1. Comparison of different extubation techniques in lumbar surgery： prone extubation versus supine extubation with or without prior injection of intravenous lidocaine[J].J Neurosurg Anesthesiol， 2006， 18（3）：165-169.
[4] Umegaki T， Murao K， Asai T， et a1. Insertion of a laryngeal mask airway before removal of a nasotracheal tube in a patient after anterior spine surgery[J]. Masui， 2006， 55（4）：451-453.
[5] 徐启明主编.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008，54.
[6] 白玉玮，张伟.丙泊酚与七氟醚深麻醉下拔管在高血压患者观察比较[J].河北医药，2011，33（7）：1023-1024.
[7] 孔晓东，付强，吕凯等. 喉麻管气管表麻预防双腔气管导管拔管反应临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（2），191-192.
[8] Anderson RE， Barr G， Jakosson JG. Gerebral state index during anaesthetic induntion： a comparative study with propofol or nitrous oxide[J]. Acta Anaes- thesiol Scand，2005，49（6）：750-753.
[9] 唐小平，王涵.丙泊酚与七氟醚深麻醉下拔管在高血压患者应用中对比观察[J].浙江临床医学，2012，14（3）：343-344.
[10] 刘俊平，王岩英，刘燕，等.靶控输注依托咪酯在全身麻醉中应用[J].中外医学研究，2012，10，（6）：29-30.
[11] Schaeuble J， Heidegger T， Gerig HJ， et al. Comparison of etomidate and propofol for fibreoptic intubation as part of an airway management algorithm： a prospective， randomized， double-blind study[J]. Eur J Anaesthesiol，2005，22（10）：762-767.
[12] Wagner RL，White PF. Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients[J]. Anesthesiology，1984，61（6）：647-651.
[13] 王娟.依托咪酯脂肪乳在全身麻醉维持中应用[J].中国实用医药，2013，8（9）： 9-11.
[14] 李景宾.舒芬太尼复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对老年患者恢复期影响[J].中国实用医刊，2014（15）：81-82，
[15] 王子申，王福军，孔珉珉，等.右美托咪定对依托咪酯-瑞芬太尼全麻后躁动影响[J].中国实用医药，2014，9（9）：1-3.
[关键词]依托咪酯；深麻醉；拔管；开胸手术
中图分类号：R 614.2 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-049-03
插管全麻苏醒期拔除气管导管时，因麻醉减浅、吸痰及气管导管对咽喉、气管粘膜刺激等，常引起循环明显变化、躁动、剧烈呛咳等情况[1]。而开胸手术中因使用双腔气管导管，刺激更加强烈，尤其是老年患者，此类并发症更多见[2]。减少不良反应，维持围拔管期患者相对平稳已有很多研究[3-4]。本文通过观察清醒与依托咪酯深麻醉下拔管时血流动力学变化及并发症情况，探讨老年患者在依托咪酯深麻醉下拔除双腔气管导管可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此研究经伦理委员会批准，并与患者或家属代表签署知情同意书。选择在我院2013年9月至2014年4月择期行开胸贲门食管癌手术患者60例，男38例，女22例；年龄65～77岁，体重55～81kg；ASA I或Ⅱ级。随机分为清醒拔管组 （A组）和依托咪酯深麻醉下拔管组 （B组），每组30例。
1.2 麻醉方法
所有患者均未使用术前药。入室后监测ECG、SpO2、BIS和PETCO2，右侧桡动脉穿刺连续监测血压，左侧上肢静脉常规补液。于右侧卧位，相应节段水平行硬膜外腔穿刺并置管，推注实验量1%利多卡因5mL，追加0.5%罗哌卡因8mL，控制麻醉平面于T4-12。麻醉诱导：两组患者依次静注咪达唑仑0.05 mg·kg-1、芬太尼3～5ug·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1，顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1。待肌松完全后插入双腔气管导管，纤维支气管镜下调节位置，接麻醉机进行间歇正压通气。呼吸机参数设置：双肺通气时潮气量为8～10mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通气频率10～12次·min-1；单肺通气时潮气量为6～8mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通气频率14～16次·min-1。吸入氧浓度100%，维持呼末二氧化碳分压35～45mmHg。术中硬膜外腔每小时推注0.5%罗哌卡因6～8mL，并于手术结束时接硬膜外镇痛泵。静脉持续泵注依托咪酯0.6～1.2mg·kg-1·h-1，维持BIS值于40～60。适量静注顺阿曲库铵以维持肌松。术中按需应用血管活性药如乌拉地尔、麻黄碱等来保持血压波动幅度在基础值30%以内。关胸后，两组患者均改为手控，并诱导自主呼吸。手术结束前5min，给予止吐药，同时给予阿托品、新斯明以拮抗肌松。A组停止泵注，待BIS值在75以上、肌张力恢复，并达到拔管指征时清理呼吸道，拔除双腔气管导管；B组继续泵注依托咪酯，并维持BIS值于40～60，待患者自主呼吸恢复，且达到拔管指征时清理呼吸道，拔除双腔气管导管。所有患者拔管后开放面罩吸氧，必要时紧闭面罩给氧，如通气困难，可置入口咽通气道，备气管插管。
1.3 拔管指征
患者自主呼吸规律，呼气波形平滑无切迹，呼吸频率<24次·min-1，潮气量≥5 mL·kg-1，停吸氧5min SpO2>95%。
1.4 观察项目
（1）两组患者入室（T1）、术毕（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）时间点MBP、HR、SpO2变化；（2）手术时间；（3）患者恢复情况：拔管时间（手术结束至拔管）以及拔管后并发症。
