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河北省石家市正东路小针刀专科门诊(050011)
关键词腰突症术后复发小针刀治疗推拿治疗笔者自1996年起,采用小针刀配合推拿治疗腰椎间盘突出症(简称腰突症)术后复发的患者,取得了满意疗效,现整理58例报道如下。
从腰椎生理功能、腰推间盘突出症(腰突症)病因病理及手术治疗的目的三个方面论述腰突症术后复发的原因,认为腰突症及腰突症术后的病因病理是脊柱动态平衡失调、腰和下肢的软组织损伤。治疗则是用小针刀疗法松解病变组织,推拿是矫正脊柱,使之动态平衡,以此理论指导临床治疗取得很好的疗效。
1临床资料
本组58例中,男31例,女27例;年龄28～40岁13例,41～60岁29例,61～74岁16例;本组均为腰突症状外科手术后复发者。3个月内复发5例,半年内复发17例,1年内复发17例,3年内复发15例;其中L4～5术后复发者37例,L5～S1术后复发18例,L3～4术后复发3例,行1次外科手术者52例,行2次手术者6例。
2临床表现
症状:腰及下肢疼痛、麻木、沉重、酸胀等。体征:腰部功能受限,脊柱侧弯畸形,腰段后正中线可见10cm左右术后疤痕,棘突缺如,棘间、棘旁深压痛或放射性麻痛,髂嵴中点、股外侧中点、遅窝线中点等处可查及敏感压痛点,直腿抬高试验阳性15例,臀部、小腿部明显肌肉萎缩31例,小腿外側感觉异常47例。CT检查见棘突缺如或椎板不全,本组病人均有腰间盘突出,其中有L3～4椎间盘突出43例,L4～5椎间盘突出6例,L5～S1椎间盘突出9例,均有不同程度硬膜囊、神经根受压,排除腰椎结核、肿瘤等疾病。
3治疗方法
本组病人均采用小针刀闭合性松解术和推拿治疗。
3.1病人俯卧治疗床上,腹下垫10～15cm厚垫子,定点,皮肤常规消毒,盖洞巾,戴无菌手套,在敏感压痛点施术。如腰部无敏感压痛点,应根据CT片所示,在病变椎间盘棘间,棘旁1～25cm处施术。
3.2腰骶部施术,棘间:针刀口线平行于后正中线,针体与皮肤表面垂直刺入,切割松解棘间病变软组织。棘旁:一般在距正中线1～25cm处施术,针刀口线平行后正中线,针体与皮肤表面垂直刺入直达椎板或横突切割,松解椎旁韧带、肌纤维,感觉手下松动感出针刀,观察针刀口无渗血后用创可贴外贴。
3.3下肢部施术:在下肢查寻敏感压痛点,一般在髂嵴中点、梨状肌体表投影区外侧、股外侧中点、遅窝线中点、小腿外侧中点。针体与皮肤表面垂直,刀口线与肌纤维走行方向平行,施术部位避开重要神经、血管,加压后瞬间刺入,先纵行剥离,再横行剥离,出针刀,创可贴外贴。3.4推拿:在针刀术后,对软组织及脊椎骨盆进行推拿。
4疗效标准及治疗结果:
症状完全消失,功能完全恢复为优,其中优者33例,占569%;症状基本消失,功能完全恢复为良15例,占258%;症状和功能有一定程度恢复为好转6例,占103%;症状和功能治疗后无明显改善为无效4例,占69%,总有效率为931%。
5典型病例
