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[摘要]目的：探究果酸換肤术联合五积散对痤疮患者皮肤屏障的修复和内分泌调节的作用。方法：选取2018年5月-2019年3月于保山市人民医院皮肤科就诊的寒湿郁滞、脾胃湿热型痤疮患者120例，随机分为中药组、西药组、中西医联合组和空白对照组，每组30例。中药组采用五积散免煎颗粒治疗，西医选用果酸治疗，联合组采取中西医结合治疗，空白对照组不予治疗。比较四组的皮损积分、皮肤经皮水丢失（TEWL）、角质层含水量、pH值和证候积分。结果：治疗后，联合组的皮损积分低于西药组、中药组及空白对照组，空白对照组的皮损积分高于西药组、中药组（P<0.05），治疗后较治疗前比较，除空白对照组外，其余的皮损积分均降低（P<0.05）。治疗后，四组患者的鼻部TEWL无统计学差异（P>0.05）;但是四组的前额、脸颊TEWL不同，空白对照组、西药组及中药组的前额、脸颊TEWL均低于联合组（P<0.05）。空白对照组的前额、脸颊TEWL均低于西药组、中药组（P<0.05），联合组的前额、脸颊TEWL均较治疗前降低（P<0.05）;四组患者的鼻部角质层含水量无统计学差异（P>0.05）;但空白对照组、西药组及中药组的前额、脸颊角质层含水量均低于联合组（P<0.05）。治疗前后比较，联合组的前额、脸颊角质层含水量均较治疗前降低（P<0.05）。治疗前后，四组患者的pH值均在正常范围内，且均无统计学差异（P>0.05）。治疗后，四组患者的证候积分两两不同，除空白对照组外，其余三组患者的证候积分均降低（P<0.05）。结论：果酸联合五积散治疗寒湿郁滞、脾胃湿热型寻常性痤疮，能更好地修复患者皮肤屏障，改善患者内分泌指标，可临床推广应用。
[关键词]果酸换肤术;五积散;寻常性痤疮;皮肤屏障;内分泌调节
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）11-0125-05
Abstract： Objective To explore the effect on skin barrier and endocrine regulation in the treatment of patients with acne vulgaris using fructonic acid dermatoplasty with Wuji powder. Methods 120 patients with acne vulgaris who were treated in the dermatology department of our hospital from May 2018 to March 2019 were randomly divided into four groups：the Chinese medicine group was treated with Wujisan decoction-free granules， while the western medicine was treated with fructonic acid and the combined group with the combined treatment， and the blank control group was not treated for 4 weeks. The Skin lesion score， TEWL， cuticle water content， pH value and syndrome scores in the four groups were compared. Results After treatment， the scores of skin lesions in the combined group were lower than those in the western medicine group， the traditional Chinese medicine group and the blank control group. the scores of skin lesions in the blank control group were higher than those in the western medicine group and the traditional Chinese medicine group （P<0.05）. After treatment， the scores of other skin lesions were lower than those before treatment except the blank control group （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference in nasal TEWL between the four groups （P>0.05）. However， the forehead and cheek TEWL in the four groups are different. The forehead and cheek TEWL in the blank control group， western medicine group and traditional Chinese medicine group were lower than those in the