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【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的原因、处理措施。方法：回顾性分析6例腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤的患者，总结其诊断治疗方法及结果。结果：本次调查腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤6例接受确定性外科治疗后，均痊愈出院，无胆道梗阻、胆道狭窄等并发症。结论：LC术前探查胆管周围粘连情况、明确胆囊三角解剖關系、熟练掌握LC术操作技术、及时确定胆管损伤并正确修补，可以达到满意的修复效果。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；手术并发症；胆管损伤 损伤原因；处理方法
随着医疗技术的进步及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已大部分取代传统开腹胆囊切除术（OC），成为胆囊疾病的治疗金标准，但缺点是医源性手术并发症的临床发生率随之上升。据报道LC术并发医源性胆管损伤的发生率约0.4%~0.6% [1]。本文收集6例LC术并发胆管损伤的患者资料，分析其损伤原因、处理方法，为临床防治LC术并发胆管损伤提供参考依据，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月~2011年1月于本院接受腹腔镜胆囊手术的患者581例，并发胆管损伤6例，其中男性4例、女性2例。其中急性结石性胆囊炎3例、慢性结石性胆囊炎3例，均采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗。
1.2 损伤部位及类型 6例腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤全部位于胆囊床，其中5例胆囊颈相应胆囊床、1例胆囊底相应胆囊床。于LC术中发现胆管损伤4例，主要临床表现为：术中胆漏、胆管裂口、“双管征”，其中3例为单一胆漏口，1例可见2处点状胆漏口。于LC术后1周内发现2例，临床表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎。6例均为胆总管或肝总管的横断或缺损。
1.3 治疗方法 全身麻醉下进行手术，术中发现胆总管横断2例，均立即中转开腹，用可吸收缝线直接缝合损伤的胆管，术后T形管引流。术中发现胆囊床有胆汁漏出2例，发现胆囊床胆漏点后，仔细探查胆漏口并取合适丝线作腹腔镜下缝扎处理。术后发现胆总管损伤2例均再次手术，用可吸收线缝合胆漏口，术后鼻胆管引流、T形管引流。
2 结果
2.1 患者情况 ①LC术后胆管损伤的发生率：581例腹腔镜胆囊切除术，并发胆管损失6例，发生率为1.0%（6/581）；②患者情况：患者的性别、年龄、胆管损伤类型、损伤胆管内径、损伤后探查或引流措施、胆管损伤后至修复性手术的时间、术后胆道狭窄情况见表1.
表1 6例腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤的临床情况
2.2 外科治疗结果 术中发现并缝扎处理4例，于LC术后放置腹腔引流管，无胆汁引流、无术后胆道梗阻，恢复出院。LC术后发现胆管损伤2例，其中1例与LC术后持续发热2d，右上腹胆汁积聚，再次腹腔镜清除引流腹腔内胆汁，恢复顺利后出院；其中1例于LC术后4d突发右上腹疼痛，ERCP见迷走胆管走向胆囊床，修复后顺利恢复并出院。6例患者经确定性外科治疗后恢复出院，随访6~36个月，无切口感染、胆道狭窄、胆道梗阻等表现。
3 讨论
