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[摘要]目的 探讨复发性胃癌的术后复发因素、再手术指征和手术效果评价。方法 回顾性分析2010～2015年间的62例复发性胃癌再手术病例，分析其再手术指征、再手术方式和手术治疗效果。结果62例患者中再手术切除35例（56.5%）；另27例为姑息手术病例（43.5%），其中14例单纯行胃肠吻合，7例行空肠造口术，6例单纯探查。再手术后有3例患者发生吻合口出血（4.8%），2例发生吻合口瘘（3.2%），4例并发腹腔感染（6.5%），并发症发生率为14.5%；死亡10例，死亡率为16.1%；其中再手术切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），两者死亡率差异具有统计学意义（x2=4.7976，P<0.05）。结论复发性胃癌凡证实为吻合口或残胃复发，心肺功能尚可者，均宜再次手术切除，有利于提高生存率。
[关键词]复发性胃癌；手术指征；效果评价
[中图分类号]R735.2 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-125-03
胃癌是我国发病率和病死率均较高的恶性肿瘤之一，资料显示进展期胃癌术后5年生存率不足50%，胃癌复发是患者最主要的死亡原因，可见影响患者生存率的主要因素是胃癌术后复发，对于复发性胃癌，如何进行及早的诊断和采取积极手段进行治疗，是临床一直广泛关注的问题。本研究探讨了我院2010-2015年间的62例复发性胃癌的复发因素、再手术指征和手术效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010-2015年间的62例复发性胃癌再手术病例，其中男40例，女22例，年龄42～74岁，平均（53.8±6.4）岁，所有患者均经病理检查证实为胃癌。本组患者临床症状是胃癌术后再度出现上腹不适（51例）、呕吐（25例）、黑便（16例）、呕血（8例），影像学检查示吻合口变窄或有充盈缺损，腔镜下发现吻合口阻塞或残胃新生物。
1.2手术概况
首次手术方式：开腹、腹腔镜辅助或全腹腔镜下根治性全胃、远端胃切除+D2淋巴结清扫；胃上部癌行脾门淋巴结清扫；开腹与腔镜辅助消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、远端胃毕I式、毕Ⅱ式吻合、Uncut-Roux-Y吻合；全腹腔镜消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、远端胃三角吻合、Uncut-Roux-Y吻合，全腔镜下吻合的病例术后均行口服泛影葡胺消化道造影。再次手术情况：62例患者中再手术切除35例；另27例为姑息手术病例，其中14例单纯行胃肠吻合，7例行空肠造口术，6例单纯探查。观察记录术后患者的并发症发生情况及生存期。
1.3统计学方法
使用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
62例患者中再手术切除35例，切除率为56.5%；另27例为姑息手术病例（43.5%），其中14例单纯行胃肠吻合，7例行空肠造口术，6例单纯探查。再手术后有3例患者发生吻合口出血（4.8%），2例发生吻合口瘘（3.2%），4例并发腹腔感染（6.5%），并发症发生率为（14.5%）；死亡10例，死亡率为16.1%；其中再手术切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），两者死亡率差异有统计学意义（x2=4.7976，P<0.05），见表1。
3.讨论