combined group （P<0.05）. The TEWL of forehead and cheek in the blank control group were lower than those in the western medicine group and the Chinese medicine group （P<0.05）， while the TEWL of forehead and cheek in combined group were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， there was no statistical difference in nasal stratum corneum water content between the four groups （P>0.05）. However， the water content of forehead and cheek cuticle in blank control group， western medicine group and traditional Chinese medicine group was lower than that in combined group （P<0.05）. After treatment and before treatment， the water content of forehead and cheek cuticle in the combined group was lower than before treatment （P<0.05）. Before and after treatment， the pH values of the four groups of patients were all within the normal range， and there was no statistical difference （P>0.05）. After treatment， the syndrome scores of the four groups of patients were different from each other. except for the blank control group， the syndrome scores of the other three groups of patients were reduced （P<0.05）. Conclusion Fructonic acid dermatoplastywith Wuji powder in the treatment of patient with ane vulgaris can repair the skin barrier better， improve the patient's endocrine index， value of clinical promotion and reference. Key words： fructonic acid dermatoplasty; wuji powder; acne; skin barrier; endocrine regulation
寻常性痤疮是皮肤科常见的发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病[1]，以炎性丘疹、结节或囊肿为特征，皮损长期反复发作，轻者影响患者的容貌，重者会对患者的身心健康造成严重影响[2]。目前，随着医疗美容科学的飞速发展，针对寻常性痤疮临床治疗也有不同的方法，如外用西药、中药面膜及口服抗生素等[3]。但长期服用药物易引起皮肤黏膜干燥和耐药性[4]，而单一的中药治疗效果也无法满足患者的需要，患者急需一种副作用小、见效快、效果好的治疗方式[5]。果酸在皮肤科中的应用是近年来美容护肤的新趋势[6]。果酸分子结构简单，水溶性好，分子量小，无毒并且具有强渗透性，能透过角质层被皮肤吸收，其机理是通过干扰细胞表面的结合力，使角质形成细胞粘连性减弱，促进角质栓脱落[7]，能有效去除异常角化的表皮细胞，促进真皮组织增生，修复痤疮瘢痕。另外，从中医角度而言，根据《外科正宗》： “胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成，经所谓有诸内、形诸外”和《素问·生气通天论篇》：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃座”中对痤疮病机的描述[8-9]，可知除了寒湿瘀滞以外，脾胃湿热也是痤疮的病因之一[10]。五积散对寒湿郁滞、脾胃湿热造成的痤疮有独特的疗效[11]， 本研究发现利用果酸独有的降低角质细胞粘连、加快皮损区色素的脱落和刺激胶原增生，提亮肤色的作用，结合内服温里健脾祛寒燥湿的五积散，采用中西医结合的方式治疗寒湿郁滞、脾胃湿热型寻常性痤疮，对于改善患者皮肤屏障有更显著的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年5月-2019年3月于保山市人民医院皮肤科就诊的120例寻常性痤疮患者，年龄15～30岁，随机分为中药治疗组、西医治疗组、中西医联合组和空白对照组，每组30例。中药组仅服用五积散免煎颗粒治疗，西药组仅选用果酸治疗，联合组采取中西医结合治疗。所有患者同意参与本研究，并签署知情同意书，本研究方案已经通过笔者医院医学伦理委员会审核批准。 四组患者的年龄、性别、症状等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2.1 纳入标准：①年龄15～30岁;②意识清楚，有理解和沟通能力;③符合轻、中度寻常性痤疮的诊断标准;④符合痤疮分型中的寒湿郁滞、脾胃湿热证;⑤未进行过果酸换肤治疗者。
