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【摘要】突发性急性脑出血病情危重、变化快、病死率高，其主要表现为突发性失语、偏瘫、不同程度的意识障碍、发热、颅内高压等特点。总结103例脑出血病人的观察与护理经验时认为：密切观察病情变化、精心护理、护患密切配合是减少并发症、降低死亡率的关键。
【关键词】脑出血;观察;护理
【中图分类号】R425 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0050-01
脑出血是指脑实质内血管破裂所引起的出血。现就我科2005年1月至2008年12月共收治的103例脑出血病人住院期间的临床观察与护理体会总结于后。
1 临床资料
1.1一般资料本组103例中男76例，女27例。年龄是大者83岁，最小者13岁，平均67.3岁。其中单纯性头痛者21例；头痛伴呕吐者42例；肢瘫者51例；不同程度意识障碍者17例；单纯性运动性失语6例；吞咽困难者4例。
1.2 实验室检查本组103例全部行头颅CT检查、结果核壳（基底节区）出血者63例（61.17%）；丘脑出血15例（14.56%）；脑室出血13例（12.62%）；脑桥出血7例（6.8%）；小脑出血5例（4.85%）。脑出血合并脑梗塞19例（18.45%）。根据脑出血微创手术纳入标准，其中31例具备手术指征，但其家属拒绝并签字。最大出血量约60ml，最小出血量约5ml。
2 临床观察与护理体会
2.1 临床观察:
2.1.1 观察意识:意识的变化反映出疾病变化过程，脑叶出血和深部脑出血可出现癫痫发作[1]。意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。脑疝形成脑干受压则表现为两侧瞳孔不等大、烦燥，很快进入昏迷。双侧瞳孔散大预示向濒死发展。
2.1.2 观察呼吸节律和深浅度:颅内压增高早期往往有呼吸节律的改变。当血肿压迫呼吸中枢时可使呼吸节律发生变化。中枢受压多出现潮式呼吸；延脑受压多出现叹息样呼吸或双吸气。
2.1.3 观察脑水肿:脑水肿高峰期多发生在出血后3－4天，颅内压过高会形成脑疝而危及生命。当头痛与呕吐同时出现时预示存在颅内高压。瞳孔不等大或形态多变、勿大勿小不等大提示颅内压增高发生了脑疝[2]，应及时通知医生及时抢救。
2.1.4 观察血压:急性脑出血多有血压升高，控制血压应个体化。当血压大于200/100mmhg时，在降颅内压的同时平稳降血压，使血压维持在165/95mmhg左右。血压升高和心跳缓慢同时存在是颅内压增高的重要指征[1]。血压增高伴有脉搏、呼吸减慢提示有脑干损伤[3]。
2.1.5 观察脉搏:脉搏往往反应病员的心脏情况。当给病人翻身时脉搏每分钟超前增快20次，说明病员存在心脏功能不全。如由缓慢变化充实为弱而速且血压下降常提示心脏功能失代倘，应立即报告医生作床旁心电图并备好强心剂。
2.1.6 观察体温:丘脑下部体温调节中枢受损病人可在数小时内体温升高，早期也可体温正常。数天后体温升高提示可能存在继发性感染，体温持续性升高可能为中枢性高热。
2.1.7 观察继发性消化道出血:脑出血患者易发生继发性溃疡。表现为咖啡色呕吐物和黑色大便。如病员呕吐咖啡色胃内溶物或排黑色大便时应告知医生并立即送检标本作隐血试验，同时监测血红蛋白变化。如发生消化道出血应配合医师及时处理。
2.1.8 观察有无再出血:约20－50%蛛网膜下腔出血者可能发生再出血，多在首次出血4周内发生，6－11天内发生率最高。若病情稳定后患者再次出现头痛剧烈、进行性意识障碍加重、呕吐等应高度怀疑再出血的可能[4]。
2.2 护理体会:
