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摘要：目的：探讨经尿道等离子电切汽化术联合吡柔比星膀胱灌注治疗腺性膀胱炎的临床疗效。方法：回顾分析2005年9月～2013年9月间109例腺性膀胱炎患者的临床资料，所有患者术前经膀胱镜检查并取组织活检，病理学确诊。采用经尿道等离子汽化电切术，术后予以吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，每周1次，持续8周，改为每月1次，持续8次。结果：围手术期无并发症发生，术后98例（89.9%）患者得到有效随访，随访时间1～3年（平均1.9±0.7年），84例（85.7%）达到治愈标准，5例（5.1%）患者术后复发，经再次汽化电切术及膀胱灌注而治愈。结论：膀胱镜和病理活检是腺性膀胱炎的主要诊断方法，经尿道等离子汽化电切术联合吡柔比星膀胱灌注是治疗腺性膀胱炎极为有效的方法，但应术后密切长期随访，膀胱镜检复查。
关键词：腺性膀胱炎;经尿道等离子汽化电切术;膀胱灌注;吡柔比星
腺性膀胱炎（Cystitis glandularis，CG）是发生于膀胱三角区、膀胱及后尿道的黏膜肿瘤样炎性病变，是一种特殊类型的膀胱移行上皮化生性或增殖性病变，病因尚不完全清楚，临床上易与膀胱肿瘤相混淆[1]。随着检查技术的提高和重视，CG的发病率有增多趋势。其治疗方法各异，疗效不一，回顾性分析我们2005年9月～2013年9月间109例腺性膀胱炎患者的临床资料，采用经尿道等离子汽化电切术联合吡柔比星（THP）膀胱灌注化疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组109例患者，其中男性18例，女性91例，年龄24～89岁，平均51.2±7.1岁，病程1月～10年，平均2.3±1.1年。主要表现有反复膀胱刺激症状、肉眼血尿、排尿不畅、尿不尽或下腹部及会阴部胀痛不适等症状，服用抗生素后症状缓解，但症状反复出现。其中主诉以膀胱刺激症状为主105例（96.3%），持续性镜下血尿和（或）间歇性肉眼血尿81例（74.3%），显微镜下WBC>10/HP 78例（71.6%）。膀胱镜检查见膀胱三角区及膀胱颈滤泡样水肿改变69例（63.3%），鱼鳞状或苔癣样改变34例（31.2%），小结节或菜花样新生物6例（5.5%），均取病理活检，病理学确诊为腺性膀胱炎。伴发道外口肉阜28例，前列腺增生症4例，膀胱结石3例，膀胱癌2例，膀胱颈后唇抬高24例。
1.2 治疗方法
所有患者排除手术绝对禁忌症后，均采用经尿道等离子电切汽化术，术中完全汽化切除病变组织，深度控制在黏膜下层至浅肌层，范围包括周围2cm正常黏膜，边缘及基底部予以电灼。输尿管口附近病变者或伴有肾积水患者，先置入双J管后再行电切汽化，避免灼伤输尿管膀胱开口或以便引流肾积水，术后2周膀胱镜检下拔除双J管。伴发膀胱颈后唇抬高者行膀胱颈后唇电切汽化，使之与后尿道与膀胱三角区相平;伴发前列腺增生者同时行前列腺汽化电切术;伴发膀胱癌行经尿道肿瘤电切汽化术，其范围包括周围正常组织2cm 以上;伴发尿道外口肉阜行肉阜切除电灼术。术后留置三腔导尿管，常规使用抗生素3d，出血者予以膀胱持续冲洗24h，3～5d后拔除留置导尿管。