1.2.2 排除标准：①对果酸和五积散中药物过敏者;②瘢痕体质者;③不能坚持在术后避光者，对阳光防护力不够者;④严重脏器疾病，免疫缺陷者及其他严重疾病者。
1.3 治疗方法：中药组：患者服用五积散免煎颗粒，药物组成：炒苍术40g，桔梗18g，麻黄15g，炒枳壳15g，厚朴12g，干姜12g，半夏9g，茯苓15g，炙甘草9g，白芷9g，当归9g，白芍9g，川芎9g，肉桂9g。每日1剂，水冲服，疗程2个月。
西药组：清洁患者面部皮肤，用凡士林涂抹于眼角、鼻唇沟、嘴角保护皮肤，避开眼周、唇周等皮肤敏感部位进行果酸（甘醇酸，上海西西艾尔启东日用化学品有限公司生产，昆明贝泰妮生物科技有限公司出品， 批准文号：滇食药监械第20150002号规格：每支装1ml）涂抹，涂抹完毕后用中和液进行中和，中和后予以外涂芯丝翠活力焕颜修复霜冷敷，术后嘱患者注意防晒，2周/次，疗程2个月。首次采用20%果酸，于面部停留2～3min，第二次采用35%浓度果酸，于面部停留时间3～5min，第三次采用50%浓度果酸，于面部停留2～3min，第四次采用70%浓度果酸，于面部停留3～5min。
中西医联合组：在西医治疗组的基础上，每天一剂五积散，疗程2个月。
空白对照组：2个月内不予治疗，叮嘱患者忌食辛辣等食物，4周后随访并观察各项指标。
1.4 觀察指标
1.4.1 皮损积分：根据临床PillSbury轻重分级法[12]，将患者的皮损程度分为四级。痊愈：皮损面积减少80%及以上;显效：皮损面积减少50%～79%;好转：皮损面积减少 30%～49%;无效：皮损面积减少小于30%或皮损情况加重。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。
1.4.2 皮肤经皮水丢失（TEWL）：利用德国CK公司生产的 TewameterTM 210仪测定皮肤表面水分蒸发速率，以g/（m2·h）表示。用于确定表皮渗透性屏障状态，评价皮肤屏障功能。TEWL的数值增加表明皮肤失水量增加，屏障损伤，皮肤受刺激作用;TEWL的数值降低则表示皮肤失水量降低，屏障正在进行恢复。
1.4.3 角质层含水量：使用德国 COURAGE + KHAZAKA 公司皮肤水分测量仪 Corneometer CM825 ，受试者在温度为22℃左右、湿度为50%的休息室中休息20～30min后进行。以面颊为外侧眼角的垂直线和嘴角的水平线交叉点，额部为两眉弓连线的中点，颈部为耳垂和锁骨中点连线的中点。按仪器的操作规范进行操作，每部位测量3次，取其平均值。皮肤含水量越高表示皮肤水屏障越稳健，效果越好[13]。
1.4.4 pH值：正常皮肤表面的pH值为5.0～7.0，皮肤的pH值越高，其对水通透的屏障功能越低。
1.4.5 证候积分：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14]，将中医证候按无、轻、中、重分别计为0分、2分、4分、6分。有效：症状及体征均有好转，证候率<30%;无效：症状及体征无明显改善、甚或加重，证候率≥30%。
1.5 统计学分析：四组间的计量资料比较使用方差分析，两两比较使用LSD-t检验，计数资料采用卡方检验。所有数据采用SPSS 21.0统计软件处理，双侧检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 皮损积分：治疗前，四组患者的皮损积分无统计学差异（P>0.05）;治疗后，联合组的皮损积分低于西药组、中药组、空白对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;空白对照组的皮损积分高于西药组、中药组，差异有统计学意义（P<0.05）;中药组、西药组的皮损积分比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗后较治疗前比较，除空白对照组外，其余的皮损积分均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 四组患者TEWL比较：治疗前，四组患者的TEWL无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的鼻部TEWL无统计学差异（P>0.05）;但是四组的前额、脸颊TEWL不同（P<0.05），经LSD-t检验，空白对照组、西药组、中药组的前额、脸颊TEWL均低于联合组（P<0.05）;空白对照组的前额、脸颊TEWL均低于西药组、中药组（P<0.05）;但西药组、中药组的前额、脸颊TEWL无统计学差异（P>0.05）。治疗后与治疗前比较，联合组的前额、脸颊TEWL均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。其余指标均无统计学差异（P>0.05），见表3。