3.1 胆管损伤的原因 胆囊床胆管指胆囊肝管和Luschka胆管，右肝管分支或右副肝管，胆囊床胆漏的发生率为0.51%~2.40%，报道显示胆漏的致死率约4%，肝下积液的发生率约24%[2][3]。有报道认为，胆囊床胆管可继发于反复胆囊炎症，由于反复炎症促使胆囊床的肝组织发生萎缩、纤维化，促使胆管分支发生扩张、外露，进而与胆囊粘连机化，腹腔镜胆囊切除术剥离胆囊时极易深及肝实质，因此胆囊床胆管损伤多见于胆囊炎症严重的患者中[4][5] 。本次调查LC术并发胆管损伤的发生率为1.0%（6/581），略高与临床报道[1]。本组6例患者均存在不同程度粘连及胆囊三角解剖不清，LC术中易致胆管损伤。细小的胆总管、肝总管，在腹腔镜胆囊切除术中容易被术者误认为胆囊管，故而容易被切断或钳夹造成损伤。内径较小的胆管修复较为困难，而且修复后极易发生胆管梗阻或狭窄。急性胆囊炎患者、反复发作的慢性胆囊炎患者，由于其胆管周围炎性水肿、广泛性粘连，尤其容易发生胆管损伤，因此对此类患者的手术应更加谨慎，一般建议由具有丰富腹腔镜手术经验的医师进行LC术。
3.2 胆管损伤的外科治疗 从胆管横断端切开胆总管、肝管前壁，施行高位广口胆肠吻合术用于LC术后胆管损伤修复效果较好[6]。LC术后胆管损伤的一期修复是最佳手术时机，但是由造成损伤的手术医师进行修复的成功率<20%，由具有丰富胆道外科手术经验的医师进行修复则可达到90%以上成功率[7]。胆管损伤的修复手术要点在于肝门部仔细解剖、经胆管残端行肝内胆管造影、左肝管的显露及剖开、广口胆肠吻合。胆管损伤后即时修复者，其肝门部一般没有粘连可充分显露胆管残端，而胆管损伤后延期修复的患者，大部分因局部炎症严重、胆瘘等而造成肝门部粘连，修复时需要先分离胆囊床的肝包膜和肝方叶脏面的包膜，将肝方叶与结肠、十二指肠之间的粘连仔细分开，充分显露肝-十二指肠韧带及网膜孔。显露胆管残端后，向胆管残端内置入合适口径的导管，常规行胆管造影，胆管全部显影后可进行修复。在Glisson鞘内将肝左动脉、右动脉分离后加以保护，沿肝总管的前面向上分离肝总管、左肝管的前壁，不分离后方及侧面。在距Treitz韧带下约20cm处横断空肠，缝合远侧断端，将远侧空肠襻经结肠后方提至肝门部，与胆管前壁开口行广口胆肠吻合术，术后放置腹腔引流管。
3.3 胆管损伤及其术后并发症的预防 随着腹腔镜技术在胆道手术中运用的日益成熟，胆道损伤的发生率呈现下降趋势，但医师对胆管粘连及胆囊三角解剖的不熟悉、操作不当等原因仍有可能引起胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术并不十分复杂，认清解剖结构，避免盲目大块组织结扎、切断，采用顺逆结合的方法进行手术操作。胆囊床胆管的解剖特点、分布区域、部位等原因，均是容易引起胆管损伤的因素，难以避免手术损伤，故及早发现胆管损伤并予以合理处理成为临床关注的热点。腹腔镜手术尽量做到精细的手术操作，分离胆囊三角应避免剥离过深、多角度多方位观察手术野、胆囊切除过程避免胆汁漏出混淆手术野、观察细小的胆管等可最大程度上避免胆管损伤。LC术后若出现胆汁性腹膜炎、感染、肝下积液、膈下积液、腹腔引流出胆汁等，则提示并发胆漏，必须及时进一步检查以明确诊断，争取早期处理。急诊ERCP是有效、安全的诊疗手段，可发现胆管的异常走向并显示损伤情况。经ERCP明确诊断后，合理缝扎或夹闭胆漏口是治疗胆管损伤的可靠方法。
总之，LC术后胆管损伤可通过熟练掌握解剖关系、严格遵照手术操作过程而加以预防，充分掌握中转开腹手术适应症，一旦发现胆管损伤应果断采取补救措施可达到满意的修复效果。
参考文献
[1] Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile duct injury sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg, 2005, 241:786-795.
[2] 冯雪峰，应福明. 腹腔镜胆囊切除术胆囊床胆管损伤9例报告[J]. 肝胆外科杂志，2008，16（3）：218-219.
[3] 刘德辉，潘瑞芹，贾振庆，等. 胆囊切除后胆漏和出血与胆囊管组织学的关系[J]. 中华外科杂志，1990.28（11）：665-667.
