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[摘要] 免疫性血小板减少症是一种自身免疫性疾病；药物流产主要是用米非司酮片联合米索前列醇终止早期妊娠。临床中严密观察病情，做好基础护理、药物终止妊娠的护理及心理护理是治疗免疫性血小板减少症伴药物终止妊娠患者的关键。
[关键词] 免疫性血小板减少症；药物终止妊娠；护理
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-149-02
免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病[1]，以血小板数量减少、寿命缩短及骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍为其特点。临床表现以皮肤黏膜瘀点、瘀斑及内脏出血为特征，常反复发作。药物流产又称药流，是指用米非司酮片加米索前列醇药物口服终止早期妊娠。常用的药物是米非司酮片（Ru486）和前列腺素联合应用[2]，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。其缺点：有些妇女在流产后阴道出血时间较长，少数可能流产不全仍需手术清宫。笔者收治了1例免疫性血小板减少症伴药物终止妊娠的患者，经治疗及精心护理，患者尽管接受了药流，但阴道出血量小、持续时间较短，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，女，24岁，因“头晕，乏力，反复血小板减少1年半”在当地医院诊断“免疫性血小板减少症”。予糖皮质激素治疗有效，血小板恢复正常，出院后口服强的松治疗，血小板维持正常范围内。逐渐减量直至自行停服约半年后妊娠1个月有余，再次出现皮肤瘀点、下肢紫癜及口腔黏膜散在数枚血疱。就诊笔者所在医院，查白细胞10.8×109/L，血红蛋白121 g/L，血小板2.6×109/L。
1.2 方法
因考虑糖皮质激素治疗对胎儿发育有影响，首选静注丙种球蛋白（IVIG）冲击治疗，但患者及家属因经济困难而拒绝，表示愿意放弃胎儿，因此再次给予地塞米松10 mg静滴，每日1次，同时联合环孢素，并给予保肝、护胃、补钾及补钙等治疗，2周后患者血小板升至正常，地塞米松逐渐减停。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 创造良好的环境 保持病室环境安静、整洁，室内空气清新，温度适宜，早晚紫外线消毒。向患者介绍病区的环境，通过语言沟通和医护人员的表情、行为，使其消除紧张和陌生感。因糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，使其抵抗力低下，故交待患者戴口罩，减少探视人员，以降低感染几率。
2.1.2 饮食 进食少渣清淡、易消化的食物，忌过硬、冰冷、辛辣、粗糙的食物，以防口腔黏膜擦伤，多饮温开水，食物宜温凉，温度＜50℃。尤其流产后，更应增加营养，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。
2.1.3 休息与活动 患者入院时血小板2.6×109/L，应绝对卧床休息，避免剧烈活动，小心更换体位，以防体位急剧变化而引起晕倒，碰撞出血，保证充足的睡眠。如血小板计数在（30～40）×109/L以上，可在家属的陪同下做适量的活动。
2.1.4 加强基础护理 保持床单的清洁、平整，勤换衣裤和被褥。做好皮肤护理，勤剪指甲，避免抓破皮肤。保持鼻腔湿润、清洁，忌用指甲抠挖，如出血嘱患者安静平卧，并用无菌棉球填塞，大量鼻腔出血时可用凝血酶明胶海绵或凡士林油纱条填塞止血。一般填塞时间不超过72 h，并注意觀察鼻翼部分有无红肿和感染病灶征兆。保持口腔清洁，指导患者忌用牙刷，餐后睡前可用生理盐水漱口，如口腔有炎症，出血时可酌情选用碳酸氢钠、止血芳酸等药含漱。保持二便通畅，便后及时用1∶5 000高锰酸钾液清洗会阴肛周。