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，以胃窦部最为多发，特别是在胃小弯侧。引起胃癌的因素主要与遗传、免疫、生活饮食习惯、幽门螺杆菌的感染等诸多方面相关。胃癌术后复发较为常见，其中多数发生在术后2年内，可见很有必要在胃癌术后按照随访制度进行随访，一般建议术后2年内至少每3个月复查1次，手术2年以后每6个月复查1次，手术5年以后每12个月复查1次，不可轻易认为术后上腹部胀痛不适、黑便、呕血等是手术并发症，一定要进行全方位综合检查（纤维胃镜+腹部增强CT扫描+消化道造影+肿瘤标志物等），以利于早期诊断复发病例，其中纤维胃镜检查对于早期发现复发性胃癌的意义较大，可作为首选检查方法，一般复发病变若位于消化道腔内，内镜活检发现病变的几率很高，诊断相对容易，很少延误病情；而在吻合口或残胃之外的复发病变，由于手术过后原本的脂肪间隙不再存在，局部的结构被扰乱，加之个体差异的存在，使得通过单一的影像学手段发现病灶变得更加困难，因此多数认为同时行增强CT和（或）PET/CT、内镜超声等检查有利于病灶定位，在首次胃癌术后随访观察或者是针对疑似病例建议首选增强CT。
复发性胃癌多为进展期病例，有较高的死亡率，分析复发性胃癌的成因中最主要的是由于首次手术切除范围不够大而导致癌组织残留。邹礼仟报道在首次手术切除的170例胃癌病例中有12例（7.1%）存在切端癌残留情况，其中近端癌残留5例，远端癌残留3例，全胃切除残留4例；并且认为切端癌残留与胃癌的手术类型有一定关系：根治性胃癌切除病例切端癌残留率低于姑息性胃癌切除病例（5.63%vs 30%，P<0.05）。韦炳邓等对160例行胃癌切除术的患者进行回顾性分析结果表明，该组病例术后切端癌的残留率为11.3%，其中根治性切端癌残留率（8.7%）低于姑息性切端癌残留率（50%），而全胃切端癌残留率（1.7%）低于近、远端切端癌残留率（20.0%、12.5%），差异均有统计学意义（P<0.05）。这些切端残留癌是胃癌高复发的基础，因此在这些复发病例再次手术时，务必尽可能地切除复发病灶，延长生存期。此外，文献报道胃癌术后复发还与麻醉、选择手术切口、术野的暴露、术者操作和肿瘤的病理组织学特征等诸多因素有关。在我国的一些地区尤其是在农村，患者和患者家属存在着保胃思想的影响，勉强一部分能够进行全胃切除的患者进行了保胃手术，也可导致切除的胃组织长度不够。吴道宏等对30例复发性胃癌患者的年龄（小于60岁或大于等于60岁）、吸烟史（有或无吸烟史）、肿瘤家族史（有或无家族病例）、化疗（有或无化疗）、肿瘤发生部位（远端或近端）、淋巴结转移（有或无转移）、肿瘤的直径（小于等于2cm或大于2cm）、大体分型（隆起型或非隆起型）、组织分化（分化良好或不良）、淋巴管受累（癌栓有或无）、癌周黏膜（中重度萎缩、轻度或无萎缩；是否有黏膜肠化及其程度；是否有黏膜异型增生及其程度）等多项指标采取Log-Rank检验法进行分析的结果表明：肿瘤组织分化不良、家族史、有淋巴结转移等因素与胃癌近期复发相关，癌周黏膜肠化与胃癌延迟复发相关。
复发性胃癌一旦确诊就要考虑尽量进行再手术，但并非所有复发病例都适宜手术切除，我们在复发性胃癌再手术指征方面的主要考虑有以下几点：（1）凡吻合口或残胃复发被证实，即使有临近脏器受累而考虑仍有可能切除的病例；（2）进行全方位的综合检查，各项检查结果均未发现有远处转移病灶；（3）患者机体一般情况较好，特别是心、肺功能，要能够耐受再手术，无严重的营养不良情况。
复发性胃癌手术方式的选择，笔者认为有以下几方面可视情况进行选择：（1）根治性残胃大部切除、全胃切除，联合脏器切除+淋巴结清扫；（2）姑息性切除，可切除大部分病灶，使癌组织体积、癌细胞数量减少，结合其他综合治疗方式；（3）短路手术，例如残胃一空肠吻合术、食管一空肠吻合术、空肠造瘘术等，适用于不能切除的梗阻性病例，缓解患者痛苦，提高生存质量有帮助。局部复发的病例由于切除率较高，一般预后较好，生存期较长，应争取行根治性切除+区域性淋巴结清扫+受累器官切除。淋巴结复发性病例一般根治性切除较难，多采取姑息性切除加以其他综合治疗。对于晚期胃癌累及脾、胰、十二指肠、肝脏、横结肠等器官的时候，在患者全身情况良好且未发现远处转移的前提下，若胃上部癌症侵出浆膜层者，还应该进行脾脏一远侧胰腺联合切除；局限于胃远端的胃癌，侵及十二指肠者应行联合胰一十二指肠切除术；胃癌转移至肝脏的若肝外门静脉旁淋巴结转移无转移灶、肝储备充足，可行联合肝叶切除根治术。
