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摘要：总结5例重症肺炎患者徒手盲插鼻肠管的护理，包括管道的留置，管道的护理，预防堵管的护理以及管道的健康宣教的实施，本文5名患者均一次性置管成功，未再出现呛咳、误吸，保障了患者的营养需求，减少了患者的住院日，为日后盲插鼻肠管增加了经验。
关键词：重症肺炎;鼻肠管;盲插
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-217-01
2017 ESICM 指南将早期肠内营养（EEN）定义为患者住院后48h 内启动的肠内营养，无关乎剂量、类型。早期的肠内营养不但可以降低患者并发症发生率，缩短住院日，而且可以改善预后，因此早期营养越来越被临床所重视[1]。临床上，在胃管喂养过程中存在各种问题，例如胃潴留、返流、误吸等，增加了肺炎的发生率，加重患者病情的发展，因此，小肠喂养显得尤为重要。临床上经常运用内镜下、超声下、X光下、磁导航引导下留置鼻肠管，可以提高置管成功率，但这不适用于重症且有转运高风险的患者，因此本文5例患者均采用床旁徒手盲插留置鼻肠管[2]，结果一次性置管成功，现报告如下：
1 病历摘要
本文5例案例为2019年5月-2020年1月重症肺炎患者，其中男性4例，女性1例，年龄65岁以下1例，65岁以上4例，均为卧床患者，有呛咳、误吸症状，曾留置胃管，有3例发生胃储留，2例发生误吸。
2 徒手盲插鼻肠管
2.1 患者评估 患者病情、口鼻腔状况，手术史，出凝血情况，意识、配合情况，吞咽功能;有无签署知情同意书;有无医嘱。
2.2 患者准备 解释留置鼻肠管目的，取得患者及家属的配合，取45°体位，置管前20分钟，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射。
2.3 用物准备 鼻肠管、50ml注射器、生理盐水200ml、治疗巾、听诊器、PH试纸、弯盘、手电筒，压舌板等。
2.4盲插鼻肠管步骤 将鼻肠管置于生理盐水浸泡5分钟，取20ml生理盐水注入管道试管道通畅性，再注入20ml空气，（以达到冲走残留于管道的液体，防止留置至十二指肠时回抽肠液，造成PH值的误差），铺巾，测量发迹到剑突下的位置，确定胃的位置，开始置管，到测量位置时，用听诊法、回抽胃液、有无气泡溢出方法，判断是否在胃内。临床上使肠管通过幽门的方法，主要有悬吊法、注气法、联合法、多导丝法[3，4]，针对这个病人腹胀明显，我们采取根据解剖位置，取抬高床头45°，右侧卧位，沿着胃大弯走形送管20cm，听诊判断位置是否通过幽门，遇阻力回退5cm再送管20cm，边送管边回抽，回抽有负压时，暂停，利用导丝回弹试验，回抽液体，测定PH值，听诊，判断导管末端位置，固定导管，检查腹部平片，以确定导管末端位置，经X光结果确认导管末端置于空肠，判定置管成功，开始肠内喂养。
3 鼻肠管的护理
3.1 喂养管理 主要把握四个度：床头抬高角度（30℃～45℃），营养液温度（接近37℃），营养液浓度，输入的速度。使用肠内营养输注泵匀速泵入，刚开始以30ml/h泵入，24小時后无腹胀、返流等不适，调整营养液速度，以患者耐受为主。请营养科会诊，给予专业的营养支持，给予合适的营养液成分与浓度，减少营养液引起的腹泻。
3.2管道固定 每班检查管道固定有效性，必要时予约束双上肢，预防非计划性拔管。
3.3管道通畅 持续喂养时每4h温开水20ml冲管，每次给药后及时温开水冲管。
3.4预防堵管 药物充分研磨，使用滤网过滤，取上层清液鼻饲，给药后及时冲管，遇阻力时应增加冲管频次，每次喂养结束用碳酸氢钠溶液5ml封管。
3.5宣教 给予病人及家属相关管道维护宣教，留置鼻空肠管的重要性，如何选择合适的体位，喂养的注意事项等，预防再次返流、误吸，如何固定管道，避免脱管。带管出院时，教会家属如何喂养，考核合格后可带管出院。
4其它护理
加强病情观察，特别是指脉氧和体温的变化;加强气道湿化，使用高流量湿化治疗仪辅助通气，湿化气道，改善呼吸功能;加强口腔护理，及时清理口腔分泌物，保持口腔清洁，预防口腔感染;加强皮肤护理，实施Q2h翻身，每班交接查看受压皮肤，必要时予卧气垫床，防压疮。
5 体会
重症肺炎患者病情危重，并且合并脑梗死、冠心病等基础疾病，有呛咳、误吸高风险，因此如何避免再次误吸导致肺部感染加重就尤为重要。只有正确评估患者，选择幽门后喂养，才能减少误吸的发生，保证患者的营养，改善患者预后，减少患者住院日。针对此类病例，我们选择个体化的置管方式，可以减少患者痛苦，从而提高置管的成功率，提出个体化的鼻肠管的护理也为日后工作积累了经验。
参考文献：
[1]何振扬.2017 ESICM重症患者早期肠内营养指南解读[J].中华重症医学电子杂志（网络版），2018，4（01）：51-56.
[2]王亚芳，周海霞.床旁盲插鼻肠管在重症患者肠内营养中的应用及护理[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（12）：106-109.
[3]唐宇君，郑永富，高明榕，黄艺仪，薛卫华.开展品管圈活动提高徒手盲插鼻空肠营养管成功率[J].当代护士（上旬刊），2019，26（03）：122-125.
