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【摘要】 目的：比较腹腔镜与传统开腹手术行子宫肌瘤剜除术的优缺点。方法：回顾分析本院2008年1月-2010年12月子宫肌瘤剜除术患者356例的临床资料，其中178例行腹腔镜手术，178例行开腹手术，比较分析两组手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果：腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后住院时间、肛门排气时间明显好于开腹组。结论：腹腔镜子宫肌瘤剜除术具有创伤小、康复快、住院时间短等优点，但对术者的技术水平和器械要求较高，而肌瘤个数较多及较大的子宫肌瘤仍需要开腹剜除，合理选择术式是手术成功的关键 。
【关键词】 子宫肌瘤剜除术； 腹腔镜手术； 开腹手术
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，多发生在30~50岁的妇女，尤其40~50岁高发。子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能复杂的内分泌器官，其有分泌激素、酶和细胞因子的作用。子宫分泌的许多生物活性物质，参与调节局部及全身的病理生理过程。绝经前卵巢与子宫的内分泌，保持着精确而细致的动态平衡。切除子宫不仅丧失了生育能力，而且也打破了这种平衡，可使卵巢功能发生衰退。子宫切除术后保留的卵巢由于临近血管的结扎，血运和功能受到影响，影响内分泌的功能，导致内分泌功能紊乱，从而对人的生理和心理产生影响。绝大多数妇女如果患子宫肌瘤，有手术指征，即使是多发，要求行子宫肌瘤剜除的比率较高。近年来，随着腹腔镜手术的逐渐普及推广及妇科医生的技术水平及熟练程度的提高，腹腔镜下子宫肌瘤剜除术越来越受到人们的重视，许多学者对腹腔镜下子宫肌瘤剜除及开腹手术都做了对比研究[1]，本文对两种方式进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2010年12月来本院住院行子宫肌瘤剜除术，要求保留子宫的356例病例，抽取178例行腹腔镜下子宫肌瘤剜除术的作为观察组，抽取178例行开腹子宫肌瘤剜除术的患者作为对照组，肌瘤单发212例，多发144例。两组患者年龄均在21~45岁之间，差异无统计学意义。腹腔镜组子宫肌瘤为1~3个，直径3~7 cm，开腹组肌瘤为1~12个，直径0.5~15 cm。两组患者子宫肌瘤在肌壁间、浆膜下。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组 采用气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位，放置举宫器，于腹部行3点或4点穿刺，形成气腹，在肌瘤剜除前将垂体后叶素或缩宫素注射于肌瘤处的宫体上，加强宫缩，位于子宫前后壁的肌瘤采用纵切口，位于近宫角处的肌瘤采用斜切口，先在子宫表面电刀切开肌层至肌瘤的包膜层，分离肌瘤与肌层间隙，剜除肌瘤，将肌瘤直径小于2 cm的电切开，用勺状钳取出，大于2 cm的肌瘤用旋切器取出。切口用电凝止血，用1号可吸收线连续或间断缝合或8字缝合浆肌层，必要时给予4号线缝扎止血。
1.2.2 开腹组 采用硬膜外麻醉，参照苏应宽等[2]主编的《妇产科手术学》中子宫肌瘤剜除术的手术标准，肌瘤大于10 cm的采用纵切口，其余全部采用横切口。先将子宫动静脉用橡皮条做暂时性结扎，阻断血流，若肌瘤较大，将缩宫素肌注于肌瘤处的浆肌层，剜除肌瘤后缝闭浆肌层，缝扎止血。
1.3 术后处理 腹腔镜组：术后滴注抗菌药物3 d，缩宫素30 U/d，共2 d，术后5 d拆线。开腹组：术后静滴抗菌药物5 d，缩宫素应用同腹腔镜组，术后6~7 d拆线。