2.2.1 心理护理脑出血病员早期临床症状即为头痛，而头痛刺激往往导致患者恐惧、烦燥、精神紧张，使颅内压继续增高而增加脑出血的危险。此时，护理人员更多地安慰、体贴、鼓励显得十分重要。让病员充分了解脑出血相关知识和注意事项，向病员讲明急性期卧床休息的重要性和正确的体位，即头偏向健侧、头抬高5－20cm，防止舌根后坠。做护理与治疗或更换体位时动作要轻、翻身的角度要小、保持室内安静，最好卧床4－6周。讲解脑出血康复过程中可能出现的症状、体征，帮助消除其烦燥情绪，树立战胜疾病的信心有利于康复。脑出血（特别是蛛网膜下腔出血）有约20－50%可能发生再出血。护理人员详细向家属介绍再出血的可能因素和预防方法，应尽量减少探视时间，保持病房安静让病员休息，力争家属密切配合有利于度过危险期。本组有2例发生再出血而死亡。
2.2.2 呼吸道、五官及皮肤护理:脑出血患者大多数要吸氧，个别患者呼吸不规则，呼吸道分泌物增加。老年人多有呼吸肌萎缩，有效排痰能力下降，因此在吸氧的同时作好吸痰准备，必要时叩击背部有利于痰液排出，并随时清理口腔内分泌物和呕吐物以保持呼吸道通畅。对于昏迷病人用1%氯霉素滴眼液每天2次滴双眼，并用生理盐水湿纱布遮盖双眼以防角膜炎发生。3%硼酸液清洗口腔，甘油防止口腔炎及口唇破裂；海绵床垫加骨突部位50%红花紫草油酒精每天按摩2次，并用滑石粉涂摩，每2小时定时翻身防局部压疮。本组无角膜炎和压疮发生。
2.2.3 饮食护理对清醒和无吞咽障碍病人，多给予流质或半流质饮食。对昏迷和有吞咽功能障碍者3天后采用鼻饲。视病情第一天给予流质60ml-80ml，第二天给予150ml-200ml，第三天给予400ml-700ml，每天3次从胃管内注入以逐渐扩张胃，减少胃出血，调节胃酸PH值、提高营养、增强体质。伴有糖尿病者按基础能量补充。
2.2.4 静脉通道的护理脑出血患者用药时间长，每天使用利尿剂、脱水药物的次数较多，留置针的使用易出现阻塞或局部炎变。良好的静脉通道保护有利于药物持续使用和抢救用药。
2.2.5 便秘与泌尿系护理脑出血病人因卧床而肠蠕动减弱易致便秘。多食新鲜蔬菜及水果等富含纤维素饮食、养成定时排便习惯。如大便干燥可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等。尽量避免灌肠、因灌肠易致血压升高、颅内压升高。尿潴留或尿失禁者保留导尿时间长，对保留导尿者采用生理盐水200ml内加入庆大霉素8万单位，第四天始隔日1次膀胱冲洗，每周更换尿管。本组无尿路感染发生。
2.2.6 高热与颅内高压的护理脑出血患者多为中枢性高热。高热加重颅内高压，药物降温效果差，物理降温效果较好。降温有利于降颅内压，降温后使用甘露醇效果更好。但降温速度不能过快，以免寒颤反应而加重病情。
2.2.7 康复指导详细向病员及家属交待病情的康复过程中的注意事项，积极配合医生将血压降至适当水平，避免情绪激动和精神刺激，戒烟、忌酒、低脂饮食，避免剧烈运动，并可配合中医针灸，适当功能锻炼促进脑功能和肢体功能恢复。
3 讨论
脑出血是指脑实质内的出血，也称为自发性脑出血。高血压性小动脉硬化破裂是本病最常见原因，其他原因有血管畸形、动脉瘤等。脑出血患者病情发展快、并发症多、病死率高。临床上有突发性失语、偏瘫、不同程度意识障碍、颅内高压、发热等。本组103例脑出血经精心护理、及时处理并发症等综合治疗，结果头痛、呕吐症状消失，吞咽障碍、失语、肢体功能恢复21例，治愈率20.39%；头痛、呕吐、吞咽障碍、失语、肢体功能等大部份恢复72例，好转率69.9%；死亡6例，病死率5.83%；自动出院4例，占3.88%。我们的体会是：密切观察病情变化、精心护理、护患密切配合是减少并发症、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 临床诊疗指南神经病学分册北京人民卫生出版社2006.1-8
[2] 高晓凤、谢红蛛网膜下腔出血患者的观察及护理中国当代医药2008（15）3.63