赵某某,男,47岁。腰及左下肢剧痛,麻木伴功能障碍3年,行L4～5推间盘摘除术7个月后症状复发加重,持续腰及左下肢后外侧疼痛,活动受限不能站立及行走,行动靠家人背着,于1997年8月27日来门诊治疗。查体:腰部功能受限,腰段后正中线处可见10cm左右术后疤痕,L4～5棘突缺如,L4～S1棘间、左侧棘旁深在性压痛,左髂嵴中点、梨状肌体投影区外侧、股外侧中点等处压痛明显,左侧直腿抬高试验20°(+),仰卧挺腹试验(+),左侧臀部、小腿后侧肌肉萎缩,左遆趾背伸肌力IV级,膝腱反射减弱,跟腱反射消失。CT片示:L4～5棘突缺如,L5～S1,推间盘向左后突出06cm,硬膜囊受压变形,神经根显示不清,左侧隐窝狭窄。诊断:腰突症术后复发(L5～S1)。门诊治疗:在腰及左下肢敏感压痛点处行小针刀闭合性松解术,3天1次,共6次,每天推拿1次,共18次,腰腿疼痛、麻木等症状消失,功能受限解除,无明显不适感,半年后随访,劳累后、阴天腰部发紧酸困,无其它不适。
6讨论
腰椎间盘突出症的概念是1934年Mixter和Banr提出的,在当时对腰腿痛治疗乏术的情况下,椎间盘突出压迫神经而致腰腿痛的提出,无疑为人们治疗腰腿痛提出最为客观的出路,很快引起世界医学界的普遍重视,形成了腰椎间盘机械性压迫这种神经根致痛学说,国内外均把90%以上的腰腿痛认为是椎间盘突出所致。神经根受压致痛,长期在理论上占统治地位,以解除压迫因素治疗疼痛的认识在人们头脑中根深蒂固,影像学日新月异的发展更为这种学说提供了客观依据,在CT、MR片上,可以直观的看到椎间盘出的大小及对硬膜囊、神经根的压迫程度,于是人们设计了各种以摘除椎间盘为治疗目的的手术方式,经过近一个世纪的临床实践,对腰突症采取外科手术治疗,远非想象中那样满意,如术后症状短时间内复发,缓解不明显或加重,另外手术的并发症、后遗症也十分让人担忧。
5.1腰突症手术后复发的原因:5.1.1许多年来,对于腰突症的认识都是基于解剖学和影像学检查为基础,认为发病的原因是椎间盘突出压迫神经而引起以腰腿疼痛为主的临床症状,并没有从临床症状、体征上去认识发病原因。腰椎间盘突出在大多数成人中存在,椎间盘突出而有临床症状的只是一部分人,有腰椎间盘突出并表现有腰腿疼痛、麻木、沉重等症状才有治疗意义,我们称之为腰椎间盘突出症,我们治疗的是“症”症状,而不是“突出的椎间盘”,临床上许多诊断为腰突症的患者,经非手术治疗,临床症状完全消失,功能完全恢复,复做影像学检查,椎间盘突出依然存在,并没有回纳。压迫硬膜囊、神经根的因素依然存在。所以,仅从解剖学、影像学上去认识腰突症的病因病理是片面的,不完整的。以事物的一点去认识和解释事物的全面,是事物研究中的方法及方向性错误。
5.1.2人体生理结构的存在是因功能的需要而产生的,人体结构任何一个部位的存在都具有天然的合理性。椎间盘在人体脊柱中共有23个,它不仅是连接和支持椎体的关键结构,而且是脊柱运动和负重的关键,它的存在和功能在人体的运动中有着不可替代的重要性,它能承受身体的重力和外力给脊柱的负荷,并将这种压力吸收和重新分配,起到消震的作用。人体上身持重和脊柱活动量最大的地方是腰部,尤其是L3、L4、L5、S1几个节段。人体是一个有机的整体,各组织在功能上是相辅相成的,如果摘除一个节段的椎间盘,必将引起上位和下位椎间盘的功能性代偿,临床上我们经常可以看到摘除了L4～L5突出的椎间盘,术后又继发了L3～L4或L5～S1椎间盘突出。另外,我们也应该充分认识到椎间盘发生形态改变所具有的生理意义,腰间软组织损伤,使脊柱的力学平衡失衡,椎间盘随着发生形态上的改变,出现膨出、突出或脱出,之所以成为病理的是腰背肌群的损伤所致,而不是病变的椎间盘影响了脊柱功能,所以我们对于病变的椎间盘该想方设法保护它,而不是毫不吝啬的摘除它。