1.4 观察指标 详细记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间、术后住院时间等情况。其中腹腔镜组出血量采用吸引瓶液体量扣除所用生理盐水量与目测结合方法计算，开腹组出血量采用测量有血纱布量与目测法结合的方法计算。所有患者术后2年内随访，随访内容包括恢复工作时间、妊娠情况、复发情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较 所有手术均一次成功，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组的手术时间少于开腹组，术中出血量腹腔镜组少于开腹组，肛门排气时间、术后住院天数腹腔镜组均少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组随访情况 腹腔镜组术后平均恢复工作时间(20±2.1)d，开腹组为(30±1.8)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组复发22例，开腹组复发15例。
3 讨论
子宫肌瘤的治疗方法分为手术治疗及非手术治疗。非手术治疗包括应用促性腺激素释放激动剂和抗孕激素制剂如米非司酮。上述两种药物只能暂时性缓解临床症状，缩小肌瘤体积，对肌瘤细胞的实际数目没有影响，故停药后反弹，肌瘤重新长大[3]，且用药6个月以上可产生围绝经期症状，如烦躁、骨质疏松等 [4]。目前手术是治疗子宫肌瘤最有效的方法。手术包括全子宫切除术和子宫肌瘤剜除术。子宫肌瘤剜除术与全子宫切除术相比，其优点有：(1)保留生育功能，对尚未生育者此术式为唯一的选择，对不孕及反复流产患者肌瘤剜除后在排除其他不孕的前提下，行肌瘤剜除术后妊娠率为40%。(2)有利于维持卵巢子宫的内分泌功能，有效地避免了因子宫切除术后引起的卵巢功能早衰相关并发症，如更年期症状及动脉粥样硬化等。(3)子宫切除后，子宫韧带被切断，盆底的完整性遭到破坏，易造成子宫脱垂。子宫肌瘤剜除术避免了子宫脱垂。(4)保留子宫，不影响阴道壁，不影响性生活[5]。
近十几年来，随着微创手术的普及推广，腹腔镜子宫肌瘤剜除术是一种全新的手术方式，利用腹腔镜微创的优点，并利用各种不同的手术器械达到去除病灶、保留子宫的目的。较开腹手术具有切口小而美观，保持机体内环境的稳定，术后肛门排气时间及住院时间短，盆腔粘连少，恢复工作时间快等优点。多年以来一直被广大妇科医生研究[6-7]，随着妇科医生腹腔镜技术的不断进步，手术适应证不断拓宽，但镜下止血、组织分离、组织取出较开腹困难，并且不能通过手指触摸小而深的肌瘤，容易遗漏。经 字2检验，两组病例复发率比较差异无统计学意义。对肌瘤较大，数目多的肌瘤，如果缝合技术差，可能出血量多，手术时间长。本研究腹腔镜组之所以手术时间较开腹组短，术中出血量较开腹组少，除了医生的熟练程度外，还总结了经验教训：(1)术前诊断的正确性，妇科双合诊及阴道超声和腹部超声准确的检查，明确肌瘤大小、位置、数目及与子宫正常组织的分界。(2)手术医生的良好开腹经验及镜下熟练的操作，特别是缝合技巧，避免了中转开腹。(3)肌瘤剥出前合理使用垂体后叶素和宫缩剂，造成局部缺血，尽快剥出肌瘤，合理使用双极及单极电凝钳，在肌瘤剥出过程中及时止血，有时可达到镜下无血手术。(4)肌瘤的剔出，正确分离肌瘤与肌层间隙，在切开肌壁显露肌瘤时，用肌瘤钻或大抓钳钳出肌瘤，牵拉固定并左右旋转，沿假包膜钝性分离子宫肌层，必要时可先电凝再切断。(5)确切的缝合创面是腹腔镜手术成功的关键，镜下缝合时不仅要止血及关闭子宫切口和残腔，同时要恢复子宫及盆腔正常解剖。因为出血可引起感染、粘连、肠梗阻等并发症[8]。笔者的缝合方法是，对于肌瘤较大的采用1号肠线直褥式卷折连续缝合，使切缘内翻充填瘤腔达到压迫止血的目的，也利于拉紧缝线，止血效果显著，手术时间短，线结少，盆腔粘连随之减少。对于直径小，位于深肌层的肌瘤，取出肌瘤后，采用“8”字缝合法，缝合范围超出创面达正常组织，有效结扎了血管断端，避免创面出血[9]。本组病例无一例中转开腹。 开腹手术具有切口长，创伤大，对腹腔干扰大，恢复工作时间长，盆腔粘连高等缺点。尽管肌瘤属于单细胞起源，术中难以完全剜除干净，术后可能复发，但是开腹手术术中可用手指触摸彩超发现不了的种子瘤或微小瘤，无论多少都能剜除，对减少术后复发有重要意义。开腹手术对瘤腔关闭更彻底，止血更容易，降低了术后妊娠子宫破裂的几率。
