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[摘要] 目的 探讨闭合复位结合Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折的疗效。 方法 回顾性分析闭合复位结合Ilizarov组合式外固定架治疗的32例跟骨骨折患者资料。对比手术前后跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度的变化，进行Mazur评分分析。 结果 患者手术后3 d、手术后6周跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而手术后3 d的上述指标与手术后6周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。同时患者踝关节评分优良率为78.13%。 结论 闭合复位结合Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折可获得良好的临床效果。
[关键词] 跟骨骨折；闭合复位；Ilizarov；骨折固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0010-04
跟骨是人体最大的跗骨，人体站立时，身体体重的1/2是由两侧跟骨所负担的，跟骨骨折已成为足部最常见的骨折之一。其外形复杂，关节面多，且跟骨骨折多为关节内骨折，如骨折后治疗不当，易产生持续性的足部持续性肿胀、疼痛及功能受限，严重影响患者生活质量[1]。国内外很多骨科医生为此做了很多工作，但跟骨骨折尤其是关节内骨折至今都没有一种大家都认可的治疗方法[2]。目前跟骨骨折多采用切开复位钢板内固定[3]，但普遍存在切口感染、愈合不良等并发症[4]。近年来，有学者应用跟骨外固定器[5]、“U”型外固定架[6]等外固定方法治疗跟骨骨折，发现切口并发症较切开内固定少，且疗效满意。为探索更有效的治疗方法，本研究采用闭合复位结合Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折32例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年2月～2016年1月收治的32例闭合性跟骨骨折患者。32例患者均为男性；年龄19～50岁，平均（32.16±11.25）岁；左足15例，右足17例；23例为坠落伤，7例为跌仆伤，2例为车祸伤。32例患者跟骨侧轴位X线片未见骨质破坏，既往无恶性肿瘤、结核病史；患足皮肤完整，无皮肤病；受伤时间<2周。根据CT平扫重建资料对跟骨骨折进行Sanders[7]分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。
1.2 纳入标准
①有明确的外伤史；②患足疼痛伴活动受限；③跟骨侧轴位X线片见跟骨骨折；④皮肤完整；⑤受伤时间<2周。
1.3 排除标准
①无明确的外伤史；②跟骨侧轴位X线片见骨质破坏，并既往有恶性肿瘤、结核病史；③开放伤或患足有皮肤病；④受伤时间>2周；⑤Sanders分型为I型的跟骨骨折；⑥不能耐受麻醉、手术的患者；⑦不配合治疗、不同意手术的患者；⑧身体其他部位存在骨折。
1.4 方法
1.4.1 術前准备 入院后予常规术前检查。查跟骨侧轴位片、跟骨螺旋CT平扫 三维重建。在跟骨侧位片上测量跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度。根据螺旋CT确定Sanders分型，初步拟定术中复位方法。入院后3 d内即予手术，无需等待皮肤肿胀及损伤情况。术前1 d，使用肥皂水刷洗足趾末端至膝关节10 min，使用碘伏浸泡患足30 min。
1.4.2 手术方法 麻醉成功后，取仰卧位，不使用止血带，常规消毒铺巾。在C臂X线机透视下，予初步手法复位。再次C臂X线机透视，应用克氏针定位，根据骨折线位置及骨折移位方向，画出跟骨穿针点。于胫骨中1/3段横穿1枚全针、纵穿2枚半螺纹针，并予1个半环和1个短棒将全针和半螺纹针相互连接成为一个整体；C臂X线机透视下了解骨折复位情况，对于难复性移位，应用克氏针撬拨复位。根据骨折线及跟骨穿针点，于跟骨交叉穿针，用一半环将各穿针连接；牵引足部半环，安装连接棒，将胫骨外固定架与跟骨外固定架紧密稳定连接，锁紧，使踝关节固定于背伸10°位。最后通过C臂X线机观察各解剖参数恢复情况，并及时调整。
1.4.3 术后处理 术后用棉垫包裹外固定架，防止损伤健肢。应用下肢垫垫高患足，高于心脏，以促进静脉回流，减少患足肿胀。口服洛索洛芬片60 mg 3次/d以减轻疼痛。术后第2天，可扶双拐行不负重行走功能锻炼。术后48 h行钉眼换药，足趾屈伸功能锻炼。手术6周复查跟骨侧轴位片，若骨折线模糊、骨痂形成，可予门诊拆除外固定架，扶双拐行轻负重功能锻炼。术后8～12周复查跟骨侧轴位片，若骨折愈合，可行全负重功能锻炼。
