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【摘要】 目的 总结腹腔早期再手术的原因及减少腹腔早期再手术率。方法 回顾青海油田职工总医院自1990年10月至2011年12月腹腔手术共6800例，早期再手术44例临床资料总结分析。结果 44例行早期再手术，共50次:一次再手术44例，二次再手术6例。各脏器早期再手术率依次为：结直肠、小肠、胃胰腺、肝胆。早期再手术病因依次为：腹腔脓肿、切口裂开、肠梗阻、肠瘘、胆漏，死亡6例。结论 避免首诊时间过长，防止误诊、漏诊，加强围手术期综合处理，在消化道重建时遵守“No suture in pus”的原则，是降低腹腔早期再手术的重要措施。
【关键词】 腹腔；早期；再手术
Celiac earlyoperation again 44 cases of summary analysis
ZHANG Wen-Xiu CAI De-Gang Gansu dunhuang seven town qinghai oilfield worker total hospital outside a division (736202)
【Abstract】 Objective to summarize the celiac early operation again the reasons and reduce abdominal early reoperation rates. Methods a retrospective review of qinghai oilfield worker total hospital since October 1990 until 2010 October laparoscopic surgery altogether 6,800 example, early operation again 44 cases of clinical data analyses. Results 44 routine early operation again, a total of 50 times: once again the operation of 44 cases, second operation again in 6 cases. Each viscera early reoperation rates is as follows: the colorectal, small intestine stomach, liver, pancreas. Early operation again etiology is as follows: the abdominal abscess, incision burst and the obstruction, intestinal fistula, pylethrombosis, death in 6 cases. Conclusion to avoid the primary survey time is too long, to prevent misdiagnosis, capsulorrhaphy, strengthen perioperative comprehensive treatment, in the digestive tract rebuilt comply with "No suture in pus" principle, is to reduce abdominal early operation again the important measures.
【key words】 celiac, Early, Again the operation
1 临床资料
1.1 本院自1990年10月至2011年12月来共实施腹腔手术6800例，其中44例行早期再手术，男36例，女8例，以男性为多，为81.82%，年龄最小的出生后6天，最大75岁，平均年龄为46.96岁,60岁以上占25例，为56.82%。
1.2 44例行早期再手术共50次，一次再手术44例，二次再手术6例，早期再手术率为1.09%。各脏器早期再手术率：结直肠12.48%，小肠9.36%，胃9.12%，胰腺8.33%，肝胆0.74%，阑尾0.32%。
1.3 15例腹腔脓肿再手术的时间最短为11天，最长为56天；9例切口全层裂开再手术时间为5-7天；7例肠梗阻再手术时间为5-13天；6例肠瘘再手术时间为5-7天，其中3例为高位肠瘘，3例胆瘘再手术时间为3-7天；2例腹腔出血再手术时间为3-7天；胃大部切除术后大出血再手术时间为9天；1例乳糜腹再手术时间为38天。
2 结果
44例早期再手术中死亡6例，再手术死亡率为13.64%，死亡6例平均年龄46岁，死亡6例中原手术脏器为小肠3例，结直肠2例，胰腺1例；再手术死亡6例的原因为：高位肠瘘2例，低位肠瘘伴腹腔重度感染及MOF 3例，腹腔淋巴漏、乳糜腹1例。
3 讨论
3.1 部分作者认为腹腔手术后二月内发生并发症或处理不当需行早期手术。腹部手术的再手术率平均为2.5%：如不包括阑尾切除手术，则再手术率为5%。和多数文献资料相比，本组早期再手术率低，为1.09%。死亡率一般统计为20%-71%，本组为13.64%。亦低于多数文献，本组死亡年龄明显低于文献资料，结果表明，年龄与预后虽有一定关系，但并非绝对因素。