5.1.3因为认为腰突症疼痛的产生为腰间盘突出压迫神经所致,便有了以手术摘除椎间盘治疗疼痛的结果,单纯的神经根机械性受压,只会引起麻木,而不是疼痛,例如,压迫撞击桡神经沟处的桡神经,引起的是前臂的麻木,而不疼痛。对于这一点,宣蛰人等早有充分的说明,而西医外科手术对腰突症的治疗是摘除椎间盘为目的,只注重对压迫因素的治疗,而没有对引起疼痛的内外条件进行治疗,如脊柱生物力学改变,腰背、下肢软组织损伤,局部无菌性炎症等。因此,椎间盘摘除术治疗腰突症,疗效有待探讨。
西医外科手术对腰突症的治疗,术中切除了黄韧带、椎板等组织,破坏了正常的力学关系,使脊柱处于失稳状态,而继发上位或下位椎间盘突出。再者,椎间盘摘除后,椎间盘、椎板、黄韧带等位置处于一个中空状态,术中残留血液及瘢痕来填充它,这就形成了软组织和硬膜囊、神经根的再次粘连,以致腰突症术后而复发。为什么有的腰突患者行椎间盘摘除术后,症状也有消失或不同程度缓解呢?我们认为在手术过程中,切开了腰骶部紧张的病变软组织,起到了松解软组织,平衡了脊柱的力学关系而起作用。
5.2针刀医学对腰突症状术后复发的病因病理认识:针刀医学对腰突症的病因病理有着全新的认识,它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性,认为疼痛是由软组织损伤引起,腰椎间盘结构的退变,可以被人体的自身调节所代偿,当退变超出正常的代偿范围,则引起一系列病理变化,长期弯腰工作、腰部扭伤等可成为诱发因素,脊柱生物力学的改变引起腰部软组织或挛缩或弛张,病理变化则是软组织的出血、渗出、粘连、结疤,这些病理变化又可反作用于软组织,使脊柱力学长期处于一种失衡状态。
脊柱的动态平衡有赖于脊柱周围的软组织维持,这些软组织要分为两大组,一组是直接起止于脊柱骨骼肌,如腰部骶棘肌、多裂肌、旋椎肌、横突间肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前及后纵韧带等;一组是间接作用于脊柱的有斜方肌、背阔肌、阔筋膜张肌、梨状肌、下后锯肌、腹肌等,动态平衡失调,首先出现腰部软组织损伤,进而表现以疼痛为主的临床症状,患者所述病中,往往是“先腰痛,后腿痛”,而出现下肢疼痛是人体补偿调节的结果,人体是一个有机的整体,组织之间的运动关系是协同的,腰部一侧软组织损伤,往往引起同侧下肢的软组织损伤,而出现下肢疼痛,临床查体所见压痛点规律的分布,更为这种认识提供了依据,腰突症较常见的压痛点多分布于病发椎间盘相应的棘间、棘旁、髂嵴中点、股骨大转子尖部后外侧、股外侧中点、小腿后外侧等处。这些压痛点多在肌肉、韧带、筋膜的起止点或交叉处。压痛点是软组织动态平衡失调、持续牵拉损伤的结果。
外科手术对腰突症的治疗,是破皮切开软组织,去掉椎板而摘除推间盘,手术本身是一种创伤性治疗,术中出血、渗出,日后形成与硬膜囊、神经根的粘连和软组织结疤。术后这些人为病变因素,使本已存在的动态平衡失调更加复杂化,针刀治疗对腰突出症术后复发的治疗是解除粘连、疤痕等病理因素,恢复脊柱内外动态平衡。小针刀施术一般在压痛最明显处,压痛点则是软组织粘连、结疤处,在此处行针刀闭合松解术、切割、剥离松解损伤软组织,小针刀的治疗作用也反证了这种认识的合理性,没有单一针对椎间盘治疗,而是治疗损伤的软组织,所以对于腰突症术后复发者的治疗,应从软组织损伤着手。
推拿目的在于:通过手法对局部的治疗,可促使局部毛细血管扩张,具有改善损伤处的血液循环,增强局部的肌肉营养供应,促使组织修复,有加速水肿的消除和对一些致病致痛物质的吸收作用,具有消肿止痛作用,消除、缓解肌紧张和肌痉挛,松解损伤处的软组织粘连,整复关节嵌顿复位,恢复关节,肢体的活动功能有明显的效果。