2.1.5 注意无菌操作 给患者采用静脉留置针穿刺，力求一针见血，严格执行无菌操作原则，敷料贴膜避开皮肤的瘀点瘀斑处。注意观察有无渗血和肿胀，预防局部感染。
2.1.6 密切观察病情变化 血小板低下，可并发消化道、内脏及颅内出血，要密切巡视病房。注意观察患者生命体征，包括体温，脉搏，血压，呼吸，神志及瞳孔变化，大小便的色、质、量。随时了解患者有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、说话含糊等颅内高压的表现[3]，做好一切抢救准备。
2.2 应用药物的护理
2.2.1 注意使用激素后的不良反应 糖皮质激素是治疗本病的首选药物[4]，长期使用糖皮质激素可继发糖尿病、高血压及电解质紊乱等不良反应，一般对症治疗可缓解。激素还可引起骨质疏松，各种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作等。因此，在使用激素的过程中要观察不良反应，及时记录并报告医师，给予相应处理。
2.2.2 常规给予补钾、补钙 给予质子泵抑制剂防治胃肠道黏膜损伤，同时注意观察环孢素的短期不良反应如手抖、厌食、头痛、肝损等，也需告知患者长期的不良反应如肾功能不全、多毛、高血压、齿龈增生等。
3 药物终止妊娠的护理
3.1 方法
清晨空腹口服米非司酮50 mg，服后2 h进餐，晚餐后2 h再口服米非司酮50 mg，连续3 d，第4天晨起空腹顿服米索前列醇600μg，3 h后再服米索前列醇1次，总量＜1 800μg。
3.2 观察与护理
3.2.1 用药前测量孕妇的生命体征 常规做产检并记录用药后患者的面色、意识、心率、血压、腹痛等情况，观察并记录宫缩、阴道流血及胚胎组织排出情况。
3.2.2 不良反应 用药期间患者有恶心、呕吐、乏力、下腹坠胀感、疼痛反应，为可耐受，未作特殊处理。
3.2.3 流产判断 （1）完全流产：首次服用米索前列醇后24 h内胚胎组织自行娩出，无须清宫。（2）不全流产：胎儿娩出后，胎盘胎膜滞留或部分残留，需清宫。
3.2.4 注意休息 服药期间，让患者注意休息，避免腹痛、流血造成孕妇的紧张与不适。
3.3 药物流产后卫生指导
流产后的最初2～3 d，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量[5]，若阴道流血超过1周以上或持续不净，甚至伴有下腹疼、发热、白带混浊并有臭味等异常表现，就应及时检查诊治。阴道流血未净时禁止盆浴和性生活，以防逆行感染。药流后子宫口还没有完全闭合，子宫内膜也有一个修复的过程，在这段时间内，要尤其注意保持外阴部的清洁卫生，所用的卫生巾等用品和内裤要勤洗勤换，半月内不要坐浴，以免脏水进入阴道引起感染。药流后过早性交，易造成急性子宫内膜炎、盆腔炎，还可继发不孕。因此，药流术后1个月内严禁房事。
4 心理护理
由于此病的难治性，患者在接受治疗期间，不能轻易接受所发生的一切而心理负担过重，加上刚失去做母亲的资格，其心理易引起产后忧郁症，所以护理上应同情理解患者，多和患者交流，运用语言开导，向对方阐明心理因素对预后的影响，使其消除恐惧和焦虑，并进行鼓励和表扬，激发患者积极向上的心理，主动配合治疗和护理。
5 出院后健康教育
出院后按医嘱服药，不要自行加减药物，并教会患者观察药物疗效及不良反应。合理安排休息与活动，避免劳累，保持轻松愉快的心情，定期复查血常规和生化全套。在医生的指导下，合理安排再次怀孕的最佳时间。
[参考文献]
[1] 陈灏株，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2590-2593．
[2] 杨华，杜玉娟.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕药物流产的研究现状[J].中国计划生育学杂志，2008，154（8）：505-508.
[3] 梁超，陆敏秋.丙种球蛋白联合强的松治疗免疫性血小板减少症的护理[J].护士进修杂志，2008，28（17）：1580-1581.
[4] 王晨，赵晓红，王智.大剂量地塞米松冲击治疗初诊ITP的临床研究[J].中国血液流变学杂志，2009，19（1）：46-47.