1.5 统计分析
采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行组间比较，采用重复测量数据方差分析进行组内前后比较，采用χ2检验比较计数资料，其中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间、入室时MBP、HR、SpO2比较无统计学意义。
2.2 围拔管期MBP、HR、SpO2变化
A组患者MBP、HR在T3、T4、T5时间点时较基础值和B组均增高，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者拔管前后血压、心率较基础值升高，但低于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 麻醉恢复及并发症情况
A组患者拔管时间要短于B组（P<0.05），差异有统计学意义，但无临床意义；拔管时A组患者呛咳多于B组，舌后坠少于B组，差异均有统计学意义；两组均有数例躁动患者，组间比较无差异；其余各并发症组间比较无差异，见表2。
3 讨论
术毕患者在通气良好，且无呕吐、误吸危险时，可在深麻醉下拔管，从而有效减少呛咳，减少循环系统剧烈变化[5]。使患者苏醒更加平稳，气道损伤、支气管痉挛和术后出血等并发症明显减少[6]。尤其是老年患者，代偿能力较差，且本身经常合并高血压、冠心病等疾病，围麻醉期维持一个稳定生理状态至关重要[7]。
该实验在BIS值40～60下进行拔管，保证患者镇静深度[8]，同时为避免呼吸道梗阻，应尽可能缩短拔管后至患者清醒时间[9]。研究应用依托咪酯麻醉，它是目前静脉镇静药中影响循环最轻的一种，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、可控性强等特点，对老年患者来说更安全[10-11]。以前认为依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用，使得依托咪酯应用受到很大限制[12]。但近来大量研究证实依托咪酯对肾上腺皮质为一过性抑制，停药后能迅速恢复，同时并不会增加患者死亡率[13]。这就为依托咪酯麻醉维持提供依据，也为“深麻醉”下安全拔管提供保障。 实验表明依托咪酯深麻醉下患者血流动力学相对稳定，剧烈呛咳、喉痉挛等少见，围拔管期患者比较平稳。但出现多例舌后坠患者，虽经托下颌、紧闭面罩吸氧，均很快改善，但应注意呼吸道管理。术后疼痛是引起躁动首要因素[14]。即便两组患者全部采用硬膜外腔术后镇痛，已消除疼痛这一主要因素，但均出现数例躁动患者。在A组主要考虑是清醒状态下，双腔气管导管刺激所致，同孔晓东等研究类似[7]；而B组认为可能是依托咪酯自身药理原因[15]，应引起重视，尽量减少此类并发症。
通过比较，依托咪酯深麻醉在双腔气管导管围拔管期能够有效抑制患者应激反应，维持循环相对稳定，对老年开胸手术患者具有一定意义。但是拔管后要确保患者呼吸道通畅，对于术前评估有气道或插管困难及有呕吐风险患者，并不适用，需谨慎。
参 考 文 献
[1] 刘佳.乌拉地尔预防全麻拔管期不良反应临床观察[J].临床麻醉学杂志，2010， 26（1）：76-77.
[2] 丁久红，王冬青.不同靶浓度雷米芬太尼对全麻苏醒拔管期心血管反应影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：712-713.
[3] Yorukoglu D， Alanoglu Z，Dick UB， et a1. Comparison of different extubation techniques in lumbar surgery： prone extubation versus supine extubation with or without prior injection of intravenous lidocaine[J].J Neurosurg Anesthesiol， 2006， 18（3）：165-169.
[4] Umegaki T， Murao K， Asai T， et a1. Insertion of a laryngeal mask airway before removal of a nasotracheal tube in a patient after anterior spine surgery[J]. Masui， 2006， 55（4）：451-453.
[5] 徐启明主编.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008，54.
[6] 白玉玮，张伟.丙泊酚与七氟醚深麻醉下拔管在高血压患者观察比较[J].河北医药，2011，33（7）：1023-1024.
[7] 孔晓东，付强，吕凯等. 喉麻管气管表麻预防双腔气管导管拔管反应临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（2），191-192.
[8] Anderson RE， Barr G， Jakosson JG. Gerebral state index during anaesthetic induntion： a comparative study with propofol or nitrous oxide[J]. Acta Anaes- thesiol Scand，2005，49（6）：750-753.
[9] 唐小平，王涵.丙泊酚与七氟醚深麻醉下拔管在高血压患者应用中对比观察[J].浙江临床医学，2012，14（3）：343-344.
[10] 刘俊平，王岩英，刘燕，等.靶控输注依托咪酯在全身麻醉中应用[J].中外医学研究，2012，10，（6）：29-30.
[11] Schaeuble J， Heidegger T， Gerig HJ， et al. Comparison of etomidate and propofol for fibreoptic intubation as part of an airway management algorithm： a prospective， randomized， double-blind study[J]. Eur J Anaesthesiol，2005，22（10）：762-767.
[12] Wagner RL，White PF. Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients[J]. Anesthesiology，1984，61（6）：647-651.
[13] 王娟.依托咪酯脂肪乳在全身麻醉维持中应用[J].中国实用医药，2013，8（9）： 9-11.
[14] 李景宾.舒芬太尼复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对老年患者恢复期影响[J].中国实用医刊，2014（15）：81-82，
[15] 王子申，王福军，孔珉珉，等.右美托咪定对依托咪酯-瑞芬太尼全麻后躁动影响[J].中国实用医药，2014，9（9）：1-3.