关键词腰突症术后复发小针刀治疗推拿治疗笔者自1996年起,采用小针刀配合推拿治疗腰椎间盘突出症(简称腰突症)术后复发的患者,取得了满意疗效,现整理58例报道如下。
从腰椎生理功能、腰推间盘突出症(腰突症)病因病理及手术治疗的目的三个方面论述腰突症术后复发的原因,认为腰突症及腰突症术后的病因病理是脊柱动态平衡失调、腰和下肢的软组织损伤。治疗则是用小针刀疗法松解病变组织,推拿是矫正脊柱,使之动态平衡,以此理论指导临床治疗取得很好的疗效。
1临床资料
本组58例中,男31例,女27例;年龄28～40岁13例,41～60岁29例,61～74岁16例;本组均为腰突症状外科手术后复发者。3个月内复发5例,半年内复发17例,1年内复发17例,3年内复发15例;其中L4～5术后复发者37例,L5～S1术后复发18例,L3～4术后复发3例,行1次外科手术者52例,行2次手术者6例。
2临床表现
症状:腰及下肢疼痛、麻木、沉重、酸胀等。体征:腰部功能受限,脊柱侧弯畸形,腰段后正中线可见10cm左右术后疤痕,棘突缺如,棘间、棘旁深压痛或放射性麻痛,髂嵴中点、股外侧中点、遅窝线中点等处可查及敏感压痛点,直腿抬高试验阳性15例,臀部、小腿部明显肌肉萎缩31例,小腿外側感觉异常47例。CT检查见棘突缺如或椎板不全,本组病人均有腰间盘突出,其中有L3～4椎间盘突出43例,L4～5椎间盘突出6例,L5～S1椎间盘突出9例,均有不同程度硬膜囊、神经根受压,排除腰椎结核、肿瘤等疾病。
3治疗方法
本组病人均采用小针刀闭合性松解术和推拿治疗。
3.1病人俯卧治疗床上,腹下垫10～15cm厚垫子,定点,皮肤常规消毒,盖洞巾,戴无菌手套,在敏感压痛点施术。如腰部无敏感压痛点,应根据CT片所示,在病变椎间盘棘间,棘旁1～25cm处施术。
3.2腰骶部施术,棘间:针刀口线平行于后正中线,针体与皮肤表面垂直刺入,切割松解棘间病变软组织。棘旁:一般在距正中线1～25cm处施术,针刀口线平行后正中线,针体与皮肤表面垂直刺入直达椎板或横突切割,松解椎旁韧带、肌纤维,感觉手下松动感出针刀,观察针刀口无渗血后用创可贴外贴。
3.3下肢部施术:在下肢查寻敏感压痛点,一般在髂嵴中点、梨状肌体表投影区外侧、股外侧中点、遅窝线中点、小腿外侧中点。针体与皮肤表面垂直,刀口线与肌纤维走行方向平行,施术部位避开重要神经、血管,加压后瞬间刺入,先纵行剥离,再横行剥离,出针刀,创可贴外贴。3.4推拿:在针刀术后,对软组织及脊椎骨盆进行推拿。
4疗效标准及治疗结果:
症状完全消失,功能完全恢复为优,其中优者33例,占569%;症状基本消失,功能完全恢复为良15例,占258%;症状和功能有一定程度恢复为好转6例,占103%;症状和功能治疗后无明显改善为无效4例,占69%,总有效率为931%。
5典型病例
赵某某,男,47岁。腰及左下肢剧痛,麻木伴功能障碍3年,行L4～5推间盘摘除术7个月后症状复发加重,持续腰及左下肢后外侧疼痛,活动受限不能站立及行走,行动靠家人背着,于1997年8月27日来门诊治疗。查体:腰部功能受限,腰段后正中线处可见10cm左右术后疤痕,L4～5棘突缺如,L4～S1棘间、左侧棘旁深在性压痛,左髂嵴中点、梨状肌体投影区外侧、股外侧中点等处压痛明显,左侧直腿抬高试验20°(+),仰卧挺腹试验(+),左侧臀部、小腿后侧肌肉萎缩,左遆趾背伸肌力IV级,膝腱反射减弱,跟腱反射消失。CT片示:L4～5棘突缺如,L5～S1,推间盘向左后突出06cm,硬膜囊受压变形,神经根显示不清,左侧隐窝狭窄。诊断:腰突症术后复发(L5～S1)。门诊治疗:在腰及左下肢敏感压痛点处行小针刀闭合性松解术,3天1次,共6次,每天推拿1次,共18次,腰腿疼痛、麻木等症状消失,功能受限解除,无明显不适感,半年后随访,劳累后、阴天腰部发紧酸困,无其它不适。
