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【中图分类号】R713.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
自20世纪60年代,全国推广应用宫内节育器(IUD)以来,IUD是我国育龄妇女常用的节育措施,育龄妇女在放置宫内节育器后如无不适或脱落,大部分都在进入绝经后或绝经多年出现症状后方才要求取出。绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。此时由于卵巢功能衰退,雌激素水平下降,导致子宫萎缩、宫颈变硬、颈口变小,有的甚至粘连闭锁,造成节育器嵌顿,取器困难。绝经后IUD未取出,给大部分中老年妇女带来一定的精神压力。我们用400μg米索前列醇阴道后穹隆上药, 为取器前的软化宫颈做准备,改善生殖器官条件,提高绝经后妇女取环成功率,取得满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2006年10月至2009年10月共对96例绝经后妇女行取ICU术。年龄46～78岁;绝经0.5年～20年;放置IUD 15～42年, 宫内节育器均系金属单环或宫形环。子宫内膜厚度1mm～3mm不等。将96例随机分为A,B两组,A组50例,B组46例,所有妇女均经询问病史及全面检查,均身体健康,无内外科合并症,特别是无青光眼、眼压高及哮喘、心血管疾病、出血性疾病。术前3天内无性生活史。两组在年龄、置器时间、绝经时间、孕产次等方面经统计学处理均无显著性差异。
1.2 方法
随机分两组,所有妇女术前常规体格检查以了解心、肺功能,查血、尿、白带常规、肝、肾功能,以排除严重的全身性疾病、生殖器炎症及及取环禁忌证,米索组无米索前列醇用药禁忌。常规B超检查及妇科内诊检查,了解子宫大小、宫腔内所见及IUD形态,排除IUD异位、子宫肌瘤等,A组探查宫腔确定宫颈闭锁程度,再将米索前列醇片2片(0.2mg/片)分别置于宫颈前后穹窿处。宫颈萎缩消失者则较药片直接放于颈管表面。受术者到观察室平卧0.5-1h,少下床活动,以防药物从阴道流出,4-6小时后取ICU。B组按常规方法取环。术时观察两组宫颈松弛程度、IUD嵌顿、断裂、脱落及疼痛反应。A组术后常规测量血压。
1.3 观察指标
1.3.1 判断标准
显效:4号扩张器无阻力通过子宫内口,取环钩钩到IUD并完整顺利取出,患者无痛,表情自如、安静;有效:探针能顺利进入宫腔,宫颈部分软化,宫口未开,但钩环过程中阻力大,导致环断裂等情况,患者轻微腹痛,牵扯感伴恶心、呕吐,能耐受,基本安静;无效:宫口未开,探针不能通过宫颈内口,无法取出ICU,且患者腹痛明显,恶心、呕吐、出冷汗、呻吟。
1.3.2 统计方法
采取X2检验与T检验。
2 结果
两组取环情况见表1。
两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。总实验A组优于B组。米索组术后血压无明显改变。
3 讨论
IUD是我国育龄妇女使用率最高的一项避孕药具。放置宫内节育器是一种安全、有效、简便和长效的避孕方法,不影响卵巢功能,容易被广大育龄妇女接受,从近绝经期起至绝经后1年,血E2急剧下降至110pmol/L,此后缓慢下降,至绝经后4年,达80pmol/L以下。说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始[1]。如无特殊情况, 绝经妇女应在绝经后0.5-1年内及时将IUD取出。以免由于雌激素水平降低,内外生殖器萎缩,造成取器困难。