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摘要：目的 系統评价中药联合早期肠内营养治疗胃癌术后临床疗效。方法 计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase建库至2018年9月30日收录的中药联合早期肠内营养治疗胃癌术后随机对照试验文献。按照纳入与排除标准筛选后，参考Cochrane系统评价手册5.1.0进行文献质量评价，采用RevMan5.3进行Meta分析。结果 纳入文献12篇，包括706例受试者。Meta分析结果显示：中药联合早期肠内营养可缩短胃癌术后首次排气时间[MD=-13.19，95%CI（-17.46，-8.93），P<0.000 01]、首次排便时间[MD=-12.62，95%CI（-18.34，-6.91），P<0.000 1]，提高血清白蛋白水平[MD=2.90，95%CI（2.21，3.60），P<0.000 01]、前白蛋白水平[MD=41.45，95%CI（23.08，59.81），P<0.000 01]、外周血CD3+细胞计数[MD=9.59，95%CI（7.76，11.42），P<0.000 01]、CD4+细胞计数[MD=4.80，95%CI（3.62，5.98），P<0.000 01]、CD4+/CD8+比值[MD=0.40，95%CI（0.19，0.61），P=0.000 2]。结论 中药联合早期肠内营养治疗胃癌术后临床疗效确切，且优于单纯肠内营养，但尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。
关键词：中药;胃癌术后;早期肠内营养;Meta分析
中图分类号：R273.52;R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）07-0099-05
Abstract： Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of TCM combined with early enteral nutrition in the treatment of postoperative patients with gastric cancer. Methods Articles about randomized controlled trials of TCM combined with early enteral nutrition for postoperative patients with gastric cancer in CNKI， Wanfang database， VIP， CBM， PubMed， Cochrane Library and Embase were searched. Retrieval time was from the establishment of the database to September 30， 2018. After the selected literature was determined according to the inclusion and exclusion criteria， the quality of the included literature was evaluated according to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0. Meta-analysis was performed by using RevMan5.3 software. Results Totally 12 articles were included， involving 706 subjects. Meta-analysis results showed that TCM combined with early enteral nutrition could shorten the first time of flatus and defecation of patients with gastric cancer [MD=-13.19， 95%CI （-17.46， -8.93）， P<0.000 01]， [MD=-12.62， 95%CI （-18.34， -6.91）， P<0.000 1]， improve postoperative albumin levels [MD=2.90， 95%CI （2.21， 3.60）， P<0.000 01]， increase prealbumin levels [MD=41.45， 95%CI （23.08， 59.81）， P<0.000 01]， and increase peripheral blood CD3+ cell count， CD4+ cell count， CD4+/CD8+ ratio [MD=9.59， 95%CI （7.76， 11.42）， P<0.000 01]， [MD=4.80， 95%CI （3.62， 5.98）， P<0.000 01]， [MD=0.40， 95%CI （0.19， 0.61）， P=0.000 2]. Conclusion TCM combined with early enteral nutrition in the treatment of postoperative gastric cancer patients hasconfirmed clinical efficacy and is better than simple enteral nutrition. However， more large-sample， multi-center， high-quality clinical randomized controlled trials are needed to further verify. Keywords： TCM; postoperative gastric cancer; early enteral nutrition; Meta-analysis
胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术治疗是目前胃癌治疗的主要措施之一，但由于癌症患者术前多素体亏虚，加之受到术中麻醉、创伤等影响，术后常出现胃肠功能障碍、营养状况不佳、免疫功能低下等问题，以致恢复缓慢、预后不佳。如何促进患者术后康复是临床研究的重点，加速康复外科理念也因此被提出。早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）作为加速康复外科理论的重要组成环节，欧洲危重病学会临床实践指南[1]将其定义为术后48 h内启动肠内营养。EEN的实施有助于改善术后患者的营养状况、促进肠功能早期恢复、增强免疫力、降低术后并发症的发生率，且联合中药治疗效果更佳[2]。近年来，中药联合EEN应用于胃癌术后的临床试验越来越多，但疗效尚存差异，且样本量不同，统计结果缺乏说服力。本研究对中药联合EEN治疗胃癌术后的疗效进行系统评价，为临床治疗方案的决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase中关于中药联合EEN治疗胃癌术后临床随机对照试验文献。中文检索词包括：“中医药”为关键词或主题词（#1）;“肠内营养”“早期肠内营养”为关键词或主题词（#2）;“胃癌术后”“胃肿瘤术后”为关键词或主题词（#3）。检索策略：#1 AND #2 AND #3。英文检索词包括：“traditional Chinese medicine”“TCM”“enteral nutrition”“early enteral nutrition”“EN”“EEN”“gastric cancer”“gastric carcinoma”“stomach cancer”“stomach carcinoma”，采用主题词和自由词相结合的方式检索，同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索时间范围为建库至2018年9月30日。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准。①研究对象。经组织或细胞病理学确诊为胃癌术后，组织病理分期、性别、手术方式等不限。②干预措施。对照组术后予常规EEN支持治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药辅助营养方案治疗。③研究类型。临床随机对照试验，不考虑是否采用盲法。④结局指标。胃肠功能恢复情况：术后首次排气时间、术后首次排便时间;术后营养状况指标：血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平;术后免疫功能：外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+细胞计数和CD4+/CD8+比值）。
排除标准。①无法提取结局指标或结局指标未做统计学处理的研究;②术后超过48 h给予肠内营养的研究;③治疗组使用非中药类治疗手段，如针灸、推拿、穴位注射等;④EEN联合肠外营养的研究;⑤重复发表的文献仅取1篇;⑥虽设对照组，但组间基线均衡性差，无可比性的研究。
1.3 数据筛选和资料提取
数据录入NoteExpress3.2软件。2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，共同讨论并由第3名评价员决定。提取内容：纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等;样本量;干预措施;结局指标;基线资料。
1.4 文献质量评价
2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1.0[3]偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。内容包括随机序列的产生、分配隐藏、研究者和受试者盲法、结果评价者盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他来源偏倚。逐条按“低风险”“不清楚”“高风险”进行回答。2名研究者獨立完成文献质量评价，并交叉核对，如遇分歧，共同讨论并由第3名评价员决定。
1.5 数据分析
采用Cochrane协作网提供RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险比率（RR）表示组间差异，计量资料采用均数差值（MD）表示组间差异，结果均采用95%置信区间（CI）表示。异质性不显著（P≥0.1或I2≤50%）时采用固定效应模型，异质性显著（P<0.1或I2>50%）则采用随机效应模型。≥3项研究检验异质性显著，通过依次剔除后重新进行Meta分析的方法行敏感性分析，评估Meta分析合并结果的稳定性和可靠性。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得文献184篇，经筛选，最终纳入12篇，涉及706例受试者，流程见图1，纳入文献基本特征见表1。其中治疗组处方使用频次较高药物有党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、枳实、陈皮、大黄、厚朴、当归。
2.2 纳入文献质量评价
本研究纳入的12篇文献均提及随机分组，其中2篇文献[6，8]均采用随机数字表法，其余文献均未具体说明随机分配方法;纳入的文献均未提及分配隐藏;有2篇文献[7，12]使用了盲法，均采用给予对照组患者安慰剂的方法，其余文献均未提及盲法;仅1篇文献[7]描述了退出或脱失情况，其余文献均未提及;纳入文献均无选择性报道结果，均不清楚是否存在其他偏倚;纳入文献基线情况相似，均具有可比性。见图2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 胃肠功能恢复情况
2.3.1.1 术后首次排气时间
9项研究[4-10，12-13]报告了术后首次排气时间。各研究间存在显著异质性（I2=90%，P<0.000 01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著缩短胃癌术后首次排气时间[MD=-13.19，95%CI（-17.46，-8.93），P<0.000 01]，差异有统计学意义，见图3。 敏感性分析表明，异质性检验结果不變，未找出异质性来源，Meta分析结果变化不大，提示可信度较高。
2.3.1.2 术后首次排便时间
7项研究[4，6-9，12-13]报告了术后首次排便时间。各研究间存在显著异质性（I2=90%，P<0.000 01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著缩短胃癌术后首次排便时间[MD=-12.62，95%CI（-18.34，-6.91），P<0.000 1]，差异有统计学意义，见图4。