术后一周开始用THP 30mg加入葡萄糖注射液或注射用水40ml稀释后膀胱腔内灌注化疗，嘱患者仰卧、俯卧、左侧位及右侧位多次改变体位并保留药物30分钟，自行排尿。吡柔比星膀胱灌注化疗为每周1次，持续8周，改为每月1次，持续8次。
术后每3个月复查膀胱镜1次，2年后每年复查膀胱镜一次。
2 结果
共有98例（89.9%）患者得到有效随访，随访时间1～3年，平均1.9±0.7年。随访内容包括尿常规、尿脱落细胞学检查、B超、膀胱镜下活检等。84例（85.7%）达到治愈标准，症状完全消失，尿常规检查正常，膀胱镜复查黏膜正常，随机活检报告正常，无复发及发生癌变病例。6例（6.1%）患者症状基本消失，但尿常规检查仍偶有见红、白细胞，膀胱镜复查黏膜正常或散在片状小病灶。5例（5.1%）患者症状无明显改善或改善后症状反复，膀胱镜下仍见病灶，均经再次经尿道汽化电切术，膀胱灌注后症状消失，复查正常。
3 讨论
腺性膀胱炎（CG）是膀胱三角区、膀胱及后尿道的黏膜内腺体囊性增
生合并感染，组织学上可见腺样结构向黏膜下生长，黏膜与黏膜下严重水肿，目前病因目前仍不明确，一般认为与与有害化学物质刺激、膀胱内异物、反复感染、下尿路梗阻或过敏体质等相关，也可能与内分泌改变、毒性代谢产物、变态反应、化生等有关[1，2]。其腺体结构由于正常的尿路上皮长期接受来自尿液中的离子、结晶、细菌刺激，逐渐产生变化，黏膜的基层细胞向下形成Brunn 巢，其内囊液积聚，形成囊性结构，此时成为囊性膀胱炎，最终囊内形成柱状上皮，腺体形成，演变为CG[3]。发病率为0.9% ～ 1.9%，女性多于男性[4]。也有观点认为是由于胚胎组织残留或发生异位导致[3]。膀胱三角区及膀胱颈部是尿流动力的着力点，无黏膜下层，位置固定，缺乏其它部位舒缩的随意性，常为膀胱炎症、尿道逆行感染的高发区，故腺性膀胱炎绝大部分好发于该处。其临床表现各异，可反复出现难治性膀胱刺激症状，夜尿增多，排尿不畅，下腹部及会阴部胀痛不适，以及镜下血尿等症状，反复急性发作，较易诊断为急性下尿路感染或尿道综合征，给予抗感染对症处理症状缓解，而未进一步检查和处理，但因其有恶变可能，临床不容轻视。
腺性膀胱炎确诊主要依据膀胱镜检查并病理检查，膀胱镜下特点表现为：①病变主要存在于膀胱三角区、膀胱颈部;②具有多形态性，实性绒毛样增生，乳头状水肿结构，滤泡状水肿型等顶端呈透明样，其上无血管生长;③病变呈多中心性，为片状或簇状;④输尿管口周围多数黏膜水肿，观察不清。膀胱镜下可将CG 分为4 种类型[4]，滤泡样型最多见（本组占63.3%），其次是慢性炎症样型，乳头瘤型较少见，黏膜无显著改变型最少。腺性膀胱炎发生癌变的几率显著高于膀胱非特异性炎症，对于局限性瘤样外观，广基且质地较硬者，或病变广泛伴有糜烂出血者，须考虑腺癌的存在或局部恶变的可能，应在病变明显处和多部位活检。定期膀胱镜检查是十分必要的监视手段，有助于发现病变的进展及对可疑组织进行病理学监测[5]。 腺性膀胱炎治疗方法较多，有膀胱粘膜剥脱术、膀胱部分切除术、各种药物膀胱腔内灌注、放射治疗、激光疗法等[9]。近年来随着腔内泌尿外科技术的不断发展，经尿道等离子电切汽化术为腺性膀胱炎的治疗取得满意的疗效。由于腺性膀胱炎病变深达膀胱固有膜下层，因此在电切过程中，应根据病变类型、病变累及的深度和范围，采用不同的方式进行操作。