但有些妇女,特别是农村妇女,因缺乏医学知识,加之宣传力度不够,担心宫内节育器嵌入子宫肌层,惧怕取器时疼痛,往往绝经后未及时取出,当出现腰骶部不适或小肠胀痛或阴道出血等症状就诊时才决定取器。绝经后妇女由于卵巢功能衰退并逐渐消失,体内雌激素水平明显下降,生殖器官萎缩,使阴道狭小,阴道黏膜干燥变薄、失去弹性,穹窿变窄狭长,有的甚至消失。宫颈及子宫萎缩、颈管狭长、变硬,宫口紧闭,甚至粘连,子宫内膜萎缩菲薄。随着绝经时间的延长而加重。而IUD大小不会改变,导致IUD相对过大,就会使宫内节育器粘着子宫内膜或者部分植入子宫内膜,甚至节育器断裂、嵌顿或出现异位,同时伴有腰痛、腹痛、小腹下坠或不规则流血等现象。绝经后雌激素水平低,阴道黏膜及子宫内膜抵抗力差,易发生生殖器感染。有时宫颈钳无处钳夹,宫颈口紧闭,不易扩张,取环时探针及取环钩无法进入宫腔而导致取环失败。绝经年限越长,嵌顿的几率越高,取环手术的难度越大,扩张宫颈时机械阻力增加[2],易发生子宫及宫颈损伤等并发症。因此,为减轻受术者的痛苦,避免取器时造成机械性损伤,软化宫颈和充分扩张宫颈是决定手术成败的前提。
国内报道了采用多种软化扩张宫颈的方法[3,4,5],但均需暴露时间较长而增加手术时间,仍有部分绝经后妇女取环时需扩宫及扩宫困难,给患者带来身心痛苦。作者以米索前列醇用于宫颈绝经后妇女取环,取得了很好的效果,近年来,米索前列醇已经被广泛应用妇产科临床促宫颈成熟,效果良好[6]。米索为前前列腺素E1(PGE1)衍生物,其作用主要是增强子宫平滑肌张力,促进子宫收缩,刺激宫颈纤维细胞,使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变异,使胶原纤维排列改变,胶原束间隙扩大,胶原加速裂解,至宫颈软化,松驰扩张。对老人无肝肾功能损害,在取器术前应用米索能使宫颈软化,减轻患者痛苦,使取器较易进行,减低了取器困难率。在选择给药途径方面,本观察组选择阴道给药。一方面,阴道给药其生物利用度比口服明显高3倍,且血浆浓度持续时间长。另一方面, 局部阴道用药物经阴道黏膜吸收并作用于靶器官,避免了口服药物引起的胃肠道反应及肝脏的首过效应。明显减少用药量及所用时间,并且副反应小,效果更好。本观察组结果显示:术前阴道后穹隆上米索前列醇400μg 4-6h后,宫颈组织变软,宫口不同程度的自然张开,子宫张力增强。5例不需扩宫颈顺利取出ICU,55例均能顺利通过4-5号扩宫器, 与绝经后常规取器效果相比,其在宫颈软化程度、取器综合反应、取器效果等方面,明显优于常规取器组。由此可见米索前列醇用于绝经后取器的妇女阴道给药是一种安全、有效、非机械性宫颈扩张的好方法,自然扩张宫颈有效率为100%,为顺利取出宫内节育器奠定了良好的基础。对绝经后取出宫内节育器困难者是一种简便易行、效果理想的好方法,易于接受,值得临床推广应用。
参考文献
[1]曹泽毅主编.中华妇产科杂志.第1版.北京:人民卫生出版社,1999,1162-2382.
[2]熊红霞,冯力民,王稚晖,等.围绝经期及绝经后IUD取环困难的原因分析.实用妇产科杂志,2003,19(3):182～183.
[3]冯琳,陈荣,韩春花,等.米菲司酮用于绝经多年妇女宫内取环32例分析.中国误诊学杂志,2007,7(25):6118～6119.
[4]曾汉萍.尼尔雌醇用于绝经后妇女取宫内节育器48例体会.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(3):154.
[5]王桂华.安全与利多卡因药物在绝经后困难取器中的应用[M].中国计划生育学杂志,1995.5(2):117.
[6]朱泰丰,贺昌海,史益凭,等.米索前列醇口服和阴道给药用于宫颈扩张的随机比较实验[J].中国计划生育杂志,1998,6(2):75-78.