经敏感性分析，结果未改变，各指标效应量均变动不大，提示Meta分析的合并结果可信度较高。
2.3.2 营养状况
2.3.2.1 血清白蛋白水平
6项研究[6，8，10-11，14-15]报告了血清白蛋白水平。各研究间存在显著异质性（I2=80%，P=0.000 2），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清白蛋白水平[MD=3.56，95%CI（2.10，5.02），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
异质性来源采用敏感性分析，剔除文献[8]后，异质性不显著（I2=9%，P=0.35）。采用固定效应模型对其余研究重新进行Meta分析，表明中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清白蛋白水平[MD=2.90，95%CI（2.21，3.60），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图5。
2.3.2.2 血清前白蛋白水平
4项研究[6，8，10，14]报告了血清前白蛋白水平。各研究间存在显著异质性（I2=81%，P=0.001），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清前白蛋白水平[MD=41.45，95%CI（23.08，59.81），P<0.000 01]，差异有统计学意义，见图6。
敏感性分析表明，异质性检验结果不变，未找出异质性来源，Meta分析结果变化不大，提示可信度较高。
2.3.3 免疫功能
2.3.3.1 外周血CD3+细胞计数
3项研究[4，6，10]报告了外周血CD3+细胞计数。各研究间存在显著异质性（I2=70%，P=0.04），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD3+细胞计数[MD=8.15，95%CI（4.60，11.70），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
异质性来源采用敏感性分析，剔除文献[10]后，异质性消失（I2=0%，P=0.59）。采用固定效应模型对其余研究重新进行Meta分析，表明中药联合EEN可显著提高外周血CD3+细胞计数[MD=9.59，95%CI（7.76，11.42），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图7。
2.3.3.2 外周血CD4+细胞计数
3项研究[4，6，10]报告了外周血CD4+细胞计数。各研究间存在显著异质性（I2=60%，P=0.08），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD4+细胞计数[MD=5.26，95%CI（2.93，7.59），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
采用敏感性分析异质性来源，剔除文献[6]后，异质性不显著（I2=42%，P=0.19）。采用固定效应模型重新分析，表明中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD4+细胞计数[MD=4.80，95%CI（3.62，5.98），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图8。
2.3.3.3 CD4+/CD8+比值
4项研究[4，6，10-11]报告了CD4+/CD8+比值。各研究间存在显著异质性（I2=73%，P=0.01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后CD4+/CD8+比值[MD=0.40，95%CI（0.19，0.61），P=0.000 2]，差异有统计学意义，见图9。
3 讨论
本研究比较了中药联合EEN和单纯EEN对胃癌术后胃肠功能恢复情况、营养状况、免疫功能的影响。结果显示，中药联合EEN在缩短胃癌术后首次排气时间、首次排便时间，提高血清白蛋白水平、前白蛋白水平，增加外周血CD3+细胞计数、CD4+细胞计数，提高CD4+/CD8+比值方面均优于单纯EEN。
中医学并无“胃癌”病名，根据其临床表现可归属于“噎膈”“反胃”“胃脘痛”等范畴。胃癌术后正气虚损、余邪未尽，证型多为脾胃气虚，治疗应以健脾理气为基础。《素问·经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”，脾为先天之本，气血生化之源，在运化水谷精微方面有重要作用，血清白蛋白、前白蛋白当属人体精微之物质，脾气健运，精微得布，则气血荣生。脾胃为气机升降之枢纽，升降相因才能保证人体胃肠正常生理功能，胃癌术后禁食、麻醉、手术等因素导致脾失健运，胃失和降，胃肠功能恢复情况欠佳，若以健脾和胃为主，佐以通里，则能促进患者胃肠蠕动，有助于缩短患者术后首次排气、排便时间。本研究纳入文献所用中药多入脾胃经，功效多以补气、健脾、理气、通里为主。
本研究共纳入12篇文献，涉及受试者706例。研究结果表明，中药联合EEN治疗胃癌术后疗效确切。但存在一定局限性：纳入文献多为单中心、小样本随机对照试验;纳入的12项研究对于分配隐藏、其他来源偏倚等均未提及，绝大部分研究仅提及“随机”而未描述具体的随机方法，纳入的研究总体质量不高;各研究间所采用的EEN方案、具体剂量、中药滴注剂量、滴注次数、治疗时间、营养状况、免疫功能评价指标、测定时间等均有所差异，可能导致研究的重复性差，影响了研究结果的同质性。此外，在纳入的研究中少有中药联合EEN不良反应相关的结局指标的报道，疗效评价在客观性及全面性方面有所欠缺。故需更多大样本、多中心、高质量研究对疗效及安全性加以验证。 参考文献：
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[3] HIGGINS J P T， GREEN S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[M/OL].（2011-03）[2018-11-11]. The Cochrane Collaboration.http：//www.cochrane-handbook.org.