2.3 四组角质层含水量比较：治疗前，四组患者的角质层含水量无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的鼻部角质层含水量无统计学差异（P>0.05）;但是四组的前额、脸颊角质层含水量不同（P<0.05），经LSD-t检验，空白对照组、西药组、中药组的前额、脸颊角质层含水量均低于联合组，但西药组、中药组及空白对照组的前额、脸颊角质层含水量无统计学差异（P>0.05）。治疗后与治疗前比较，联合组的前额、脸颊角质层含水量均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P<0.05），其余指标均无统计学差异（P>0.05），见表4。
2.4 四组患者pH值比较：治疗前后，四组患者的pH值均在正常范围内，且均无统计学差异（P>0.05）;治疗后较治疗前比较，四组患者的pH值均无统计学改变（P>0.05），见表5。
2.5 四组证候积分比较：治疗前，四组患者的证候积分无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的证候积分不同，经LSD-t检验，四组患者之间的证候积分均两两不同，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前后比较，四组除空白对照组外，其余四组患者的证候积分均降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表6。
3 讨论
寻常性痤疮，中医称为“肺风粉刺”，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，好发颜面、颈及胸背部，以黑头粉刺、丘疹、脓疱为主要表现，寒湿郁滞、脾胃湿热而发生本病，如不及时治疗容易在患者皮肤留下瘢痕[15]。我国痤疮患者的发病率为36%～52%，其中重度痤疮占2.3%～8.1%，以结节或囊肿及痤疮瘢痕为特征，长期反复发作，对患者面部形象及身心健康都有消极的影响。五积散收录于《理伤续断方》，本方温里散寒，表里同治，扶正祛邪;在西医方面，外用果酸也是预防和治疗痤疮的有效方法之一。本文通过研究发现两者合用可产生相辅相成的效果。
首先，由本研究的数据可知，联合组的皮损积分低于西药组、中药组及空白对照组，表示通过中西医结合的治疗以后，患者的皮肤屏障得到了合理的修复。从中医的角度来说，血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气滞久则血瘀。方中当归、白芍、川芎疏通瘀血，条达肝气，补血活血，五积散为温里剂，功效驱寒祛湿，对女性妇人冲任不和、寒湿郁滞导致的痛经等有良好的效果[16]，同时对女子平素肝肾阴虚导致的相火旺盛，肝郁化火，肝火血热齐攻颜面部生发的痤疮也能起到清肝调达，理气清热的作用。
其次，由本研究的结果可知，空白对照组、西药组、中药组的TEWL、pH值均低于联合组，治疗前后比较，联合组的TEWL、pH值均较治疗前降低，表示联合组的皮肤屏障相对于其他两组而言更加稳健。毛囊的皮脂腺导管异常角化，是痤疮生成的主要原因之一。当毛囊口发生角化，脱落的上皮细胞则很容易堵塞毛囊口，使得I型5α还原酶开始活跃，生成更多的DHT。当DHT开始活跃，进入细胞核调控基因，则会加剧痤疮的发展。果酸可以使皮肤角质层粘连性减弱，以纠正毛囊上皮角化异常，使皮脂顺利排出，防止皮脂堆积堵塞毛孔，从而有效治疗痤疮。70%的果酸可以导致角质层下表皮松解，促进粉刺开口，清除痤疮皮损，抑制毛囊异常角化。果酸也可以抑制痤疮丙酸杆菌的生长，促进真皮组织增生，修复瘢痕。
另一方面，联合组的证候积分均低于中医组和西医组，说明果酸联合五积散治疗能有效减轻患者的证候。从中医角度来说，痤疮又称为酒刺、风刺，《黄帝内经》曰：“饮食自绕肠道伤”[17]，脾开窍于口，其华在唇，唇周痤疮，多为脾胃湿热所成。脾主运化，为后天之本，营血化生之源。痤疮主要发生在皮肤肌肉之间，脾主肌肉，肺主皮毛。肺经风热，熏蒸肌肤，且肺与大肠相表里，肠胃湿热循手阳明大肠经和足阳明胃经上蒸颜面，则皮肤油腻，痤疮易发。《黄帝內经白化解》中也有对寒痰凝结型痤疮的描述：“体表不强，最易受风，风寒内郁于营，血滞于肌表之轻证为粉刺”[18]，说明患者若寒湿郁滞、脾气虚弱，收纳运化失职，固虚而致积，便会虚实夹杂，百病丛生。痤疮的发病与上焦、中焦均有关[18]。五积散既可治外感风寒，解表温里;又可治脾胃宿冷，燥湿健脾。而对于痤疮的治疗，也不可纯用苦寒之品，虽有面部的阳热郁结，气机闭塞，但也需宣郁开闭，温阳托毒。五积散方中苍术、厚朴、陈皮三者即为平胃散，厚朴宽中，苍术强脾燥湿，陈皮理胃气，甘草和解表里，调和诸药，起到温经通脉，燥湿除满，内温脏腑的作用。麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，茯苓渗湿和脾气，半夏除痰燥湿邪，枳壳泻逆气以止吐。清·喻昌《医门法律》曾有记载：“按此一方，能治多病，粗工咸乐用之……此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。”[19]，也表明了五积散既可通达表里，以散食积，助患者脾气稳健;同时调和营卫，助气化行肌表，从根源上调理患者体质，也减少了痤疮的发生[20]。 综上所述，果酸联合五积散免煎颗粒治疗痤疮患者，对其皮损积分和面部皮肤的TEWL、pH值、角质层含水量的改善有显著作用，比单一采取一种方法治疗效果更好，且安全性高，值得在临床推广应用。
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[收稿日期]2019-06-28
本文引用格式：马玉美，许铃，寸鹏飞，等.中药五积散联合果酸换肤术对寻常性痤疮患者皮肤屏障功能及面部pH值的影响研究[J].中国美容医学，2019，28（11）：125-129.