范围应包括全部病变粘膜及周边的2cm正常粘膜，深度要达到固有膜下层至浅肌层，创缘及基底部进行电灼，进一步处理残余病变，同时电灼止血。术后1周开始膀胱腔内灌注，我们采用吡柔比星30mg加入5%葡萄糖注射液或注射用水40ml膀胱灌注化疗，可更有效地防止腺性膀胱炎的复发和发展为腺癌的可能。吡柔比星（THP）是半合成的新一代蒽环类抗癌药，通过抑制DNA 聚合酶来抑制DNA 的转录与复制，进而阻止核酸合成，因而，导致肿瘤细胞消亡以实现抗癌目的。吡柔比星可很快被膀胱黏膜上皮吸收，并且能迅速在膀胱上皮内达到有效浓度，抑制膀胱粘膜代谢活跃的增生细胞，使膀胱粘膜上皮出现正常的细胞学转归，是预防CG术后复发及癌变的措施之一。因而，吡柔比星成为新型膀胱内灌注化疗药物]。腺性膀胱炎虽是一种增生性非肿瘤性病变，但对于广泛的膀胱内病变累及三角区、膀胱颈以及双侧输尿管口，且症状十分严重者，或已发现局部发生腺癌者，应行膀胱根治性切除术。
总之，腺性膀胱炎是一种常见疾病，大多数观点更倾向于腺性膀胱炎为癌前病变，早诊断、早治疗、早手术至关重要，临床不容轻视。诊断腺性膀胱炎需要经膀胱镜检取病理活检确诊。一旦确诊应尽早治疗，经尿道电切汽化术联合吡柔比星膀胱腔内灌注化疗，有效率达88.4%，疗效显著，但应密切长期随访膀胱镜检复查。
参考文献：
1. 位志峰，叶章群，陈志强，等.腺性膀胱炎的治疗及预后（ 附104例报告）[J].临床外科杂志，2007，15（2）：120-121.
2. 贺飞，邬绍文.经尿道电切联合不同灌注方法治疗女性腺性膀胱炎的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2013， 2（11）：12-13.
3. 俞建军，陈昭典.腺性膀胱炎发展成膀胱癌的危险因子探讨[J].临床泌尿外科杂志， 2003， （2）：2178-2179.
4. 逄城，马洪顺，刘光明. 腺性膀胱炎的诊断与治疗[J]. 山东医药， 2014， 54 （12）： 77-79.
5. 施华球，刘佛林.吡柔比星膀胱内灌注预防腺性膀胱炎钬激光切除术后复发的疗效观察[J].赣南医学院学报， 2010，30（1）：52-53.
关键词：腺性膀胱炎;经尿道等离子汽化电切术;膀胱灌注;吡柔比星
腺性膀胱炎（Cystitis glandularis，CG）是发生于膀胱三角区、膀胱及后尿道的黏膜肿瘤样炎性病变，是一种特殊类型的膀胱移行上皮化生性或增殖性病变，病因尚不完全清楚，临床上易与膀胱肿瘤相混淆[1]。随着检查技术的提高和重视，CG的发病率有增多趋势。其治疗方法各异，疗效不一，回顾性分析我们2005年9月～2013年9月间109例腺性膀胱炎患者的临床资料，采用经尿道等离子汽化电切术联合吡柔比星（THP）膀胱灌注化疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组109例患者，其中男性18例，女性91例，年龄24～89岁，平均51.2±7.1岁，病程1月～10年，平均2.3±1.1年。主要表现有反复膀胱刺激症状、肉眼血尿、排尿不畅、尿不尽或下腹部及会阴部胀痛不适等症状，服用抗生素后症状缓解，但症状反复出现。其中主诉以膀胱刺激症状为主105例（96.3%），持续性镜下血尿和（或）间歇性肉眼血尿81例（74.3%），显微镜下WBC>10/HP 78例（71.6%）。膀胱镜检查见膀胱三角区及膀胱颈滤泡样水肿改变69例（63.3%），鱼鳞状或苔癣样改变34例（31.2%），小结节或菜花样新生物6例（5.5%），均取病理活检，病理学确诊为腺性膀胱炎。伴发道外口肉阜28例，前列腺增生症4例，膀胱结石3例，膀胱癌2例，膀胱颈后唇抬高24例。