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关键词：中药;胃癌术后;早期肠内营养;Meta分析
中图分类号：R273.52;R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）07-0099-05
Abstract： Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of TCM combined with early enteral nutrition in the treatment of postoperative patients with gastric cancer. Methods Articles about randomized controlled trials of TCM combined with early enteral nutrition for postoperative patients with gastric cancer in CNKI， Wanfang database， VIP， CBM， PubMed， Cochrane Library and Embase were searched. Retrieval time was from the establishment of the database to September 30， 2018. After the selected literature was determined according to the inclusion and exclusion criteria， the quality of the included literature was evaluated according to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0. Meta-analysis was performed by using RevMan5.3 software. Results Totally 12 articles were included， involving 706 subjects. Meta-analysis results showed that TCM combined with early enteral nutrition could shorten the first time of flatus and defecation of patients with gastric cancer [MD=-13.19， 95%CI （-17.46， -8.93）， P<0.000 01]， [MD=-12.62， 95%CI （-18.34， -6.91）， P<0.000 1]， improve postoperative albumin levels [MD=2.90， 95%CI （2.21， 3.60）， P<0.000 01]， increase prealbumin levels [MD=41.45， 95%CI （23.08， 59.81）， P<0.000 01]， and increase peripheral blood CD3+ cell count， CD4+ cell count， CD4+/CD8+ ratio [MD=9.59， 95%CI （7.76， 11.42）， P<0.000 01]， [MD=4.80， 95%CI （3.62， 5.98）， P<0.000 01]， [MD=0.40， 95%CI （0.19， 0.61）， P=0.000 2]. Conclusion TCM combined with early enteral nutrition in the treatment of postoperative gastric cancer patients hasconfirmed clinical efficacy and is better than simple enteral nutrition. However， more large-sample， multi-center， high-quality clinical randomized controlled trials are needed to further verify. Keywords： TCM; postoperative gastric cancer; early enteral nutrition; Meta-analysis
胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术治疗是目前胃癌治疗的主要措施之一，但由于癌症患者术前多素体亏虚，加之受到术中麻醉、创伤等影响，术后常出现胃肠功能障碍、营养状况不佳、免疫功能低下等问题，以致恢复缓慢、预后不佳。如何促进患者术后康复是临床研究的重点，加速康复外科理念也因此被提出。早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）作为加速康复外科理论的重要组成环节，欧洲危重病学会临床实践指南[1]将其定义为术后48 h内启动肠内营养。EEN的实施有助于改善术后患者的营养状况、促进肠功能早期恢复、增强免疫力、降低术后并发症的发生率，且联合中药治疗效果更佳[2]。近年来，中药联合EEN应用于胃癌术后的临床试验越来越多，但疗效尚存差异，且样本量不同，统计结果缺乏说服力。本研究对中药联合EEN治疗胃癌术后的疗效进行系统评价，为临床治疗方案的决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase中关于中药联合EEN治疗胃癌术后临床随机对照试验文献。