总之，随着保留子宫功能手术需求日益增加，子宫肌瘤剜除术将取代越来越多的子宫切除术，腹腔镜子宫肌瘤剜除术安全可行，具有手术效果好、创伤小、并发症少、术后住院时间短等优点，优于开腹子宫肌瘤剜除术。随着妇科医生腹腔镜技术的逐渐娴熟，适应证会越来越宽，但是，目前为止，仍然不能完全替代开腹手术，且手术费用高于开腹手术。
参考文献
[1] 边爱平，赵倩，周华.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床疗效评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(1)：65-66.
[2] 苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992：103-110.
[3] Ronald T，Urkman M D.Managemengt of the fibroid uterus[J].Currntpro blemsin Obstet Gyoecol ane Fertil，1998，21(2)：31.
[4] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民教育出版社，2008：269-272.
[5] 杜军.不同手术方式对子宫肌瘤患者性生活质量的影响[J].中国基层医药，2008，15(5)：756-756.
[6] 郎景和.妇科腹腔镜手术现状[J].中华妇产科杂志，2006，6(11)：223.
[7] 冷金花.子宫肌瘤诊治的热点问题[J].现代妇产科进展，2007，16(5)：321.
[8]Agarwala N，hasiak N，Shade M.Laparoscopic sacard colpopexy with genemesh as graft material-experience and result[J].J Minim Invasive Genecol，2007，14(5)：577-583.
[9] 王玢，童英，朱艳 .腹腔镜子宫肌瘤剔除术两组缝合方法疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(1)：65-66.
(收稿日期：2012-03-21) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 子宫肌瘤剜除术； 腹腔镜手术； 开腹手术
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，多发生在30~50岁的妇女，尤其40~50岁高发。子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能复杂的内分泌器官，其有分泌激素、酶和细胞因子的作用。子宫分泌的许多生物活性物质，参与调节局部及全身的病理生理过程。绝经前卵巢与子宫的内分泌，保持着精确而细致的动态平衡。切除子宫不仅丧失了生育能力，而且也打破了这种平衡，可使卵巢功能发生衰退。子宫切除术后保留的卵巢由于临近血管的结扎，血运和功能受到影响，影响内分泌的功能，导致内分泌功能紊乱，从而对人的生理和心理产生影响。绝大多数妇女如果患子宫肌瘤，有手术指征，即使是多发，要求行子宫肌瘤剜除的比率较高。近年来，随着腹腔镜手术的逐渐普及推广及妇科医生的技术水平及熟练程度的提高，腹腔镜下子宫肌瘤剜除术越来越受到人们的重视，许多学者对腹腔镜下子宫肌瘤剜除及开腹手术都做了对比研究[1]，本文对两种方式进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2010年12月来本院住院行子宫肌瘤剜除术，要求保留子宫的356例病例，抽取178例行腹腔镜下子宫肌瘤剜除术的作为观察组，抽取178例行开腹子宫肌瘤剜除术的患者作为对照组，肌瘤单发212例，多发144例。两组患者年龄均在21~45岁之间，差异无统计学意义。