作者单位:江苏省泰州市高港人民医院225300
自20世纪60年代,全国推广应用宫内节育器(IUD)以来,IUD是我国育龄妇女常用的节育措施,育龄妇女在放置宫内节育器后如无不适或脱落,大部分都在进入绝经后或绝经多年出现症状后方才要求取出。绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。此时由于卵巢功能衰退,雌激素水平下降,导致子宫萎缩、宫颈变硬、颈口变小,有的甚至粘连闭锁,造成节育器嵌顿,取器困难。绝经后IUD未取出,给大部分中老年妇女带来一定的精神压力。我们用400μg米索前列醇阴道后穹隆上药, 为取器前的软化宫颈做准备,改善生殖器官条件,提高绝经后妇女取环成功率,取得满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2006年10月至2009年10月共对96例绝经后妇女行取ICU术。年龄46～78岁;绝经0.5年～20年;放置IUD 15～42年, 宫内节育器均系金属单环或宫形环。子宫内膜厚度1mm～3mm不等。将96例随机分为A,B两组,A组50例,B组46例,所有妇女均经询问病史及全面检查,均身体健康,无内外科合并症,特别是无青光眼、眼压高及哮喘、心血管疾病、出血性疾病。术前3天内无性生活史。两组在年龄、置器时间、绝经时间、孕产次等方面经统计学处理均无显著性差异。
1.2 方法
随机分两组,所有妇女术前常规体格检查以了解心、肺功能,查血、尿、白带常规、肝、肾功能,以排除严重的全身性疾病、生殖器炎症及及取环禁忌证,米索组无米索前列醇用药禁忌。常规B超检查及妇科内诊检查,了解子宫大小、宫腔内所见及IUD形态,排除IUD异位、子宫肌瘤等,A组探查宫腔确定宫颈闭锁程度,再将米索前列醇片2片(0.2mg/片)分别置于宫颈前后穹窿处。宫颈萎缩消失者则较药片直接放于颈管表面。受术者到观察室平卧0.5-1h,少下床活动,以防药物从阴道流出,4-6小时后取ICU。B组按常规方法取环。术时观察两组宫颈松弛程度、IUD嵌顿、断裂、脱落及疼痛反应。A组术后常规测量血压。
1.3 观察指标
1.3.1 判断标准
显效:4号扩张器无阻力通过子宫内口,取环钩钩到IUD并完整顺利取出,患者无痛,表情自如、安静;有效:探针能顺利进入宫腔,宫颈部分软化,宫口未开,但钩环过程中阻力大,导致环断裂等情况,患者轻微腹痛,牵扯感伴恶心、呕吐,能耐受,基本安静;无效:宫口未开,探针不能通过宫颈内口,无法取出ICU,且患者腹痛明显,恶心、呕吐、出冷汗、呻吟。
1.3.2 统计方法
采取X2检验与T检验。
2 结果
两组取环情况见表1。
两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。总实验A组优于B组。米索组术后血压无明显改变。
3 讨论
IUD是我国育龄妇女使用率最高的一项避孕药具。放置宫内节育器是一种安全、有效、简便和长效的避孕方法,不影响卵巢功能,容易被广大育龄妇女接受,从近绝经期起至绝经后1年,血E2急剧下降至110pmol/L,此后缓慢下降,至绝经后4年,达80pmol/L以下。说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始[1]。如无特殊情况, 绝经妇女应在绝经后0.5-1年内及时将IUD取出。以免由于雌激素水平降低,内外生殖器萎缩,造成取器困难。但有些妇女,特别是农村妇女,因缺乏医学知识,加之宣传力度不够,担心宫内节育器嵌入子宫肌层,惧怕取器时疼痛,往往绝经后未及时取出,当出现腰骶部不适或小肠胀痛或阴道出血等症状就诊时才决定取器。