中文检索词包括：“中医药”为关键词或主题词（#1）;“肠内营养”“早期肠内营养”为关键词或主题词（#2）;“胃癌术后”“胃肿瘤术后”为关键词或主题词（#3）。检索策略：#1 AND #2 AND #3。英文检索词包括：“traditional Chinese medicine”“TCM”“enteral nutrition”“early enteral nutrition”“EN”“EEN”“gastric cancer”“gastric carcinoma”“stomach cancer”“stomach carcinoma”，采用主题词和自由词相结合的方式检索，同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索时间范围为建库至2018年9月30日。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准。①研究对象。经组织或细胞病理学确诊为胃癌术后，组织病理分期、性别、手术方式等不限。②干预措施。对照组术后予常规EEN支持治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药辅助营养方案治疗。③研究类型。临床随机对照试验，不考虑是否采用盲法。④结局指标。胃肠功能恢复情况：术后首次排气时间、术后首次排便时间;术后营养状况指标：血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平;术后免疫功能：外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+细胞计数和CD4+/CD8+比值）。
排除标准。①无法提取结局指标或结局指标未做统计学处理的研究;②术后超过48 h给予肠内营养的研究;③治疗组使用非中药类治疗手段，如针灸、推拿、穴位注射等;④EEN联合肠外营养的研究;⑤重复发表的文献仅取1篇;⑥虽设对照组，但组间基线均衡性差，无可比性的研究。
1.3 数据筛选和资料提取
数据录入NoteExpress3.2软件。2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，共同讨论并由第3名评价员决定。提取内容：纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等;样本量;干预措施;结局指标;基线资料。
1.4 文献质量评价
2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1.0[3]偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。内容包括随机序列的产生、分配隐藏、研究者和受试者盲法、结果评价者盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他来源偏倚。逐条按“低风险”“不清楚”“高风险”进行回答。2名研究者獨立完成文献质量评价，并交叉核对，如遇分歧，共同讨论并由第3名评价员决定。
1.5 数据分析
采用Cochrane协作网提供RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险比率（RR）表示组间差异，计量资料采用均数差值（MD）表示组间差异，结果均采用95%置信区间（CI）表示。异质性不显著（P≥0.1或I2≤50%）时采用固定效应模型，异质性显著（P<0.1或I2>50%）则采用随机效应模型。≥3项研究检验异质性显著，通过依次剔除后重新进行Meta分析的方法行敏感性分析，评估Meta分析合并结果的稳定性和可靠性。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得文献184篇，经筛选，最终纳入12篇，涉及706例受试者，流程见图1，纳入文献基本特征见表1。其中治疗组处方使用频次较高药物有党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、枳实、陈皮、大黄、厚朴、当归。
2.2 纳入文献质量评价
本研究纳入的12篇文献均提及随机分组，其中2篇文献[6，8]均采用随机数字表法，其余文献均未具体说明随机分配方法;纳入的文献均未提及分配隐藏;有2篇文献[7，12]使用了盲法，均采用给予对照组患者安慰剂的方法，其余文献均未提及盲法;仅1篇文献[7]描述了退出或脱失情况，其余文献均未提及;纳入文献均无选择性报道结果，均不清楚是否存在其他偏倚;纳入文献基线情况相似，均具有可比性。见图2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 胃肠功能恢复情况
2.3.1.1 术后首次排气时间
9项研究[4-10，12-13]报告了术后首次排气时间。各研究间存在显著异质性（I2=90%，P<0.000 01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著缩短胃癌术后首次排气时间[MD=-13.19，95%CI（-17.46，-8.93），P<0.000 01]，差异有统计学意义，见图3。 敏感性分析表明，异质性检验结果不變，未找出异质性来源，Meta分析结果变化不大，提示可信度较高。
2.3.1.2 术后首次排便时间
7项研究[4，6-9，12-13]报告了术后首次排便时间。各研究间存在显著异质性（I2=90%，P<0.000 01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著缩短胃癌术后首次排便时间[MD=-12.62，95%CI（-18.34，-6.91），P<0.000 1]，差异有统计学意义，见图4。