腹腔镜组子宫肌瘤为1~3个，直径3~7 cm，开腹组肌瘤为1~12个，直径0.5~15 cm。两组患者子宫肌瘤在肌壁间、浆膜下。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组 采用气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位，放置举宫器，于腹部行3点或4点穿刺，形成气腹，在肌瘤剜除前将垂体后叶素或缩宫素注射于肌瘤处的宫体上，加强宫缩，位于子宫前后壁的肌瘤采用纵切口，位于近宫角处的肌瘤采用斜切口，先在子宫表面电刀切开肌层至肌瘤的包膜层，分离肌瘤与肌层间隙，剜除肌瘤，将肌瘤直径小于2 cm的电切开，用勺状钳取出，大于2 cm的肌瘤用旋切器取出。切口用电凝止血，用1号可吸收线连续或间断缝合或8字缝合浆肌层，必要时给予4号线缝扎止血。
1.2.2 开腹组 采用硬膜外麻醉，参照苏应宽等[2]主编的《妇产科手术学》中子宫肌瘤剜除术的手术标准，肌瘤大于10 cm的采用纵切口，其余全部采用横切口。先将子宫动静脉用橡皮条做暂时性结扎，阻断血流，若肌瘤较大，将缩宫素肌注于肌瘤处的浆肌层，剜除肌瘤后缝闭浆肌层，缝扎止血。
1.3 术后处理 腹腔镜组：术后滴注抗菌药物3 d，缩宫素30 U/d，共2 d，术后5 d拆线。开腹组：术后静滴抗菌药物5 d，缩宫素应用同腹腔镜组，术后6~7 d拆线。
1.4 观察指标 详细记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间、术后住院时间等情况。其中腹腔镜组出血量采用吸引瓶液体量扣除所用生理盐水量与目测结合方法计算，开腹组出血量采用测量有血纱布量与目测法结合的方法计算。所有患者术后2年内随访，随访内容包括恢复工作时间、妊娠情况、复发情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较 所有手术均一次成功，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组的手术时间少于开腹组，术中出血量腹腔镜组少于开腹组，肛门排气时间、术后住院天数腹腔镜组均少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组随访情况 腹腔镜组术后平均恢复工作时间(20±2.1)d，开腹组为(30±1.8)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组复发22例，开腹组复发15例。
3 讨论
子宫肌瘤的治疗方法分为手术治疗及非手术治疗。非手术治疗包括应用促性腺激素释放激动剂和抗孕激素制剂如米非司酮。上述两种药物只能暂时性缓解临床症状，缩小肌瘤体积，对肌瘤细胞的实际数目没有影响，故停药后反弹，肌瘤重新长大[3]，且用药6个月以上可产生围绝经期症状，如烦躁、骨质疏松等 [4]。目前手术是治疗子宫肌瘤最有效的方法。手术包括全子宫切除术和子宫肌瘤剜除术。子宫肌瘤剜除术与全子宫切除术相比，其优点有：(1)保留生育功能，对尚未生育者此术式为唯一的选择，对不孕及反复流产患者肌瘤剜除后在排除其他不孕的前提下，行肌瘤剜除术后妊娠率为40%。(2)有利于维持卵巢子宫的内分泌功能，有效地避免了因子宫切除术后引起的卵巢功能早衰相关并发症，如更年期症状及动脉粥样硬化等。(3)子宫切除后，子宫韧带被切断，盆底的完整性遭到破坏，易造成子宫脱垂。子宫肌瘤剜除术避免了子宫脱垂。(4)保留子宫，不影响阴道壁，不影响性生活[5]。