[4] 金岚，王捷，李建设，等. 腹腔镜胆囊切除术时迷走胆管损伤[J]. 中华肝胆外科杂志，2005,11（3）：190-191.
[5] 舒晔，周总光，解蓉，等. 腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理[J]. 中国普外基础与临床杂志，2001,8（2）：88-90.
[6] 牟一平，王松彪，许斌，等. 腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗[J]. 中华外科杂志，2009,47（9）：717-718.
[7] Bismuth H, Majno P. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg, 2001,25:1241-1244.
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；手术并发症；胆管损伤 损伤原因；处理方法
随着医疗技术的进步及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已大部分取代传统开腹胆囊切除术（OC），成为胆囊疾病的治疗金标准，但缺点是医源性手术并发症的临床发生率随之上升。据报道LC术并发医源性胆管损伤的发生率约0.4%~0.6% [1]。本文收集6例LC术并发胆管损伤的患者资料，分析其损伤原因、处理方法，为临床防治LC术并发胆管损伤提供参考依据，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月~2011年1月于本院接受腹腔镜胆囊手术的患者581例，并发胆管损伤6例，其中男性4例、女性2例。其中急性结石性胆囊炎3例、慢性结石性胆囊炎3例，均采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗。
1.2 损伤部位及类型 6例腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤全部位于胆囊床，其中5例胆囊颈相应胆囊床、1例胆囊底相应胆囊床。于LC术中发现胆管损伤4例，主要临床表现为：术中胆漏、胆管裂口、“双管征”，其中3例为单一胆漏口，1例可见2处点状胆漏口。于LC术后1周内发现2例，临床表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎。6例均为胆总管或肝总管的横断或缺损。
1.3 治疗方法 全身麻醉下进行手术，术中发现胆总管横断2例，均立即中转开腹，用可吸收缝线直接缝合损伤的胆管，术后T形管引流。术中发现胆囊床有胆汁漏出2例，发现胆囊床胆漏点后，仔细探查胆漏口并取合适丝线作腹腔镜下缝扎处理。术后发现胆总管损伤2例均再次手术，用可吸收线缝合胆漏口，术后鼻胆管引流、T形管引流。
2 结果
2.1 患者情况 ①LC术后胆管损伤的发生率：581例腹腔镜胆囊切除术，并发胆管损失6例，发生率为1.0%（6/581）；②患者情况：患者的性别、年龄、胆管损伤类型、损伤胆管内径、损伤后探查或引流措施、胆管损伤后至修复性手术的时间、术后胆道狭窄情况见表1.
表1 6例腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤的临床情况
2.2 外科治疗结果 术中发现并缝扎处理4例，于LC术后放置腹腔引流管，无胆汁引流、无术后胆道梗阻，恢复出院。LC术后发现胆管损伤2例，其中1例与LC术后持续发热2d，右上腹胆汁积聚，再次腹腔镜清除引流腹腔内胆汁，恢复顺利后出院；其中1例于LC术后4d突发右上腹疼痛，ERCP见迷走胆管走向胆囊床，修复后顺利恢复并出院。6例患者经确定性外科治疗后恢复出院，随访6~36个月，无切口感染、胆道狭窄、胆道梗阻等表现。
3 讨论