1.2 治疗方法
所有患者排除手术绝对禁忌症后，均采用经尿道等离子电切汽化术，术中完全汽化切除病变组织，深度控制在黏膜下层至浅肌层，范围包括周围2cm正常黏膜，边缘及基底部予以电灼。输尿管口附近病变者或伴有肾积水患者，先置入双J管后再行电切汽化，避免灼伤输尿管膀胱开口或以便引流肾积水，术后2周膀胱镜检下拔除双J管。伴发膀胱颈后唇抬高者行膀胱颈后唇电切汽化，使之与后尿道与膀胱三角区相平;伴发前列腺增生者同时行前列腺汽化电切术;伴发膀胱癌行经尿道肿瘤电切汽化术，其范围包括周围正常组织2cm 以上;伴发尿道外口肉阜行肉阜切除电灼术。术后留置三腔导尿管，常规使用抗生素3d，出血者予以膀胱持续冲洗24h，3～5d后拔除留置导尿管。
术后一周开始用THP 30mg加入葡萄糖注射液或注射用水40ml稀释后膀胱腔内灌注化疗，嘱患者仰卧、俯卧、左侧位及右侧位多次改变体位并保留药物30分钟，自行排尿。吡柔比星膀胱灌注化疗为每周1次，持续8周，改为每月1次，持续8次。
术后每3个月复查膀胱镜1次，2年后每年复查膀胱镜一次。
2 结果
共有98例（89.9%）患者得到有效随访，随访时间1～3年，平均1.9±0.7年。随访内容包括尿常规、尿脱落细胞学检查、B超、膀胱镜下活检等。84例（85.7%）达到治愈标准，症状完全消失，尿常规检查正常，膀胱镜复查黏膜正常，随机活检报告正常，无复发及发生癌变病例。6例（6.1%）患者症状基本消失，但尿常规检查仍偶有见红、白细胞，膀胱镜复查黏膜正常或散在片状小病灶。5例（5.1%）患者症状无明显改善或改善后症状反复，膀胱镜下仍见病灶，均经再次经尿道汽化电切术，膀胱灌注后症状消失，复查正常。
3 讨论
腺性膀胱炎（CG）是膀胱三角区、膀胱及后尿道的黏膜内腺体囊性增
生合并感染，组织学上可见腺样结构向黏膜下生长，黏膜与黏膜下严重水肿，目前病因目前仍不明确，一般认为与与有害化学物质刺激、膀胱内异物、反复感染、下尿路梗阻或过敏体质等相关，也可能与内分泌改变、毒性代谢产物、变态反应、化生等有关[1，2]。其腺体结构由于正常的尿路上皮长期接受来自尿液中的离子、结晶、细菌刺激，逐渐产生变化，黏膜的基层细胞向下形成Brunn 巢，其内囊液积聚，形成囊性结构，此时成为囊性膀胱炎，最终囊内形成柱状上皮，腺体形成，演变为CG[3]。发病率为0.9% ～ 1.9%，女性多于男性[4]。也有观点认为是由于胚胎组织残留或发生异位导致[3]。膀胱三角区及膀胱颈部是尿流动力的着力点，无黏膜下层，位置固定，缺乏其它部位舒缩的随意性，常为膀胱炎症、尿道逆行感染的高发区，故腺性膀胱炎绝大部分好发于该处。其临床表现各异，可反复出现难治性膀胱刺激症状，夜尿增多，排尿不畅，下腹部及会阴部胀痛不适，以及镜下血尿等症状，反复急性发作，较易诊断为急性下尿路感染或尿道综合征，给予抗感染对症处理症状缓解，而未进一步检查和处理，但因其有恶变可能，临床不容轻视。