[4]钱嫦娥，丁岚.危重患者的螺旋型鼻肠管盲插进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（23）：2814-2816.
中山大学附属第一医院 广东广州 510000
关键词：重症肺炎;鼻肠管;盲插
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-217-01
2017 ESICM 指南将早期肠内营养（EEN）定义为患者住院后48h 内启动的肠内营养，无关乎剂量、类型。早期的肠内营养不但可以降低患者并发症发生率，缩短住院日，而且可以改善预后，因此早期营养越来越被临床所重视[1]。临床上，在胃管喂养过程中存在各种问题，例如胃潴留、返流、误吸等，增加了肺炎的发生率，加重患者病情的发展，因此，小肠喂养显得尤为重要。临床上经常运用内镜下、超声下、X光下、磁导航引导下留置鼻肠管，可以提高置管成功率，但这不适用于重症且有转运高风险的患者，因此本文5例患者均采用床旁徒手盲插留置鼻肠管[2]，结果一次性置管成功，现报告如下：
1 病历摘要
本文5例案例为2019年5月-2020年1月重症肺炎患者，其中男性4例，女性1例，年龄65岁以下1例，65岁以上4例，均为卧床患者，有呛咳、误吸症状，曾留置胃管，有3例发生胃储留，2例发生误吸。
2 徒手盲插鼻肠管
2.1 患者评估 患者病情、口鼻腔状况，手术史，出凝血情况，意识、配合情况，吞咽功能;有无签署知情同意书;有无医嘱。
2.2 患者准备 解释留置鼻肠管目的，取得患者及家属的配合，取45°体位，置管前20分钟，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射。
2.3 用物准备 鼻肠管、50ml注射器、生理盐水200ml、治疗巾、听诊器、PH试纸、弯盘、手电筒，压舌板等。
2.4盲插鼻肠管步骤 将鼻肠管置于生理盐水浸泡5分钟，取20ml生理盐水注入管道试管道通畅性，再注入20ml空气，（以达到冲走残留于管道的液体，防止留置至十二指肠时回抽肠液，造成PH值的误差），铺巾，测量发迹到剑突下的位置，确定胃的位置，开始置管，到测量位置时，用听诊法、回抽胃液、有无气泡溢出方法，判断是否在胃内。临床上使肠管通过幽门的方法，主要有悬吊法、注气法、联合法、多导丝法[3，4]，针对这个病人腹胀明显，我们采取根据解剖位置，取抬高床头45°，右侧卧位，沿着胃大弯走形送管20cm，听诊判断位置是否通过幽门，遇阻力回退5cm再送管20cm，边送管边回抽，回抽有负压时，暂停，利用导丝回弹试验，回抽液体，测定PH值，听诊，判断导管末端位置，固定导管，检查腹部平片，以确定导管末端位置，经X光结果确认导管末端置于空肠，判定置管成功，开始肠内喂养。
3 鼻肠管的护理
3.1 喂养管理 主要把握四个度：床头抬高角度（30℃～45℃），营养液温度（接近37℃），营养液浓度，输入的速度。使用肠内营养输注泵匀速泵入，刚开始以30ml/h泵入，24小時后无腹胀、返流等不适，调整营养液速度，以患者耐受为主。请营养科会诊，给予专业的营养支持，给予合适的营养液成分与浓度，减少营养液引起的腹泻。
3.2管道固定 每班检查管道固定有效性，必要时予约束双上肢，预防非计划性拔管。
3.3管道通畅 持续喂养时每4h温开水20ml冲管，每次给药后及时温开水冲管。
3.4预防堵管 药物充分研磨，使用滤网过滤，取上层清液鼻饲，给药后及时冲管，遇阻力时应增加冲管频次，每次喂养结束用碳酸氢钠溶液5ml封管。
3.5宣教 给予病人及家属相关管道维护宣教，留置鼻空肠管的重要性，如何选择合适的体位，喂养的注意事项等，预防再次返流、误吸，如何固定管道，避免脱管。带管出院时，教会家属如何喂养，考核合格后可带管出院。
4其它护理
加强病情观察，特别是指脉氧和体温的变化;加强气道湿化，使用高流量湿化治疗仪辅助通气，湿化气道，改善呼吸功能;加强口腔护理，及时清理口腔分泌物，保持口腔清洁，预防口腔感染;加强皮肤护理，实施Q2h翻身，每班交接查看受压皮肤，必要时予卧气垫床，防压疮。
5 体会
重症肺炎患者病情危重，并且合并脑梗死、冠心病等基础疾病，有呛咳、误吸高风险，因此如何避免再次误吸导致肺部感染加重就尤为重要。只有正确评估患者，选择幽门后喂养，才能减少误吸的发生，保证患者的营养，改善患者预后，减少患者住院日。针对此类病例，我们选择个体化的置管方式，可以减少患者痛苦，从而提高置管的成功率，提出个体化的鼻肠管的护理也为日后工作积累了经验。
参考文献：
[1]何振扬.2017 ESICM重症患者早期肠内营养指南解读[J].中华重症医学电子杂志（网络版），2018，4（01）：51-56.
[2]王亚芳，周海霞.床旁盲插鼻肠管在重症患者肠内营养中的应用及护理[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（12）：106-109.
[3]唐宇君，郑永富，高明榕，黄艺仪，薛卫华.开展品管圈活动提高徒手盲插鼻空肠营养管成功率[J].当代护士（上旬刊），2019，26（03）：122-125.
[4]钱嫦娥，丁岚.危重患者的螺旋型鼻肠管盲插进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（23）：2814-2816.
中山大学附属第一医院 广东广州 510000