6讨论
腰椎间盘突出症的概念是1934年Mixter和Banr提出的,在当时对腰腿痛治疗乏术的情况下,椎间盘突出压迫神经而致腰腿痛的提出,无疑为人们治疗腰腿痛提出最为客观的出路,很快引起世界医学界的普遍重视,形成了腰椎间盘机械性压迫这种神经根致痛学说,国内外均把90%以上的腰腿痛认为是椎间盘突出所致。神经根受压致痛,长期在理论上占统治地位,以解除压迫因素治疗疼痛的认识在人们头脑中根深蒂固,影像学日新月异的发展更为这种学说提供了客观依据,在CT、MR片上,可以直观的看到椎间盘出的大小及对硬膜囊、神经根的压迫程度,于是人们设计了各种以摘除椎间盘为治疗目的的手术方式,经过近一个世纪的临床实践,对腰突症采取外科手术治疗,远非想象中那样满意,如术后症状短时间内复发,缓解不明显或加重,另外手术的并发症、后遗症也十分让人担忧。
5.1腰突症手术后复发的原因:5.1.1许多年来,对于腰突症的认识都是基于解剖学和影像学检查为基础,认为发病的原因是椎间盘突出压迫神经而引起以腰腿疼痛为主的临床症状,并没有从临床症状、体征上去认识发病原因。腰椎间盘突出在大多数成人中存在,椎间盘突出而有临床症状的只是一部分人,有腰椎间盘突出并表现有腰腿疼痛、麻木、沉重等症状才有治疗意义,我们称之为腰椎间盘突出症,我们治疗的是“症”症状,而不是“突出的椎间盘”,临床上许多诊断为腰突症的患者,经非手术治疗,临床症状完全消失,功能完全恢复,复做影像学检查,椎间盘突出依然存在,并没有回纳。压迫硬膜囊、神经根的因素依然存在。所以,仅从解剖学、影像学上去认识腰突症的病因病理是片面的,不完整的。以事物的一点去认识和解释事物的全面,是事物研究中的方法及方向性错误。
5.1.2人体生理结构的存在是因功能的需要而产生的,人体结构任何一个部位的存在都具有天然的合理性。椎间盘在人体脊柱中共有23个,它不仅是连接和支持椎体的关键结构,而且是脊柱运动和负重的关键,它的存在和功能在人体的运动中有着不可替代的重要性,它能承受身体的重力和外力给脊柱的负荷,并将这种压力吸收和重新分配,起到消震的作用。人体上身持重和脊柱活动量最大的地方是腰部,尤其是L3、L4、L5、S1几个节段。人体是一个有机的整体,各组织在功能上是相辅相成的,如果摘除一个节段的椎间盘,必将引起上位和下位椎间盘的功能性代偿,临床上我们经常可以看到摘除了L4～L5突出的椎间盘,术后又继发了L3～L4或L5～S1椎间盘突出。另外,我们也应该充分认识到椎间盘发生形态改变所具有的生理意义,腰间软组织损伤,使脊柱的力学平衡失衡,椎间盘随着发生形态上的改变,出现膨出、突出或脱出,之所以成为病理的是腰背肌群的损伤所致,而不是病变的椎间盘影响了脊柱功能,所以我们对于病变的椎间盘该想方设法保护它,而不是毫不吝啬的摘除它。