腺性膀胱炎确诊主要依据膀胱镜检查并病理检查，膀胱镜下特点表现为：①病变主要存在于膀胱三角区、膀胱颈部;②具有多形态性，实性绒毛样增生，乳头状水肿结构，滤泡状水肿型等顶端呈透明样，其上无血管生长;③病变呈多中心性，为片状或簇状;④输尿管口周围多数黏膜水肿，观察不清。膀胱镜下可将CG 分为4 种类型[4]，滤泡样型最多见（本组占63.3%），其次是慢性炎症样型，乳头瘤型较少见，黏膜无显著改变型最少。腺性膀胱炎发生癌变的几率显著高于膀胱非特异性炎症，对于局限性瘤样外观，广基且质地较硬者，或病变广泛伴有糜烂出血者，须考虑腺癌的存在或局部恶变的可能，应在病变明显处和多部位活检。定期膀胱镜检查是十分必要的监视手段，有助于发现病变的进展及对可疑组织进行病理学监测[5]。 腺性膀胱炎治疗方法较多，有膀胱粘膜剥脱术、膀胱部分切除术、各种药物膀胱腔内灌注、放射治疗、激光疗法等[9]。近年来随着腔内泌尿外科技术的不断发展，经尿道等离子电切汽化术为腺性膀胱炎的治疗取得满意的疗效。由于腺性膀胱炎病变深达膀胱固有膜下层，因此在电切过程中，应根据病变类型、病变累及的深度和范围，采用不同的方式进行操作。范围应包括全部病变粘膜及周边的2cm正常粘膜，深度要达到固有膜下层至浅肌层，创缘及基底部进行电灼，进一步处理残余病变，同时电灼止血。术后1周开始膀胱腔内灌注，我们采用吡柔比星30mg加入5%葡萄糖注射液或注射用水40ml膀胱灌注化疗，可更有效地防止腺性膀胱炎的复发和发展为腺癌的可能。吡柔比星（THP）是半合成的新一代蒽环类抗癌药，通过抑制DNA 聚合酶来抑制DNA 的转录与复制，进而阻止核酸合成，因而，导致肿瘤细胞消亡以实现抗癌目的。吡柔比星可很快被膀胱黏膜上皮吸收，并且能迅速在膀胱上皮内达到有效浓度，抑制膀胱粘膜代谢活跃的增生细胞，使膀胱粘膜上皮出现正常的细胞学转归，是预防CG术后复发及癌变的措施之一。因而，吡柔比星成为新型膀胱内灌注化疗药物]。腺性膀胱炎虽是一种增生性非肿瘤性病变，但对于广泛的膀胱内病变累及三角区、膀胱颈以及双侧输尿管口，且症状十分严重者，或已发现局部发生腺癌者，应行膀胱根治性切除术。
总之，腺性膀胱炎是一种常见疾病，大多数观点更倾向于腺性膀胱炎为癌前病变，早诊断、早治疗、早手术至关重要，临床不容轻视。诊断腺性膀胱炎需要经膀胱镜检取病理活检确诊。一旦确诊应尽早治疗，经尿道电切汽化术联合吡柔比星膀胱腔内灌注化疗，有效率达88.4%，疗效显著，但应密切长期随访膀胱镜检复查。
参考文献：
1. 位志峰，叶章群，陈志强，等.腺性膀胱炎的治疗及预后（ 附104例报告）[J].临床外科杂志，2007，15（2）：120-121.
2. 贺飞，邬绍文.经尿道电切联合不同灌注方法治疗女性腺性膀胱炎的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2013， 2（11）：12-13.
3. 俞建军，陈昭典.腺性膀胱炎发展成膀胱癌的危险因子探讨[J].临床泌尿外科杂志， 2003， （2）：2178-2179.
4. 逄城，马洪顺，刘光明. 腺性膀胱炎的诊断与治疗[J]. 山东医药， 2014， 54 （12）： 77-79.
5. 施华球，刘佛林.吡柔比星膀胱内灌注预防腺性膀胱炎钬激光切除术后复发的疗效观察[J].赣南医学院学报， 2010，30（1）：52-53.