1.5评价指标
对比手术前后跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度的变化，进行Mazur评分、统计皮肤坏死率、钉眼感染率。根据Mazur（1979）踝关节评价分级系统评定标准[8]评估临床疗效。Mazur评分从疼痛、功能、行走距离、是否需要拐杖、上下运动、提踵、跑步、踝关节活动功能等11个方面评估患足的疗效。满分为100分。优：患者评分结果>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良：患者评分结果87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4。可：患者评分结果65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：患者评分结果<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.6 统计学分析
本研究使用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用重复比较方差分析，组间两两比较采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
32例患者均获得完整随访资料，随访时间6～12个月，平均10个月。患者手术后3 d及手术后6周跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而手术后3周上述指标与手术后6周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 同时根据Mazur评分进行评定：优12例，良13例，可5例，差2例，优良率为78.13%。Mazur评分（80.53±19.86）分。32例患者中无一例发生皮肤坏死和马蹄足；3例发生钉眼轻度红肿，经门诊换药后消失；1例患者在治疗第5周时发生1处钉眼渗液，经换药后渗液减少，外固定拆除后無渗液发生。典型病例见图1～5。
3 讨论
Ilizarov技术由前苏联医生伊利扎罗夫于1951年提出，其核心理论为“张力-应力”法则[9-10]，最初主要用于肢体延长、骨转位、肢体畸形矫正等方面并取得了良好效果[11]。近年来，Ilizarov技术逐渐被骨科医生接受，其在创伤骨科的应用范围不断扩大，常见于胫骨平台骨折[12]、跟骨骨折[13]、小腿骨折[14]等下肢骨折患者的治疗进程中，对提升患者治疗效果发挥了重要作用。
跟骨骨折的病情发展，从解剖结构上分析，由于跟骨的软组织包被较少，周围皮肤缺少血供，很容易由于周围软组织损伤引起跟骨骨折后足跟部肿胀症状。切开复位内固定术从手术操作上可以看作是对软组织的二次损伤，因此常见皮肤坏死、感染进而引起跟骨骨髓炎等常见并发症。而使用外固定架则无须等待跟骨皮肤条件，该手术操作对软组织损伤小，术后出现皮肤坏死、感染等并发症较少。Ilizarov组合式外固定架稳定性符合力学原理，其应用交叉穿针多平面三角固定，可防止骨折断端移位。本研究所有病例无一例发生皮肤坏死。因此，笔者认为外固定架在皮肤并发症较多的创伤骨折中应用空间较大。本研究中术后3 d与术后6周各项解剖指标相差不大，无统计学意义，说明骨折固定牢靠。我们在固定外固定架时，将踝关节固定在背伸10°位，这样可避免跟腱挛缩导致马蹄足，同时可避免跟腱牵拉导致跟骨骨折块移位。本研究中无一例出现马蹄足。目前，Ilizarov外固定架中的组合式外固定架操作简便、灵活，能根据骨折具体情况灵活组合穿针组配[15]。因此我们选择组合式外固定架治疗跟骨骨折，可更好地适应复杂的骨折情况。本研究中，6～8周后患者骨折愈合时，无需麻醉及住院，即可拆除外固定架，减轻了患者经济负担。值得注意的是，外固定架使用中也存在一定缺点，例如钉眼感染、护理不便、佩戴沉重等。但上述缺点，通过规范的外固定架护理管理、宣教，可将负面效应大大降低，极少出现灾难性后果。本研究32例患者中3例发生钉眼轻度红肿，经门诊换药后消失；1例患者在治疗第5周时发生1处钉眼渗液，经换药后渗液减少，外固定拆除后无渗液发生。因本治疗为闭合复位，故对于复杂的SandersⅥ型骨折复位欠理想，本研究4例SandersⅥ型骨折中有2例Mazur评分为“差”。因此，在选用Ilizarov组合式外固定架治疗SandersⅥ型跟骨骨折时应当慎重。
本研究对Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折的疗效进行了初步探讨，缺少对照研究；由于条件所限，缺少长期随访，对跟骨骨折相关指标的观察不够全面。后期研究可与经典的开放性手术进行对照，可增加入院至手术间隔时间、切口感染率、手术时间、术中出血量、跟骨轴位角、跟骨丘部高度、后关节面最大垂直移位等指标的观察。
[参考文献]
[1] 俞光荣. 跟骨骨折基础与临床[M]. 上海：上海科学技术出版社，2008：6.