[关键词]果酸换肤术;五积散;寻常性痤疮;皮肤屏障;内分泌调节
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）11-0125-05
Abstract： Objective To explore the effect on skin barrier and endocrine regulation in the treatment of patients with acne vulgaris using fructonic acid dermatoplasty with Wuji powder. Methods 120 patients with acne vulgaris who were treated in the dermatology department of our hospital from May 2018 to March 2019 were randomly divided into four groups：the Chinese medicine group was treated with Wujisan decoction-free granules， while the western medicine was treated with fructonic acid and the combined group with the combined treatment， and the blank control group was not treated for 4 weeks. The Skin lesion score， TEWL， cuticle water content， pH value and syndrome scores in the four groups were compared. Results After treatment， the scores of skin lesions in the combined group were lower than those in the western medicine group， the traditional Chinese medicine group and the blank control group. the scores of skin lesions in the blank control group were higher than those in the western medicine group and the traditional Chinese medicine group （P<0.05）. After treatment， the scores of other skin lesions were lower than those before treatment except the blank control group （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference in nasal TEWL between the four groups （P>0.05）. However， the forehead and cheek TEWL in the four groups are different. The forehead and cheek TEWL in the blank control group， western medicine group and traditional Chinese medicine group were lower than those in the combined group （P<0.05）. The TEWL of forehead and cheek in the blank control group were lower than those in the western medicine group and the Chinese medicine group （P<0.05）， while the TEWL of forehead and cheek in combined group were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， there was no statistical difference in nasal stratum corneum water content between the four groups （P>0.05）. However， the water content of forehead and cheek cuticle in blank control group， western medicine group and traditional Chinese medicine group was lower than that in