经敏感性分析，结果未改变，各指标效应量均变动不大，提示Meta分析的合并结果可信度较高。
2.3.2 营养状况
2.3.2.1 血清白蛋白水平
6项研究[6，8，10-11，14-15]报告了血清白蛋白水平。各研究间存在显著异质性（I2=80%，P=0.000 2），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清白蛋白水平[MD=3.56，95%CI（2.10，5.02），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
异质性来源采用敏感性分析，剔除文献[8]后，异质性不显著（I2=9%，P=0.35）。采用固定效应模型对其余研究重新进行Meta分析，表明中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清白蛋白水平[MD=2.90，95%CI（2.21，3.60），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图5。
2.3.2.2 血清前白蛋白水平
4项研究[6，8，10，14]报告了血清前白蛋白水平。各研究间存在显著异质性（I2=81%，P=0.001），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后血清前白蛋白水平[MD=41.45，95%CI（23.08，59.81），P<0.000 01]，差异有统计学意义，见图6。
敏感性分析表明，异质性检验结果不变，未找出异质性来源，Meta分析结果变化不大，提示可信度较高。
2.3.3 免疫功能
2.3.3.1 外周血CD3+细胞计数
3项研究[4，6，10]报告了外周血CD3+细胞计数。各研究间存在显著异质性（I2=70%，P=0.04），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD3+细胞计数[MD=8.15，95%CI（4.60，11.70），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
异质性来源采用敏感性分析，剔除文献[10]后，异质性消失（I2=0%，P=0.59）。采用固定效应模型对其余研究重新进行Meta分析，表明中药联合EEN可显著提高外周血CD3+细胞计数[MD=9.59，95%CI（7.76，11.42），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图7。
2.3.3.2 外周血CD4+细胞计数
3项研究[4，6，10]报告了外周血CD4+细胞计数。各研究间存在显著异质性（I2=60%，P=0.08），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD4+细胞计数[MD=5.26，95%CI（2.93，7.59），P<0.000 01]，差异有统计学意义。
采用敏感性分析异质性来源，剔除文献[6]后，异质性不显著（I2=42%，P=0.19）。采用固定效应模型重新分析，表明中药联合EEN可显著提高胃癌术后外周血CD4+细胞计数[MD=4.80，95%CI（3.62，5.98），P<0.000 01]，差异仍有统计学意义，见图8。
2.3.3.3 CD4+/CD8+比值
4项研究[4，6，10-11]报告了CD4+/CD8+比值。各研究间存在显著异质性（I2=73%，P=0.01），采用随机效应模型。Meta分析结果：与单纯EEN比较，中药联合EEN可显著提高胃癌术后CD4+/CD8+比值[MD=0.40，95%CI（0.19，0.61），P=0.000 2]，差异有统计学意义，见图9。
3 讨论
本研究比较了中药联合EEN和单纯EEN对胃癌术后胃肠功能恢复情况、营养状况、免疫功能的影响。结果显示，中药联合EEN在缩短胃癌术后首次排气时间、首次排便时间，提高血清白蛋白水平、前白蛋白水平，增加外周血CD3+细胞计数、CD4+细胞计数，提高CD4+/CD8+比值方面均优于单纯EEN。
中医学并无“胃癌”病名，根据其临床表现可归属于“噎膈”“反胃”“胃脘痛”等范畴。胃癌术后正气虚损、余邪未尽，证型多为脾胃气虚，治疗应以健脾理气为基础。《素问·经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”，脾为先天之本，气血生化之源，在运化水谷精微方面有重要作用，血清白蛋白、前白蛋白当属人体精微之物质，脾气健运，精微得布，则气血荣生。脾胃为气机升降之枢纽，升降相因才能保证人体胃肠正常生理功能，胃癌术后禁食、麻醉、手术等因素导致脾失健运，胃失和降，胃肠功能恢复情况欠佳，若以健脾和胃为主，佐以通里，则能促进患者胃肠蠕动，有助于缩短患者术后首次排气、排便时间。本研究纳入文献所用中药多入脾胃经，功效多以补气、健脾、理气、通里为主。
本研究共纳入12篇文献，涉及受试者706例。研究结果表明，中药联合EEN治疗胃癌术后疗效确切。但存在一定局限性：纳入文献多为单中心、小样本随机对照试验;纳入的12项研究对于分配隐藏、其他来源偏倚等均未提及，绝大部分研究仅提及“随机”而未描述具体的随机方法，纳入的研究总体质量不高;各研究间所采用的EEN方案、具体剂量、中药滴注剂量、滴注次数、治疗时间、营养状况、免疫功能评价指标、测定时间等均有所差异，可能导致研究的重复性差，影响了研究结果的同质性。此外，在纳入的研究中少有中药联合EEN不良反应相关的结局指标的报道，疗效评价在客观性及全面性方面有所欠缺。故需更多大样本、多中心、高质量研究对疗效及安全性加以验证。 参考文献：
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