综上所述，笔者认为复发性胃癌凡证实为吻合口或残胃复发，心肺功能尚可者，均宜再次手术切除，有利于提高生存率和生存质量。
[关键词]复发性胃癌；手术指征；效果评价
[中图分类号]R735.2 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-125-03
胃癌是我国发病率和病死率均较高的恶性肿瘤之一，资料显示进展期胃癌术后5年生存率不足50%，胃癌复发是患者最主要的死亡原因，可见影响患者生存率的主要因素是胃癌术后复发，对于复发性胃癌，如何进行及早的诊断和采取积极手段进行治疗，是临床一直广泛关注的问题。本研究探讨了我院2010-2015年间的62例复发性胃癌的复发因素、再手术指征和手术效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010-2015年间的62例复发性胃癌再手术病例，其中男40例，女22例，年龄42～74岁，平均（53.8±6.4）岁，所有患者均经病理检查证实为胃癌。本组患者临床症状是胃癌术后再度出现上腹不适（51例）、呕吐（25例）、黑便（16例）、呕血（8例），影像学检查示吻合口变窄或有充盈缺损，腔镜下发现吻合口阻塞或残胃新生物。
1.2手术概况
首次手术方式：开腹、腹腔镜辅助或全腹腔镜下根治性全胃、远端胃切除+D2淋巴结清扫；胃上部癌行脾门淋巴结清扫；开腹与腔镜辅助消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、远端胃毕I式、毕Ⅱ式吻合、Uncut-Roux-Y吻合；全腹腔镜消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、远端胃三角吻合、Uncut-Roux-Y吻合，全腔镜下吻合的病例术后均行口服泛影葡胺消化道造影。再次手术情况：62例患者中再手术切除35例；另27例为姑息手术病例，其中14例单纯行胃肠吻合，7例行空肠造口术，6例单纯探查。观察记录术后患者的并发症发生情况及生存期。
1.3统计学方法
使用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
62例患者中再手术切除35例，切除率为56.5%；另27例为姑息手术病例（43.5%），其中14例单纯行胃肠吻合，7例行空肠造口术，6例单纯探查。再手术后有3例患者发生吻合口出血（4.8%），2例发生吻合口瘘（3.2%），4例并发腹腔感染（6.5%），并发症发生率为（14.5%）；死亡10例，死亡率为16.1%；其中再手术切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），两者死亡率差异有统计学意义（x2=4.7976，P<0.05），见表1。
3.讨论
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，以胃窦部最为多发，特别是在胃小弯侧。引起胃癌的因素主要与遗传、免疫、生活饮食习惯、幽门螺杆菌的感染等诸多方面相关。胃癌术后复发较为常见，其中多数发生在术后2年内，可见很有必要在胃癌术后按照随访制度进行随访，一般建议术后2年内至少每3个月复查1次，手术2年以后每6个月复查1次，手术5年以后每12个月复查1次，不可轻易认为术后上腹部胀痛不适、黑便、呕血等是手术并发症，一定要进行全方位综合检查（纤维胃镜+腹部增强CT扫描+消化道造影+肿瘤标志物等），以利于早期诊断复发病例，其中纤维胃镜检查对于早期发现复发性胃癌的意义较大，可作为首选检查方法，一般复发病变若位于消化道腔内，内镜活检发现病变的几率很高，诊断相对容易，很少延误病情；而在吻合口或残胃之外的复发病变，由于手术过后原本的脂肪间隙不再存在，局部的结构被扰乱，加之个体差异的存在，使得通过单一的影像学手段发现病灶变得更加困难，因此多数认为同时行增强CT和（或）PET/CT、内镜超声等检查有利于病灶定位，在首次胃癌术后随访观察或者是针对疑似病例建议首选增强CT。