[2] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2007：1544.
[3] Di Schino M，BensaTda M，Vandenbussclle E，et al. Results of open reduction and conico-cancellous aulograft of intra-articular calcaneal fractures according to Palmer[J]. Rev Chir Orop Reparatrice Appar Mot，2008，94（2）：135-144.
[4] Cart JB. Surgical treatment of the intra-articular calcaneus fraeture[J]. Orthop Clin North Am，1994，25（4）：665-675.
[5] 陈文，边竟，关韶勇，等. 跟骨外固定器的研制与临床应用[J]. 中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244.
[6] 高质钢，张浩，薛静，等. “U”形外固定架结合闭合手法复位治疗跟骨骨折[J]. 中华骨科杂志，2004，24（1）：19-21.
[7] Sanders R，Fortin P，DiPasquale A，et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures：Resuhs using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.
[8] Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS. Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.
[9] Ilizamv GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The innuence of stabilitv of fixation and son-tissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res，1989， （238）：249-281.
[10] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and gmwth of Tissues. ParⅡ. The innuence of the mte and fIequency of distraction[J]. Clin Orthop Relat Res，1989，（239）：263-285.
[11] 秦泗河. Ilizarov技术概述[J]. 中华骨科杂志，2006，26（9）：642-645.
[12] 赵志明，董桂贤，于桂泳，等. 撬拨复位结合Ilizarov技术治疗胫骨平台SchatzkerⅣ-Ⅵ型骨折[J]. 临床骨科杂志，2016，19（2）：211-213.
[13] 梅晓龙，曾宪铁，舒衡生. Ilizarov技术与切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J]. 中华骨科杂志，2016， 36（9）：528-533.
[14] 张锴. Ilizarov外固定技术治疗小腿骨折[J]. 山东医药，2016，56（22）：Ⅱ-Ⅳ.
[15] 王开，郭锐，秦泗河. Ilizarov技术在俄罗斯研究与临床应用的最新进展[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（8）：631-633.
（收稿日期：2016-09-13）
[关键词] 跟骨骨折；闭合复位；Ilizarov；骨折固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0010-04
跟骨是人体最大的跗骨，人体站立时，身体体重的1/2是由两侧跟骨所负担的，跟骨骨折已成为足部最常见的骨折之一。其外形复杂，关节面多，且跟骨骨折多为关节内骨折，如骨折后治疗不当，易产生持续性的足部持续性肿胀、疼痛及功能受限，严重影响患者生活质量[1]。国内外很多骨科医生为此做了很多工作，但跟骨骨折尤其是关节内骨折至今都没有一种大家都认可的治疗方法[2]。目前跟骨骨折多采用切开复位钢板内固定[3]，但普遍存在切口感染、愈合不良等并发症[4]。近年来，有学者应用跟骨外固定器[5]、“U”型外固定架[6]等外固定方法治疗跟骨骨折，发现切口并发症较切开内固定少，且疗效满意。为探索更有效的治疗方法，本研究采用闭合复位结合Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折32例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年2月～2016年1月收治的32例闭合性跟骨骨折患者。32例患者均为男性；年龄19～50岁，平均（32.16±11.25）岁；左足15例，右足17例；23例为坠落伤，7例为跌仆伤，2例为车祸伤。32例患者跟骨侧轴位X线片未见骨质破坏，既往无恶性肿瘤、结核病史；患足皮肤完整，无皮肤病；受伤时间<2周。根据CT平扫重建资料对跟骨骨折进行Sanders[7]分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。