近十几年来，随着微创手术的普及推广，腹腔镜子宫肌瘤剜除术是一种全新的手术方式，利用腹腔镜微创的优点，并利用各种不同的手术器械达到去除病灶、保留子宫的目的。较开腹手术具有切口小而美观，保持机体内环境的稳定，术后肛门排气时间及住院时间短，盆腔粘连少，恢复工作时间快等优点。多年以来一直被广大妇科医生研究[6-7]，随着妇科医生腹腔镜技术的不断进步，手术适应证不断拓宽，但镜下止血、组织分离、组织取出较开腹困难，并且不能通过手指触摸小而深的肌瘤，容易遗漏。经 字2检验，两组病例复发率比较差异无统计学意义。对肌瘤较大，数目多的肌瘤，如果缝合技术差，可能出血量多，手术时间长。本研究腹腔镜组之所以手术时间较开腹组短，术中出血量较开腹组少，除了医生的熟练程度外，还总结了经验教训：(1)术前诊断的正确性，妇科双合诊及阴道超声和腹部超声准确的检查，明确肌瘤大小、位置、数目及与子宫正常组织的分界。(2)手术医生的良好开腹经验及镜下熟练的操作，特别是缝合技巧，避免了中转开腹。(3)肌瘤剥出前合理使用垂体后叶素和宫缩剂，造成局部缺血，尽快剥出肌瘤，合理使用双极及单极电凝钳，在肌瘤剥出过程中及时止血，有时可达到镜下无血手术。(4)肌瘤的剔出，正确分离肌瘤与肌层间隙，在切开肌壁显露肌瘤时，用肌瘤钻或大抓钳钳出肌瘤，牵拉固定并左右旋转，沿假包膜钝性分离子宫肌层，必要时可先电凝再切断。(5)确切的缝合创面是腹腔镜手术成功的关键，镜下缝合时不仅要止血及关闭子宫切口和残腔，同时要恢复子宫及盆腔正常解剖。因为出血可引起感染、粘连、肠梗阻等并发症[8]。笔者的缝合方法是，对于肌瘤较大的采用1号肠线直褥式卷折连续缝合，使切缘内翻充填瘤腔达到压迫止血的目的，也利于拉紧缝线，止血效果显著，手术时间短，线结少，盆腔粘连随之减少。对于直径小，位于深肌层的肌瘤，取出肌瘤后，采用“8”字缝合法，缝合范围超出创面达正常组织，有效结扎了血管断端，避免创面出血[9]。本组病例无一例中转开腹。 开腹手术具有切口长，创伤大，对腹腔干扰大，恢复工作时间长，盆腔粘连高等缺点。尽管肌瘤属于单细胞起源，术中难以完全剜除干净，术后可能复发，但是开腹手术术中可用手指触摸彩超发现不了的种子瘤或微小瘤，无论多少都能剜除，对减少术后复发有重要意义。开腹手术对瘤腔关闭更彻底，止血更容易，降低了术后妊娠子宫破裂的几率。
总之，随着保留子宫功能手术需求日益增加，子宫肌瘤剜除术将取代越来越多的子宫切除术，腹腔镜子宫肌瘤剜除术安全可行，具有手术效果好、创伤小、并发症少、术后住院时间短等优点，优于开腹子宫肌瘤剜除术。随着妇科医生腹腔镜技术的逐渐娴熟，适应证会越来越宽，但是，目前为止，仍然不能完全替代开腹手术，且手术费用高于开腹手术。
参考文献
[1] 边爱平，赵倩，周华.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床疗效评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(1)：65-66.
[2] 苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992：103-110.
[3] Ronald T，Urkman M D.Managemengt of the fibroid uterus[J].Currntpro blemsin Obstet Gyoecol ane Fertil，1998，21(2)：31.
[4] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民教育出版社，2008：269-272.
[5] 杜军.不同手术方式对子宫肌瘤患者性生活质量的影响[J].中国基层医药，2008，15(5)：756-756.
[6] 郎景和.妇科腹腔镜手术现状[J].中华妇产科杂志，2006，6(11)：223.
[7] 冷金花.子宫肌瘤诊治的热点问题[J].现代妇产科进展，2007，16(5)：321.
[8]Agarwala N，hasiak N，Shade M.Laparoscopic sacard colpopexy with genemesh as graft material-experience and result[J].J Minim Invasive Genecol，2007，14(5)：577-583.
[9] 王玢，童英，朱艳 .腹腔镜子宫肌瘤剔除术两组缝合方法疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(1)：65-66.
(收稿日期：2012-03-21) (本文编辑：陈丹云)