combined group （P<0.05）. After treatment and before treatment， the water content of forehead and cheek cuticle in the combined group was lower than before treatment （P<0.05）. Before and after treatment， the pH values of the four groups of patients were all within the normal range， and there was no statistical difference （P>0.05）. After treatment， the syndrome scores of the four groups of patients were different from each other. except for the blank control group， the syndrome scores of the other three groups of patients were reduced （P<0.05）. Conclusion Fructonic acid dermatoplastywith Wuji powder in the treatment of patient with ane vulgaris can repair the skin barrier better， improve the patient's endocrine index， value of clinical promotion and reference. Key words： fructonic acid dermatoplasty; wuji powder; acne; skin barrier; endocrine regulation
寻常性痤疮是皮肤科常见的发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病[1]，以炎性丘疹、结节或囊肿为特征，皮损长期反复发作，轻者影响患者的容貌，重者会对患者的身心健康造成严重影响[2]。目前，随着医疗美容科学的飞速发展，针对寻常性痤疮临床治疗也有不同的方法，如外用西药、中药面膜及口服抗生素等[3]。但长期服用药物易引起皮肤黏膜干燥和耐药性[4]，而单一的中药治疗效果也无法满足患者的需要，患者急需一种副作用小、见效快、效果好的治疗方式[5]。果酸在皮肤科中的应用是近年来美容护肤的新趋势[6]。果酸分子结构简单，水溶性好，分子量小，无毒并且具有强渗透性，能透过角质层被皮肤吸收，其机理是通过干扰细胞表面的结合力，使角质形成细胞粘连性减弱，促进角质栓脱落[7]，能有效去除异常角化的表皮细胞，促进真皮组织增生，修复痤疮瘢痕。另外，从中医角度而言，根据《外科正宗》： “胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成，经所谓有诸内、形诸外”和《素问·生气通天论篇》：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃座”中对痤疮病机的描述[8-9]，可知除了寒湿瘀滞以外，脾胃湿热也是痤疮的病因之一[10]。五积散对寒湿郁滞、脾胃湿热造成的痤疮有独特的疗效[11]， 本研究发现利用果酸独有的降低角质细胞粘连、加快皮损区色素的脱落和刺激胶原增生，提亮肤色的作用，结合内服温里健脾祛寒燥湿的五积散，采用中西医结合的方式治疗寒湿郁滞、脾胃湿热型寻常性痤疮，对于改善患者皮肤屏障有更显著的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年5月-2019年3月于保山市人民医院皮肤科就诊的120例寻常性痤疮患者，年龄15～30岁，随机分为中药治疗组、西医治疗组、中西医联合组和空白对照组，每组30例。中药组仅服用五积散免煎颗粒治疗，西药组仅选用果酸治疗，联合组采取中西医结合治疗。所有患者同意参与本研究，并签署知情同意书，本研究方案已经通过笔者医院医学伦理委员会审核批准。 四组患者的年龄、性别、症状等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2.1 纳入标准：①年龄15～30岁;②意识清楚，有理解和沟通能力;③符合轻、中度寻常性痤疮的诊断标准;④符合痤疮分型中的寒湿郁滞、脾胃湿热证;⑤未进行过果酸换肤治疗者。
1.2.2 排除标准：①对果酸和五积散中药物过敏者;②瘢痕体质者;③不能坚持在术后避光者，对阳光防护力不够者;④严重脏器疾病，免疫缺陷者及其他严重疾病者。
1.3 治疗方法：中药组：患者服用五积散免煎颗粒，药物组成：炒苍术40g，桔梗18g，麻黄15g，炒枳壳15g，厚朴12g，干姜12g，半夏9g，茯苓15g，炙甘草9g，白芷9g，当归9g，白芍9g，川芎9g，肉桂9g。每日1剂，水冲服，疗程2个月。