绝经后妇女由于卵巢功能衰退并逐渐消失,体内雌激素水平明显下降,生殖器官萎缩,使阴道狭小,阴道黏膜干燥变薄、失去弹性,穹窿变窄狭长,有的甚至消失。宫颈及子宫萎缩、颈管狭长、变硬,宫口紧闭,甚至粘连,子宫内膜萎缩菲薄。随着绝经时间的延长而加重。而IUD大小不会改变,导致IUD相对过大,就会使宫内节育器粘着子宫内膜或者部分植入子宫内膜,甚至节育器断裂、嵌顿或出现异位,同时伴有腰痛、腹痛、小腹下坠或不规则流血等现象。绝经后雌激素水平低,阴道黏膜及子宫内膜抵抗力差,易发生生殖器感染。有时宫颈钳无处钳夹,宫颈口紧闭,不易扩张,取环时探针及取环钩无法进入宫腔而导致取环失败。绝经年限越长,嵌顿的几率越高,取环手术的难度越大,扩张宫颈时机械阻力增加[2],易发生子宫及宫颈损伤等并发症。因此,为减轻受术者的痛苦,避免取器时造成机械性损伤,软化宫颈和充分扩张宫颈是决定手术成败的前提。
国内报道了采用多种软化扩张宫颈的方法[3,4,5],但均需暴露时间较长而增加手术时间,仍有部分绝经后妇女取环时需扩宫及扩宫困难,给患者带来身心痛苦。作者以米索前列醇用于宫颈绝经后妇女取环,取得了很好的效果,近年来,米索前列醇已经被广泛应用妇产科临床促宫颈成熟,效果良好[6]。米索为前前列腺素E1(PGE1)衍生物,其作用主要是增强子宫平滑肌张力,促进子宫收缩,刺激宫颈纤维细胞,使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变异,使胶原纤维排列改变,胶原束间隙扩大,胶原加速裂解,至宫颈软化,松驰扩张。对老人无肝肾功能损害,在取器术前应用米索能使宫颈软化,减轻患者痛苦,使取器较易进行,减低了取器困难率。在选择给药途径方面,本观察组选择阴道给药。一方面,阴道给药其生物利用度比口服明显高3倍,且血浆浓度持续时间长。另一方面, 局部阴道用药物经阴道黏膜吸收并作用于靶器官,避免了口服药物引起的胃肠道反应及肝脏的首过效应。明显减少用药量及所用时间,并且副反应小,效果更好。本观察组结果显示:术前阴道后穹隆上米索前列醇400μg 4-6h后,宫颈组织变软,宫口不同程度的自然张开,子宫张力增强。5例不需扩宫颈顺利取出ICU,55例均能顺利通过4-5号扩宫器, 与绝经后常规取器效果相比,其在宫颈软化程度、取器综合反应、取器效果等方面,明显优于常规取器组。由此可见米索前列醇用于绝经后取器的妇女阴道给药是一种安全、有效、非机械性宫颈扩张的好方法,自然扩张宫颈有效率为100%,为顺利取出宫内节育器奠定了良好的基础。对绝经后取出宫内节育器困难者是一种简便易行、效果理想的好方法,易于接受,值得临床推广应用。
参考文献
[1]曹泽毅主编.中华妇产科杂志.第1版.北京:人民卫生出版社,1999,1162-2382.
[2]熊红霞,冯力民,王稚晖,等.围绝经期及绝经后IUD取环困难的原因分析.实用妇产科杂志,2003,19(3):182～183.
[3]冯琳,陈荣,韩春花,等.米菲司酮用于绝经多年妇女宫内取环32例分析.中国误诊学杂志,2007,7(25):6118～6119.
[4]曾汉萍.尼尔雌醇用于绝经后妇女取宫内节育器48例体会.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(3):154.
[5]王桂华.安全与利多卡因药物在绝经后困难取器中的应用[M].中国计划生育学杂志,1995.5(2):117.
[6]朱泰丰,贺昌海,史益凭,等.米索前列醇口服和阴道给药用于宫颈扩张的随机比较实验[J].中国计划生育杂志,1998,6(2):75-78.
作者单位:江苏省泰州市高港人民医院225300