5.1.3因为认为腰突症疼痛的产生为腰间盘突出压迫神经所致,便有了以手术摘除椎间盘治疗疼痛的结果,单纯的神经根机械性受压,只会引起麻木,而不是疼痛,例如,压迫撞击桡神经沟处的桡神经,引起的是前臂的麻木,而不疼痛。对于这一点,宣蛰人等早有充分的说明,而西医外科手术对腰突症的治疗是摘除椎间盘为目的,只注重对压迫因素的治疗,而没有对引起疼痛的内外条件进行治疗,如脊柱生物力学改变,腰背、下肢软组织损伤,局部无菌性炎症等。因此,椎间盘摘除术治疗腰突症,疗效有待探讨。
西医外科手术对腰突症的治疗,术中切除了黄韧带、椎板等组织,破坏了正常的力学关系,使脊柱处于失稳状态,而继发上位或下位椎间盘突出。再者,椎间盘摘除后,椎间盘、椎板、黄韧带等位置处于一个中空状态,术中残留血液及瘢痕来填充它,这就形成了软组织和硬膜囊、神经根的再次粘连,以致腰突症术后而复发。为什么有的腰突患者行椎间盘摘除术后,症状也有消失或不同程度缓解呢?我们认为在手术过程中,切开了腰骶部紧张的病变软组织,起到了松解软组织,平衡了脊柱的力学关系而起作用。
5.2针刀医学对腰突症状术后复发的病因病理认识:针刀医学对腰突症的病因病理有着全新的认识,它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性,认为疼痛是由软组织损伤引起,腰椎间盘结构的退变,可以被人体的自身调节所代偿,当退变超出正常的代偿范围,则引起一系列病理变化,长期弯腰工作、腰部扭伤等可成为诱发因素,脊柱生物力学的改变引起腰部软组织或挛缩或弛张,病理变化则是软组织的出血、渗出、粘连、结疤,这些病理变化又可反作用于软组织,使脊柱力学长期处于一种失衡状态。
脊柱的动态平衡有赖于脊柱周围的软组织维持,这些软组织要分为两大组,一组是直接起止于脊柱骨骼肌,如腰部骶棘肌、多裂肌、旋椎肌、横突间肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前及后纵韧带等;一组是间接作用于脊柱的有斜方肌、背阔肌、阔筋膜张肌、梨状肌、下后锯肌、腹肌等,动态平衡失调,首先出现腰部软组织损伤,进而表现以疼痛为主的临床症状,患者所述病中,往往是“先腰痛,后腿痛”,而出现下肢疼痛是人体补偿调节的结果,人体是一个有机的整体,组织之间的运动关系是协同的,腰部一侧软组织损伤,往往引起同侧下肢的软组织损伤,而出现下肢疼痛,临床查体所见压痛点规律的分布,更为这种认识提供了依据,腰突症较常见的压痛点多分布于病发椎间盘相应的棘间、棘旁、髂嵴中点、股骨大转子尖部后外侧、股外侧中点、小腿后外侧等处。这些压痛点多在肌肉、韧带、筋膜的起止点或交叉处。压痛点是软组织动态平衡失调、持续牵拉损伤的结果。
外科手术对腰突症的治疗,是破皮切开软组织,去掉椎板而摘除推间盘,手术本身是一种创伤性治疗,术中出血、渗出,日后形成与硬膜囊、神经根的粘连和软组织结疤。术后这些人为病变因素,使本已存在的动态平衡失调更加复杂化,针刀治疗对腰突出症术后复发的治疗是解除粘连、疤痕等病理因素,恢复脊柱内外动态平衡。小针刀施术一般在压痛最明显处,压痛点则是软组织粘连、结疤处,在此处行针刀闭合松解术、切割、剥离松解损伤软组织,小针刀的治疗作用也反证了这种认识的合理性,没有单一针对椎间盘治疗,而是治疗损伤的软组织,所以对于腰突症术后复发者的治疗,应从软组织损伤着手。
推拿目的在于:通过手法对局部的治疗,可促使局部毛细血管扩张,具有改善损伤处的血液循环,增强局部的肌肉营养供应,促使组织修复,有加速水肿的消除和对一些致病致痛物质的吸收作用,具有消肿止痛作用,消除、缓解肌紧张和肌痉挛,松解损伤处的软组织粘连,整复关节嵌顿复位,恢复关节,肢体的活动功能有明显的效果。