西药组：清洁患者面部皮肤，用凡士林涂抹于眼角、鼻唇沟、嘴角保护皮肤，避开眼周、唇周等皮肤敏感部位进行果酸（甘醇酸，上海西西艾尔启东日用化学品有限公司生产，昆明贝泰妮生物科技有限公司出品， 批准文号：滇食药监械第20150002号规格：每支装1ml）涂抹，涂抹完毕后用中和液进行中和，中和后予以外涂芯丝翠活力焕颜修复霜冷敷，术后嘱患者注意防晒，2周/次，疗程2个月。首次采用20%果酸，于面部停留2～3min，第二次采用35%浓度果酸，于面部停留时间3～5min，第三次采用50%浓度果酸，于面部停留2～3min，第四次采用70%浓度果酸，于面部停留3～5min。
中西医联合组：在西医治疗组的基础上，每天一剂五积散，疗程2个月。
空白对照组：2个月内不予治疗，叮嘱患者忌食辛辣等食物，4周后随访并观察各项指标。
1.4 觀察指标
1.4.1 皮损积分：根据临床PillSbury轻重分级法[12]，将患者的皮损程度分为四级。痊愈：皮损面积减少80%及以上;显效：皮损面积减少50%～79%;好转：皮损面积减少 30%～49%;无效：皮损面积减少小于30%或皮损情况加重。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。
1.4.2 皮肤经皮水丢失（TEWL）：利用德国CK公司生产的 TewameterTM 210仪测定皮肤表面水分蒸发速率，以g/（m2·h）表示。用于确定表皮渗透性屏障状态，评价皮肤屏障功能。TEWL的数值增加表明皮肤失水量增加，屏障损伤，皮肤受刺激作用;TEWL的数值降低则表示皮肤失水量降低，屏障正在进行恢复。
1.4.3 角质层含水量：使用德国 COURAGE + KHAZAKA 公司皮肤水分测量仪 Corneometer CM825 ，受试者在温度为22℃左右、湿度为50%的休息室中休息20～30min后进行。以面颊为外侧眼角的垂直线和嘴角的水平线交叉点，额部为两眉弓连线的中点，颈部为耳垂和锁骨中点连线的中点。按仪器的操作规范进行操作，每部位测量3次，取其平均值。皮肤含水量越高表示皮肤水屏障越稳健，效果越好[13]。
1.4.4 pH值：正常皮肤表面的pH值为5.0～7.0，皮肤的pH值越高，其对水通透的屏障功能越低。
1.4.5 证候积分：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14]，将中医证候按无、轻、中、重分别计为0分、2分、4分、6分。有效：症状及体征均有好转，证候率<30%;无效：症状及体征无明显改善、甚或加重，证候率≥30%。
1.5 统计学分析：四组间的计量资料比较使用方差分析，两两比较使用LSD-t检验，计数资料采用卡方检验。所有数据采用SPSS 21.0统计软件处理，双侧检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 皮损积分：治疗前，四组患者的皮损积分无统计学差异（P>0.05）;治疗后，联合组的皮损积分低于西药组、中药组、空白对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;空白对照组的皮损积分高于西药组、中药组，差异有统计学意义（P<0.05）;中药组、西药组的皮损积分比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗后较治疗前比较，除空白对照组外，其余的皮损积分均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 四组患者TEWL比较：治疗前，四组患者的TEWL无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的鼻部TEWL无统计学差异（P>0.05）;但是四组的前额、脸颊TEWL不同（P<0.05），经LSD-t检验，空白对照组、西药组、中药组的前额、脸颊TEWL均低于联合组（P<0.05）;空白对照组的前额、脸颊TEWL均低于西药组、中药组（P<0.05）;但西药组、中药组的前额、脸颊TEWL无统计学差异（P>0.05）。治疗后与治疗前比较，联合组的前额、脸颊TEWL均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。其余指标均无统计学差异（P>0.05），见表3。
2.3 四组角质层含水量比较：治疗前，四组患者的角质层含水量无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的鼻部角质层含水量无统计学差异（P>0.05）;但是四组的前额、脸颊角质层含水量不同（P<0.05），经LSD-t检验，空白对照组、西药组、中药组的前额、脸颊角质层含水量均低于联合组，但西药组、中药组及空白对照组的前额、脸颊角质层含水量无统计学差异（P>0.05）。治疗后与治疗前比较，联合组的前额、脸颊角质层含水量均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P<0.05），其余指标均无统计学差异（P>0.05），见表4。