1.2 纳入标准
①有明确的外伤史；②患足疼痛伴活动受限；③跟骨侧轴位X线片见跟骨骨折；④皮肤完整；⑤受伤时间<2周。
1.3 排除标准
①无明确的外伤史；②跟骨侧轴位X线片见骨质破坏，并既往有恶性肿瘤、结核病史；③开放伤或患足有皮肤病；④受伤时间>2周；⑤Sanders分型为I型的跟骨骨折；⑥不能耐受麻醉、手术的患者；⑦不配合治疗、不同意手术的患者；⑧身体其他部位存在骨折。
1.4 方法
1.4.1 術前准备 入院后予常规术前检查。查跟骨侧轴位片、跟骨螺旋CT平扫 三维重建。在跟骨侧位片上测量跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度。根据螺旋CT确定Sanders分型，初步拟定术中复位方法。入院后3 d内即予手术，无需等待皮肤肿胀及损伤情况。术前1 d，使用肥皂水刷洗足趾末端至膝关节10 min，使用碘伏浸泡患足30 min。
1.4.2 手术方法 麻醉成功后，取仰卧位，不使用止血带，常规消毒铺巾。在C臂X线机透视下，予初步手法复位。再次C臂X线机透视，应用克氏针定位，根据骨折线位置及骨折移位方向，画出跟骨穿针点。于胫骨中1/3段横穿1枚全针、纵穿2枚半螺纹针，并予1个半环和1个短棒将全针和半螺纹针相互连接成为一个整体；C臂X线机透视下了解骨折复位情况，对于难复性移位，应用克氏针撬拨复位。根据骨折线及跟骨穿针点，于跟骨交叉穿针，用一半环将各穿针连接；牵引足部半环，安装连接棒，将胫骨外固定架与跟骨外固定架紧密稳定连接，锁紧，使踝关节固定于背伸10°位。最后通过C臂X线机观察各解剖参数恢复情况，并及时调整。
1.4.3 术后处理 术后用棉垫包裹外固定架，防止损伤健肢。应用下肢垫垫高患足，高于心脏，以促进静脉回流，减少患足肿胀。口服洛索洛芬片60 mg 3次/d以减轻疼痛。术后第2天，可扶双拐行不负重行走功能锻炼。术后48 h行钉眼换药，足趾屈伸功能锻炼。手术6周复查跟骨侧轴位片，若骨折线模糊、骨痂形成，可予门诊拆除外固定架，扶双拐行轻负重功能锻炼。术后8～12周复查跟骨侧轴位片，若骨折愈合，可行全负重功能锻炼。
1.5评价指标
对比手术前后跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度的变化，进行Mazur评分、统计皮肤坏死率、钉眼感染率。根据Mazur（1979）踝关节评价分级系统评定标准[8]评估临床疗效。Mazur评分从疼痛、功能、行走距离、是否需要拐杖、上下运动、提踵、跑步、踝关节活动功能等11个方面评估患足的疗效。满分为100分。优：患者评分结果>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良：患者评分结果87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4。可：患者评分结果65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：患者评分结果<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.6 统计学分析
本研究使用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用重复比较方差分析，组间两两比较采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
32例患者均获得完整随访资料，随访时间6～12个月，平均10个月。患者手术后3 d及手术后6周跟骨结节角、跟骨临界角、足跟宽度、跟骨长度与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而手术后3周上述指标与手术后6周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 同时根据Mazur评分进行评定：优12例，良13例，可5例，差2例，优良率为78.13%。Mazur评分（80.53±19.86）分。32例患者中无一例发生皮肤坏死和马蹄足；3例发生钉眼轻度红肿，经门诊换药后消失；1例患者在治疗第5周时发生1处钉眼渗液，经换药后渗液减少，外固定拆除后無渗液发生。典型病例见图1～5。
3 讨论
Ilizarov技术由前苏联医生伊利扎罗夫于1951年提出，其核心理论为“张力-应力”法则[9-10]，最初主要用于肢体延长、骨转位、肢体畸形矫正等方面并取得了良好效果[11]。近年来，Ilizarov技术逐渐被骨科医生接受，其在创伤骨科的应用范围不断扩大，常见于胫骨平台骨折[12]、跟骨骨折[13]、小腿骨折[14]等下肢骨折患者的治疗进程中，对提升患者治疗效果发挥了重要作用。