[3] 周木秀76例急性脑出血的观察及护理体会中国医药论坛2006（4）12.85－86
[4] 邓碧玉脑出血病人的护理体会健康大视野医学分册2008.11.25
作者单位：641100 东兴区人民医院
【关键词】脑出血;观察;护理
【中图分类号】R425 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0050-01
脑出血是指脑实质内血管破裂所引起的出血。现就我科2005年1月至2008年12月共收治的103例脑出血病人住院期间的临床观察与护理体会总结于后。
1 临床资料
1.1一般资料本组103例中男76例，女27例。年龄是大者83岁，最小者13岁，平均67.3岁。其中单纯性头痛者21例；头痛伴呕吐者42例；肢瘫者51例；不同程度意识障碍者17例；单纯性运动性失语6例；吞咽困难者4例。
1.2 实验室检查本组103例全部行头颅CT检查、结果核壳（基底节区）出血者63例（61.17%）；丘脑出血15例（14.56%）；脑室出血13例（12.62%）；脑桥出血7例（6.8%）；小脑出血5例（4.85%）。脑出血合并脑梗塞19例（18.45%）。根据脑出血微创手术纳入标准，其中31例具备手术指征，但其家属拒绝并签字。最大出血量约60ml，最小出血量约5ml。
2 临床观察与护理体会
2.1 临床观察:
2.1.1 观察意识:意识的变化反映出疾病变化过程，脑叶出血和深部脑出血可出现癫痫发作[1]。意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。脑疝形成脑干受压则表现为两侧瞳孔不等大、烦燥，很快进入昏迷。双侧瞳孔散大预示向濒死发展。
2.1.2 观察呼吸节律和深浅度:颅内压增高早期往往有呼吸节律的改变。当血肿压迫呼吸中枢时可使呼吸节律发生变化。中枢受压多出现潮式呼吸；延脑受压多出现叹息样呼吸或双吸气。
2.1.3 观察脑水肿:脑水肿高峰期多发生在出血后3－4天，颅内压过高会形成脑疝而危及生命。当头痛与呕吐同时出现时预示存在颅内高压。瞳孔不等大或形态多变、勿大勿小不等大提示颅内压增高发生了脑疝[2]，应及时通知医生及时抢救。
2.1.4 观察血压:急性脑出血多有血压升高，控制血压应个体化。当血压大于200/100mmhg时，在降颅内压的同时平稳降血压，使血压维持在165/95mmhg左右。血压升高和心跳缓慢同时存在是颅内压增高的重要指征[1]。血压增高伴有脉搏、呼吸减慢提示有脑干损伤[3]。
2.1.5 观察脉搏:脉搏往往反应病员的心脏情况。当给病人翻身时脉搏每分钟超前增快20次，说明病员存在心脏功能不全。如由缓慢变化充实为弱而速且血压下降常提示心脏功能失代倘，应立即报告医生作床旁心电图并备好强心剂。
2.1.6 观察体温:丘脑下部体温调节中枢受损病人可在数小时内体温升高，早期也可体温正常。数天后体温升高提示可能存在继发性感染，体温持续性升高可能为中枢性高热。
2.1.7 观察继发性消化道出血:脑出血患者易发生继发性溃疡。表现为咖啡色呕吐物和黑色大便。如病员呕吐咖啡色胃内溶物或排黑色大便时应告知医生并立即送检标本作隐血试验，同时监测血红蛋白变化。如发生消化道出血应配合医师及时处理。
2.1.8 观察有无再出血:约20－50%蛛网膜下腔出血者可能发生再出血，多在首次出血4周内发生，6－11天内发生率最高。若病情稳定后患者再次出现头痛剧烈、进行性意识障碍加重、呕吐等应高度怀疑再出血的可能[4]。
2.2 护理体会:
2.2.1 心理护理脑出血病员早期临床症状即为头痛，而头痛刺激往往导致患者恐惧、烦燥、精神紧张，使颅内压继续增高而增加脑出血的危险。此时，护理人员更多地安慰、体贴、鼓励显得十分重要。让病员充分了解脑出血相关知识和注意事项，向病员讲明急性期卧床休息的重要性和正确的体位，即头偏向健侧、头抬高5－20cm，防止舌根后坠。做护理与治疗或更换体位时动作要轻、翻身的角度要小、保持室内安静，最好卧床4－6周。讲解脑出血康复过程中可能出现的症状、体征，帮助消除其烦燥情绪，树立战胜疾病的信心有利于康复。脑出血（特别是蛛网膜下腔出血）有约20－50%可能发生再出血。护理人员详细向家属介绍再出血的可能因素和预防方法，应尽量减少探视时间，保持病房安静让病员休息，力争家属密切配合有利于度过危险期。本组有2例发生再出血而死亡。
2.2.2 呼吸道、五官及皮肤护理:脑出血患者大多数要吸氧，个别患者呼吸不规则，呼吸道分泌物增加。老年人多有呼吸肌萎缩，有效排痰能力下降，因此在吸氧的同时作好吸痰准备，必要时叩击背部有利于痰液排出，并随时清理口腔内分泌物和呕吐物以保持呼吸道通畅。对于昏迷病人用1%氯霉素滴眼液每天2次滴双眼，并用生理盐水湿纱布遮盖双眼以防角膜炎发生。3%硼酸液清洗口腔，甘油防止口腔炎及口唇破裂；海绵床垫加骨突部位50%红花紫草油酒精每天按摩2次，并用滑石粉涂摩，每2小时定时翻身防局部压疮。本组无角膜炎和压疮发生。
2.2.3 饮食护理对清醒和无吞咽障碍病人，多给予流质或半流质饮食。对昏迷和有吞咽功能障碍者3天后采用鼻饲。视病情第一天给予流质60ml-80ml，第二天给予150ml-200ml，第三天给予400ml-700ml，每天3次从胃管内注入以逐渐扩张胃，减少胃出血，调节胃酸PH值、提高营养、增强体质。伴有糖尿病者按基础能量补充。
2.2.4 静脉通道的护理脑出血患者用药时间长，每天使用利尿剂、脱水药物的次数较多，留置针的使用易出现阻塞或局部炎变。良好的静脉通道保护有利于药物持续使用和抢救用药。
2.2.5 便秘与泌尿系护理脑出血病人因卧床而肠蠕动减弱易致便秘。多食新鲜蔬菜及水果等富含纤维素饮食、养成定时排便习惯。如大便干燥可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等。尽量避免灌肠、因灌肠易致血压升高、颅内压升高。尿潴留或尿失禁者保留导尿时间长，对保留导尿者采用生理盐水200ml内加入庆大霉素8万单位，第四天始隔日1次膀胱冲洗，每周更换尿管。本组无尿路感染发生。
2.2.6 高热与颅内高压的护理脑出血患者多为中枢性高热。高热加重颅内高压，药物降温效果差，物理降温效果较好。降温有利于降颅内压，降温后使用甘露醇效果更好。但降温速度不能过快，以免寒颤反应而加重病情。
2.2.7 康复指导详细向病员及家属交待病情的康复过程中的注意事项，积极配合医生将血压降至适当水平，避免情绪激动和精神刺激，戒烟、忌酒、低脂饮食，避免剧烈运动，并可配合中医针灸，适当功能锻炼促进脑功能和肢体功能恢复。
3 讨论
脑出血是指脑实质内的出血，也称为自发性脑出血。高血压性小动脉硬化破裂是本病最常见原因，其他原因有血管畸形、动脉瘤等。脑出血患者病情发展快、并发症多、病死率高。临床上有突发性失语、偏瘫、不同程度意识障碍、颅内高压、发热等。本组103例脑出血经精心护理、及时处理并发症等综合治疗，结果头痛、呕吐症状消失，吞咽障碍、失语、肢体功能恢复21例，治愈率20.39%；头痛、呕吐、吞咽障碍、失语、肢体功能等大部份恢复72例，好转率69.9%；死亡6例，病死率5.83%；自动出院4例，占3.88%。我们的体会是：密切观察病情变化、精心护理、护患密切配合是减少并发症、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 临床诊疗指南神经病学分册北京人民卫生出版社2006.1-8
[2] 高晓凤、谢红蛛网膜下腔出血患者的观察及护理中国当代医药2008（15）3.63
[3] 周木秀76例急性脑出血的观察及护理体会中国医药论坛2006（4）12.85－86
[4] 邓碧玉脑出血病人的护理体会健康大视野医学分册2008.11.25
作者单位：641100 东兴区人民医院