2.4 四组患者pH值比较：治疗前后，四组患者的pH值均在正常范围内，且均无统计学差异（P>0.05）;治疗后较治疗前比较，四组患者的pH值均无统计学改变（P>0.05），见表5。
2.5 四组证候积分比较：治疗前，四组患者的证候积分无统计学差异（P>0.05）;治疗后，四组患者的证候积分不同，经LSD-t检验，四组患者之间的证候积分均两两不同，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前后比较，四组除空白对照组外，其余四组患者的证候积分均降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表6。
3 讨论
寻常性痤疮，中医称为“肺风粉刺”，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，好发颜面、颈及胸背部，以黑头粉刺、丘疹、脓疱为主要表现，寒湿郁滞、脾胃湿热而发生本病，如不及时治疗容易在患者皮肤留下瘢痕[15]。我国痤疮患者的发病率为36%～52%，其中重度痤疮占2.3%～8.1%，以结节或囊肿及痤疮瘢痕为特征，长期反复发作，对患者面部形象及身心健康都有消极的影响。五积散收录于《理伤续断方》，本方温里散寒，表里同治，扶正祛邪;在西医方面，外用果酸也是预防和治疗痤疮的有效方法之一。本文通过研究发现两者合用可产生相辅相成的效果。
首先，由本研究的数据可知，联合组的皮损积分低于西药组、中药组及空白对照组，表示通过中西医结合的治疗以后，患者的皮肤屏障得到了合理的修复。从中医的角度来说，血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气滞久则血瘀。方中当归、白芍、川芎疏通瘀血，条达肝气，补血活血，五积散为温里剂，功效驱寒祛湿，对女性妇人冲任不和、寒湿郁滞导致的痛经等有良好的效果[16]，同时对女子平素肝肾阴虚导致的相火旺盛，肝郁化火，肝火血热齐攻颜面部生发的痤疮也能起到清肝调达，理气清热的作用。
其次，由本研究的结果可知，空白对照组、西药组、中药组的TEWL、pH值均低于联合组，治疗前后比较，联合组的TEWL、pH值均较治疗前降低，表示联合组的皮肤屏障相对于其他两组而言更加稳健。毛囊的皮脂腺导管异常角化，是痤疮生成的主要原因之一。当毛囊口发生角化，脱落的上皮细胞则很容易堵塞毛囊口，使得I型5α还原酶开始活跃，生成更多的DHT。当DHT开始活跃，进入细胞核调控基因，则会加剧痤疮的发展。果酸可以使皮肤角质层粘连性减弱，以纠正毛囊上皮角化异常，使皮脂顺利排出，防止皮脂堆积堵塞毛孔，从而有效治疗痤疮。70%的果酸可以导致角质层下表皮松解，促进粉刺开口，清除痤疮皮损，抑制毛囊异常角化。果酸也可以抑制痤疮丙酸杆菌的生长，促进真皮组织增生，修复瘢痕。
另一方面，联合组的证候积分均低于中医组和西医组，说明果酸联合五积散治疗能有效减轻患者的证候。从中医角度来说，痤疮又称为酒刺、风刺，《黄帝内经》曰：“饮食自绕肠道伤”[17]，脾开窍于口，其华在唇，唇周痤疮，多为脾胃湿热所成。脾主运化，为后天之本，营血化生之源。痤疮主要发生在皮肤肌肉之间，脾主肌肉，肺主皮毛。肺经风热，熏蒸肌肤，且肺与大肠相表里，肠胃湿热循手阳明大肠经和足阳明胃经上蒸颜面，则皮肤油腻，痤疮易发。《黄帝內经白化解》中也有对寒痰凝结型痤疮的描述：“体表不强，最易受风，风寒内郁于营，血滞于肌表之轻证为粉刺”[18]，说明患者若寒湿郁滞、脾气虚弱，收纳运化失职，固虚而致积，便会虚实夹杂，百病丛生。痤疮的发病与上焦、中焦均有关[18]。五积散既可治外感风寒，解表温里;又可治脾胃宿冷，燥湿健脾。而对于痤疮的治疗，也不可纯用苦寒之品，虽有面部的阳热郁结，气机闭塞，但也需宣郁开闭，温阳托毒。五积散方中苍术、厚朴、陈皮三者即为平胃散，厚朴宽中，苍术强脾燥湿，陈皮理胃气，甘草和解表里，调和诸药，起到温经通脉，燥湿除满，内温脏腑的作用。麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，茯苓渗湿和脾气，半夏除痰燥湿邪，枳壳泻逆气以止吐。清·喻昌《医门法律》曾有记载：“按此一方，能治多病，粗工咸乐用之……此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。”[19]，也表明了五积散既可通达表里，以散食积，助患者脾气稳健;同时调和营卫，助气化行肌表，从根源上调理患者体质，也减少了痤疮的发生[20]。 综上所述，果酸联合五积散免煎颗粒治疗痤疮患者，对其皮损积分和面部皮肤的TEWL、pH值、角质层含水量的改善有显著作用，比单一采取一种方法治疗效果更好，且安全性高，值得在临床推广应用。
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[收稿日期]2019-06-28
本文引用格式：马玉美，许铃，寸鹏飞，等.中药五积散联合果酸换肤术对寻常性痤疮患者皮肤屏障功能及面部pH值的影响研究[J].中国美容医学，2019，28（11）：125-129.