跟骨骨折的病情发展，从解剖结构上分析，由于跟骨的软组织包被较少，周围皮肤缺少血供，很容易由于周围软组织损伤引起跟骨骨折后足跟部肿胀症状。切开复位内固定术从手术操作上可以看作是对软组织的二次损伤，因此常见皮肤坏死、感染进而引起跟骨骨髓炎等常见并发症。而使用外固定架则无须等待跟骨皮肤条件，该手术操作对软组织损伤小，术后出现皮肤坏死、感染等并发症较少。Ilizarov组合式外固定架稳定性符合力学原理，其应用交叉穿针多平面三角固定，可防止骨折断端移位。本研究所有病例无一例发生皮肤坏死。因此，笔者认为外固定架在皮肤并发症较多的创伤骨折中应用空间较大。本研究中术后3 d与术后6周各项解剖指标相差不大，无统计学意义，说明骨折固定牢靠。我们在固定外固定架时，将踝关节固定在背伸10°位，这样可避免跟腱挛缩导致马蹄足，同时可避免跟腱牵拉导致跟骨骨折块移位。本研究中无一例出现马蹄足。目前，Ilizarov外固定架中的组合式外固定架操作简便、灵活，能根据骨折具体情况灵活组合穿针组配[15]。因此我们选择组合式外固定架治疗跟骨骨折，可更好地适应复杂的骨折情况。本研究中，6～8周后患者骨折愈合时，无需麻醉及住院，即可拆除外固定架，减轻了患者经济负担。值得注意的是，外固定架使用中也存在一定缺点，例如钉眼感染、护理不便、佩戴沉重等。但上述缺点，通过规范的外固定架护理管理、宣教，可将负面效应大大降低，极少出现灾难性后果。本研究32例患者中3例发生钉眼轻度红肿，经门诊换药后消失；1例患者在治疗第5周时发生1处钉眼渗液，经换药后渗液减少，外固定拆除后无渗液发生。因本治疗为闭合复位，故对于复杂的SandersⅥ型骨折复位欠理想，本研究4例SandersⅥ型骨折中有2例Mazur评分为“差”。因此，在选用Ilizarov组合式外固定架治疗SandersⅥ型跟骨骨折时应当慎重。
本研究对Ilizarov组合式外固定架治疗跟骨骨折的疗效进行了初步探讨，缺少对照研究；由于条件所限，缺少长期随访，对跟骨骨折相关指标的观察不够全面。后期研究可与经典的开放性手术进行对照，可增加入院至手术间隔时间、切口感染率、手术时间、术中出血量、跟骨轴位角、跟骨丘部高度、后关节面最大垂直移位等指标的观察。
[参考文献]
[1] 俞光荣. 跟骨骨折基础与临床[M]. 上海：上海科学技术出版社，2008：6.
[2] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2007：1544.
[3] Di Schino M，BensaTda M，Vandenbussclle E，et al. Results of open reduction and conico-cancellous aulograft of intra-articular calcaneal fractures according to Palmer[J]. Rev Chir Orop Reparatrice Appar Mot，2008，94（2）：135-144.
[4] Cart JB. Surgical treatment of the intra-articular calcaneus fraeture[J]. Orthop Clin North Am，1994，25（4）：665-675.
[5] 陈文，边竟，关韶勇，等. 跟骨外固定器的研制与临床应用[J]. 中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244.
[6] 高质钢，张浩，薛静，等. “U”形外固定架结合闭合手法复位治疗跟骨骨折[J]. 中华骨科杂志，2004，24（1）：19-21.
[7] Sanders R，Fortin P，DiPasquale A，et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures：Resuhs using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.
[8] Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS. Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.
[9] Ilizamv GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The innuence of stabilitv of fixation and son-tissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res，1989， （238）：249-281.
[10] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and gmwth of Tissues. ParⅡ. The innuence of the mte and fIequency of distraction[J]. Clin Orthop Relat Res，1989，（239）：263-285.
[11] 秦泗河. Ilizarov技术概述[J]. 中华骨科杂志，2006，26（9）：642-645.
[12] 赵志明，董桂贤，于桂泳，等. 撬拨复位结合Ilizarov技术治疗胫骨平台SchatzkerⅣ-Ⅵ型骨折[J]. 临床骨科杂志，2016，19（2）：211-213.
[13] 梅晓龙，曾宪铁，舒衡生. Ilizarov技术与切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J]. 中华骨科杂志，2016， 36（9）：528-533.
[14] 张锴. Ilizarov外固定技术治疗小腿骨折[J]. 山东医药，2016，56（22）：Ⅱ-Ⅳ.
[15] 王开，郭锐，秦泗河. Ilizarov技术在俄罗斯研究与临床应用的最新进展[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（8）：631-633.
（收稿日期：2016-09-13）