[5] 王春芳.药物流产患者的护理与观察[J].中国现代药物应用，2010，4（23）：213.
（收稿日期：2012-02-03）
[关键词] 免疫性血小板减少症；药物终止妊娠；护理
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-149-02
免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病[1]，以血小板数量减少、寿命缩短及骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍为其特点。临床表现以皮肤黏膜瘀点、瘀斑及内脏出血为特征，常反复发作。药物流产又称药流，是指用米非司酮片加米索前列醇药物口服终止早期妊娠。常用的药物是米非司酮片（Ru486）和前列腺素联合应用[2]，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。其缺点：有些妇女在流产后阴道出血时间较长，少数可能流产不全仍需手术清宫。笔者收治了1例免疫性血小板减少症伴药物终止妊娠的患者，经治疗及精心护理，患者尽管接受了药流，但阴道出血量小、持续时间较短，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，女，24岁，因“头晕，乏力，反复血小板减少1年半”在当地医院诊断“免疫性血小板减少症”。予糖皮质激素治疗有效，血小板恢复正常，出院后口服强的松治疗，血小板维持正常范围内。逐渐减量直至自行停服约半年后妊娠1个月有余，再次出现皮肤瘀点、下肢紫癜及口腔黏膜散在数枚血疱。就诊笔者所在医院，查白细胞10.8×109/L，血红蛋白121 g/L，血小板2.6×109/L。
1.2 方法
因考虑糖皮质激素治疗对胎儿发育有影响，首选静注丙种球蛋白（IVIG）冲击治疗，但患者及家属因经济困难而拒绝，表示愿意放弃胎儿，因此再次给予地塞米松10 mg静滴，每日1次，同时联合环孢素，并给予保肝、护胃、补钾及补钙等治疗，2周后患者血小板升至正常，地塞米松逐渐减停。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 创造良好的环境 保持病室环境安静、整洁，室内空气清新，温度适宜，早晚紫外线消毒。向患者介绍病区的环境，通过语言沟通和医护人员的表情、行为，使其消除紧张和陌生感。因糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，使其抵抗力低下，故交待患者戴口罩，减少探视人员，以降低感染几率。
2.1.2 饮食 进食少渣清淡、易消化的食物，忌过硬、冰冷、辛辣、粗糙的食物，以防口腔黏膜擦伤，多饮温开水，食物宜温凉，温度＜50℃。尤其流产后，更应增加营养，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。
2.1.3 休息与活动 患者入院时血小板2.6×109/L，应绝对卧床休息，避免剧烈活动，小心更换体位，以防体位急剧变化而引起晕倒，碰撞出血，保证充足的睡眠。如血小板计数在（30～40）×109/L以上，可在家属的陪同下做适量的活动。
2.1.4 加强基础护理 保持床单的清洁、平整，勤换衣裤和被褥。做好皮肤护理，勤剪指甲，避免抓破皮肤。保持鼻腔湿润、清洁，忌用指甲抠挖，如出血嘱患者安静平卧，并用无菌棉球填塞，大量鼻腔出血时可用凝血酶明胶海绵或凡士林油纱条填塞止血。一般填塞时间不超过72 h，并注意觀察鼻翼部分有无红肿和感染病灶征兆。保持口腔清洁，指导患者忌用牙刷，餐后睡前可用生理盐水漱口，如口腔有炎症，出血时可酌情选用碳酸氢钠、止血芳酸等药含漱。保持二便通畅，便后及时用1∶5 000高锰酸钾液清洗会阴肛周。
2.1.5 注意无菌操作 给患者采用静脉留置针穿刺，力求一针见血，严格执行无菌操作原则，敷料贴膜避开皮肤的瘀点瘀斑处。注意观察有无渗血和肿胀，预防局部感染。