复发性胃癌多为进展期病例，有较高的死亡率，分析复发性胃癌的成因中最主要的是由于首次手术切除范围不够大而导致癌组织残留。邹礼仟报道在首次手术切除的170例胃癌病例中有12例（7.1%）存在切端癌残留情况，其中近端癌残留5例，远端癌残留3例，全胃切除残留4例；并且认为切端癌残留与胃癌的手术类型有一定关系：根治性胃癌切除病例切端癌残留率低于姑息性胃癌切除病例（5.63%vs 30%，P<0.05）。韦炳邓等对160例行胃癌切除术的患者进行回顾性分析结果表明，该组病例术后切端癌的残留率为11.3%，其中根治性切端癌残留率（8.7%）低于姑息性切端癌残留率（50%），而全胃切端癌残留率（1.7%）低于近、远端切端癌残留率（20.0%、12.5%），差异均有统计学意义（P<0.05）。这些切端残留癌是胃癌高复发的基础，因此在这些复发病例再次手术时，务必尽可能地切除复发病灶，延长生存期。此外，文献报道胃癌术后复发还与麻醉、选择手术切口、术野的暴露、术者操作和肿瘤的病理组织学特征等诸多因素有关。在我国的一些地区尤其是在农村，患者和患者家属存在着保胃思想的影响，勉强一部分能够进行全胃切除的患者进行了保胃手术，也可导致切除的胃组织长度不够。吴道宏等对30例复发性胃癌患者的年龄（小于60岁或大于等于60岁）、吸烟史（有或无吸烟史）、肿瘤家族史（有或无家族病例）、化疗（有或无化疗）、肿瘤发生部位（远端或近端）、淋巴结转移（有或无转移）、肿瘤的直径（小于等于2cm或大于2cm）、大体分型（隆起型或非隆起型）、组织分化（分化良好或不良）、淋巴管受累（癌栓有或无）、癌周黏膜（中重度萎缩、轻度或无萎缩；是否有黏膜肠化及其程度；是否有黏膜异型增生及其程度）等多项指标采取Log-Rank检验法进行分析的结果表明：肿瘤组织分化不良、家族史、有淋巴结转移等因素与胃癌近期复发相关，癌周黏膜肠化与胃癌延迟复发相关。
复发性胃癌一旦确诊就要考虑尽量进行再手术，但并非所有复发病例都适宜手术切除，我们在复发性胃癌再手术指征方面的主要考虑有以下几点：（1）凡吻合口或残胃复发被证实，即使有临近脏器受累而考虑仍有可能切除的病例；（2）进行全方位的综合检查，各项检查结果均未发现有远处转移病灶；（3）患者机体一般情况较好，特别是心、肺功能，要能够耐受再手术，无严重的营养不良情况。
复发性胃癌手术方式的选择，笔者认为有以下几方面可视情况进行选择：（1）根治性残胃大部切除、全胃切除，联合脏器切除+淋巴结清扫；（2）姑息性切除，可切除大部分病灶，使癌组织体积、癌细胞数量减少，结合其他综合治疗方式；（3）短路手术，例如残胃一空肠吻合术、食管一空肠吻合术、空肠造瘘术等，适用于不能切除的梗阻性病例，缓解患者痛苦，提高生存质量有帮助。局部复发的病例由于切除率较高，一般预后较好，生存期较长，应争取行根治性切除+区域性淋巴结清扫+受累器官切除。淋巴结复发性病例一般根治性切除较难，多采取姑息性切除加以其他综合治疗。对于晚期胃癌累及脾、胰、十二指肠、肝脏、横结肠等器官的时候，在患者全身情况良好且未发现远处转移的前提下，若胃上部癌症侵出浆膜层者，还应该进行脾脏一远侧胰腺联合切除；局限于胃远端的胃癌，侵及十二指肠者应行联合胰一十二指肠切除术；胃癌转移至肝脏的若肝外门静脉旁淋巴结转移无转移灶、肝储备充足，可行联合肝叶切除根治术。
综上所述，笔者认为复发性胃癌凡证实为吻合口或残胃复发，心肺功能尚可者，均宜再次手术切除，有利于提高生存率和生存质量。