3.1 胆管损伤的原因 胆囊床胆管指胆囊肝管和Luschka胆管，右肝管分支或右副肝管，胆囊床胆漏的发生率为0.51%~2.40%，报道显示胆漏的致死率约4%，肝下积液的发生率约24%[2][3]。有报道认为，胆囊床胆管可继发于反复胆囊炎症，由于反复炎症促使胆囊床的肝组织发生萎缩、纤维化，促使胆管分支发生扩张、外露，进而与胆囊粘连机化，腹腔镜胆囊切除术剥离胆囊时极易深及肝实质，因此胆囊床胆管损伤多见于胆囊炎症严重的患者中[4][5] 。本次调查LC术并发胆管损伤的发生率为1.0%（6/581），略高与临床报道[1]。本组6例患者均存在不同程度粘连及胆囊三角解剖不清，LC术中易致胆管损伤。细小的胆总管、肝总管，在腹腔镜胆囊切除术中容易被术者误认为胆囊管，故而容易被切断或钳夹造成损伤。内径较小的胆管修复较为困难，而且修复后极易发生胆管梗阻或狭窄。急性胆囊炎患者、反复发作的慢性胆囊炎患者，由于其胆管周围炎性水肿、广泛性粘连，尤其容易发生胆管损伤，因此对此类患者的手术应更加谨慎，一般建议由具有丰富腹腔镜手术经验的医师进行LC术。
3.2 胆管损伤的外科治疗 从胆管横断端切开胆总管、肝管前壁，施行高位广口胆肠吻合术用于LC术后胆管损伤修复效果较好[6]。LC术后胆管损伤的一期修复是最佳手术时机，但是由造成损伤的手术医师进行修复的成功率<20%，由具有丰富胆道外科手术经验的医师进行修复则可达到90%以上成功率[7]。胆管损伤的修复手术要点在于肝门部仔细解剖、经胆管残端行肝内胆管造影、左肝管的显露及剖开、广口胆肠吻合。胆管损伤后即时修复者，其肝门部一般没有粘连可充分显露胆管残端，而胆管损伤后延期修复的患者，大部分因局部炎症严重、胆瘘等而造成肝门部粘连，修复时需要先分离胆囊床的肝包膜和肝方叶脏面的包膜，将肝方叶与结肠、十二指肠之间的粘连仔细分开，充分显露肝-十二指肠韧带及网膜孔。显露胆管残端后，向胆管残端内置入合适口径的导管，常规行胆管造影，胆管全部显影后可进行修复。在Glisson鞘内将肝左动脉、右动脉分离后加以保护，沿肝总管的前面向上分离肝总管、左肝管的前壁，不分离后方及侧面。在距Treitz韧带下约20cm处横断空肠，缝合远侧断端，将远侧空肠襻经结肠后方提至肝门部，与胆管前壁开口行广口胆肠吻合术，术后放置腹腔引流管。
3.3 胆管损伤及其术后并发症的预防 随着腹腔镜技术在胆道手术中运用的日益成熟，胆道损伤的发生率呈现下降趋势，但医师对胆管粘连及胆囊三角解剖的不熟悉、操作不当等原因仍有可能引起胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术并不十分复杂，认清解剖结构，避免盲目大块组织结扎、切断，采用顺逆结合的方法进行手术操作。胆囊床胆管的解剖特点、分布区域、部位等原因，均是容易引起胆管损伤的因素，难以避免手术损伤，故及早发现胆管损伤并予以合理处理成为临床关注的热点。腹腔镜手术尽量做到精细的手术操作，分离胆囊三角应避免剥离过深、多角度多方位观察手术野、胆囊切除过程避免胆汁漏出混淆手术野、观察细小的胆管等可最大程度上避免胆管损伤。LC术后若出现胆汁性腹膜炎、感染、肝下积液、膈下积液、腹腔引流出胆汁等，则提示并发胆漏，必须及时进一步检查以明确诊断，争取早期处理。急诊ERCP是有效、安全的诊疗手段，可发现胆管的异常走向并显示损伤情况。经ERCP明确诊断后，合理缝扎或夹闭胆漏口是治疗胆管损伤的可靠方法。
总之，LC术后胆管损伤可通过熟练掌握解剖关系、严格遵照手术操作过程而加以预防，充分掌握中转开腹手术适应症，一旦发现胆管损伤应果断采取补救措施可达到满意的修复效果。
参考文献
[1] Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile duct injury sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg, 2005, 241:786-795.
[2] 冯雪峰，应福明. 腹腔镜胆囊切除术胆囊床胆管损伤9例报告[J]. 肝胆外科杂志，2008，16（3）：218-219.
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[6] 牟一平，王松彪，许斌，等. 腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗[J]. 中华外科杂志，2009,47（9）：717-718.
[7] Bismuth H, Majno P. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg, 2001,25:1241-1244.