2.1.6 密切观察病情变化 血小板低下，可并发消化道、内脏及颅内出血，要密切巡视病房。注意观察患者生命体征，包括体温，脉搏，血压，呼吸，神志及瞳孔变化，大小便的色、质、量。随时了解患者有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、说话含糊等颅内高压的表现[3]，做好一切抢救准备。
2.2 应用药物的护理
2.2.1 注意使用激素后的不良反应 糖皮质激素是治疗本病的首选药物[4]，长期使用糖皮质激素可继发糖尿病、高血压及电解质紊乱等不良反应，一般对症治疗可缓解。激素还可引起骨质疏松，各种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作等。因此，在使用激素的过程中要观察不良反应，及时记录并报告医师，给予相应处理。
2.2.2 常规给予补钾、补钙 给予质子泵抑制剂防治胃肠道黏膜损伤，同时注意观察环孢素的短期不良反应如手抖、厌食、头痛、肝损等，也需告知患者长期的不良反应如肾功能不全、多毛、高血压、齿龈增生等。
3 药物终止妊娠的护理
3.1 方法
清晨空腹口服米非司酮50 mg，服后2 h进餐，晚餐后2 h再口服米非司酮50 mg，连续3 d，第4天晨起空腹顿服米索前列醇600μg，3 h后再服米索前列醇1次，总量＜1 800μg。
3.2 观察与护理
3.2.1 用药前测量孕妇的生命体征 常规做产检并记录用药后患者的面色、意识、心率、血压、腹痛等情况，观察并记录宫缩、阴道流血及胚胎组织排出情况。
3.2.2 不良反应 用药期间患者有恶心、呕吐、乏力、下腹坠胀感、疼痛反应，为可耐受，未作特殊处理。
3.2.3 流产判断 （1）完全流产：首次服用米索前列醇后24 h内胚胎组织自行娩出，无须清宫。（2）不全流产：胎儿娩出后，胎盘胎膜滞留或部分残留，需清宫。
3.2.4 注意休息 服药期间，让患者注意休息，避免腹痛、流血造成孕妇的紧张与不适。
3.3 药物流产后卫生指导
流产后的最初2～3 d，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量[5]，若阴道流血超过1周以上或持续不净，甚至伴有下腹疼、发热、白带混浊并有臭味等异常表现，就应及时检查诊治。阴道流血未净时禁止盆浴和性生活，以防逆行感染。药流后子宫口还没有完全闭合，子宫内膜也有一个修复的过程，在这段时间内，要尤其注意保持外阴部的清洁卫生，所用的卫生巾等用品和内裤要勤洗勤换，半月内不要坐浴，以免脏水进入阴道引起感染。药流后过早性交，易造成急性子宫内膜炎、盆腔炎，还可继发不孕。因此，药流术后1个月内严禁房事。
4 心理护理
由于此病的难治性，患者在接受治疗期间，不能轻易接受所发生的一切而心理负担过重，加上刚失去做母亲的资格，其心理易引起产后忧郁症，所以护理上应同情理解患者，多和患者交流，运用语言开导，向对方阐明心理因素对预后的影响，使其消除恐惧和焦虑，并进行鼓励和表扬，激发患者积极向上的心理，主动配合治疗和护理。
5 出院后健康教育
出院后按医嘱服药，不要自行加减药物，并教会患者观察药物疗效及不良反应。合理安排休息与活动，避免劳累，保持轻松愉快的心情，定期复查血常规和生化全套。在医生的指导下，合理安排再次怀孕的最佳时间。
[参考文献]
[1] 陈灏株，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2590-2593．
[2] 杨华，杜玉娟.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕药物流产的研究现状[J].中国计划生育学杂志，2008，154（8）：505-508.
[3] 梁超，陆敏秋.丙种球蛋白联合强的松治疗免疫性血小板减少症的护理[J].护士进修杂志，2008，28（17）：1580-1581.
[4] 王晨，赵晓红，王智.大剂量地塞米松冲击治疗初诊ITP的临床研究[J].中国血液流变学杂志，2009，19（1）：46-47.
[5] 王春芳.药物流产患者的护理与观察[J].中国现代药物应用，2010，4（23）：213.
（收稿日期：2012-02-03）