3.2 本组44例早期再手术原因可归纳为三：（1）与首次手术漏诊或处理不当有关。肠瘘，乳糜腹均属此类。（2）与病人年龄，全身情况，个体素质差异，合并症及入院时疾病的发展程度等密切相关。如腹腔炎，腹腔脓肿，肠梗阻，切口裂开。（3）与首次手术处理是否恰当有关，如本组1例胃大部切除，胃空肠吻合术后4天发生肠套叠。
3.3 分析本组腹腔感染，脓肿形成是再手术的重要原因之一，及时发现与处理，不能认为抗生素的使用是唯一安全措施。本组11例继发弥漫性腹膜炎：5例阑尾穿孔，4例胃穿孔，2例急性出血坏死性胰腺炎术后所致。其原因：（1）首诊时间过长，误诊、漏诊。（2）术中处理不当，采用腹腔单管引流。（3）术后早期不积极采取半卧位及早期下床活动。如2例肝包虫手术和1例胃穿孔修补术后病人发生膈下脓肿，我们在总结上述经验教训后，近几年来对同类原腹腔感染重，渗出多的病例采取术中大量生理盐水及0.2%甲硝唑液灌洗腹腔，腹腔多管持续负压引流，术后合理应用抗生素，早期采取半卧位，下床活动等处理68例，无1例并发腹腔脓肿，收到满意效果。尚有1例38岁男性因上消化道大出血在我院分院急诊手术，术后第4天出现腹痛，疑是肠粘连，行保守治疗无效。后出现肠梗阻现象，误诊为输出袢梗阻，第56天再次剖腹探查，发现医源性异物（纱布一块）包裹形成较大肠间脓肿。医疗责任心不强，导致严重后果，其教训是深刻，沉痛的病例应引以为戒。
3.4分析本组切口全层裂开的主要原因，多数与病人本身的体质较为密切，如贫血，低蛋白血症，恶性肿瘤，病员的组织愈合差。而手术后的肠麻痹，咳嗽，呕吐则常是腹壁切口裂开的促发因素。本组男性8例，女性1例，一般认为男性发生率高于女性2-5倍[1]。其原因为男性腹壁较紧张且又以腹式呼吸为主，而女性，尤其经产妇的腹壁较松弛，平时以胸式呼吸为主。故男性术后并发腹胀即能影响切口愈合能力，而女性则对一般腹胀有一定抵抗能力，发生切口全层裂开后在全麻下行急诊减张缝合术。对上述病员一期手术行减张缝合关腹预防切口裂开，收到了良好的效果。
3.5高位消化道漏是最凶险，最棘手的并发症。本组6例中3例高位肠瘘，死亡2例，占本组死亡率的33.33%。1例24岁男性多发伤，行尿道会师手术，而漏诊腹部闭合性损伤。术后出现腹膜炎，肠麻痹。第7天剖腹探查，发现空肠上段（屈氏韧带处）破裂而修补，术后4天出现肠瘘，5周后再次手术修补，终因全身衰竭死亡。另1例60岁女性因高位肠梗阻，行十二指肠与空肠“Y”式吻合术。术后4天出现腹痛，高热，考虑高位肠瘘，急诊手术采取多管持续负压引流而治愈。后1例救治成功的原因在于病员年龄大。电解质丢失及全身衰竭明显，未急于早期手术。术前10天积极采取完全胃肠补营养（TPN）支持，改善其营养状况，使病人对手术的承受能力大为提高，发现十二指肠瘘积极采取正确的手术处理的术后TPN疗法，收到较好效果。3例低位肠瘘，均死亡，死亡率100%。2例75岁晚期结肠癌，及急性阑尾炎为表现，急诊手术，行右半结肠切除，一起消化是重建，术后5-7天分别出现肠瘘，再手术，终因感染导致MOF死亡，临床表现首先是肺衰竭，肺衰竭引起缺氧加剧，造成各器官相继衰竭的严重后果。另一例为出生后6天的新生儿，出生后无排便，腹胀，肠麻痹，考虑先天性消化道畸形，低位肠梗阻而剖腹探查，术中诊断：先天性巨结肠，小肠多处穿孔，肛管明显狭窄，行乙状结肠造口，小肠部分切除术，术后5天肠瘘，再手术，终因MOF死亡。腹腔感染是导致吻合口瘘的常见原因，在消化道重建时，仍然要尊导“No suture in pus”的原则，也就是说，在腹腔感染的情况下，不宜进行复杂的消化道重建[2]。另一例38岁男性因腹部贯通伤而急诊手术，吻合肠系膜上静脉及消除后腹膜大血肿。术后4天进脂餐出现腹腔淋巴瘘，乳糜腹。给予积极禁脂餐，保持引流通畅，加强全身支持治疗，预防腹腔感染等治疗，淋巴漏液平均每天约2000ml左右，59天引流不畅再手术探查，见腹腔组织充血、水肿明显，肝脏损害，未时淋巴瘘口，局部置多管负压引流。2次手术后出现腹腔感染，最终因肝衰死亡。此例所见并发症是少见，文献报到不多，应引起重视，3例胆漏中2例系电视腹腔术后，其中1例胆囊管钛夹脱落，再手术治愈，1例横断肝总管，再手术行胆总管空肠Roux-y吻合术治愈，1例开腹胆囊切除，肝总管探查T管引流术后3天，T管脱落，胆漏病人，急诊再手术而愈。
3.6 本组肠梗阻7例，因粘连性肠梗阻再开腹者占85.71%，发生在术后2周内，三年来我科对100例腹腔手术痛人，应用区用透明后，消化内凝胶创面涂布，剂量2ml-6ml，无一例发生粘连性肠梗阻，收到良好效果。其药物作用理有（1）；涂布于组织表面，可在生物修复中形成纤维网状结构，覆盖盖炎症浆膜，和正常浆膜隔离，形成暂时保护层，起到物理阻隔作用。（2）抑制成纤维细胞的活性，减少术后出血和渗出，避免组织接触面的纤维蛋白原沉着。（3）高浓度，高分子量透明质酸钠抑制粒性白细胞趋化和吞噬作用，其有抗炎活性。上述三种作用为透明质酸钠阻断组织创伤的外源性修复机制，从而达到生理性修复。另1例23岁胃大部切除，毕罗氏II式术后4天出现肠梗阻，第7天再次开腹探查出现输出神远端肠套迭，坏死。切除部部分空肠。行端端吻合治愈。成年人肠套迭选病例少见，分析原因可能与肠道功能恢复紊乱有关，仅供同道参考。
3.7本组2例胆结石并存肝硬化病人术后出现腹腔内出血再手术止血治愈。作者们遇此类病人手术时，采用胆囊床贴明胶海绵1~2块后严密缝合，观察5~10分钟后无渗血，小网膜孔置较粗硅胶管引流，保持引流通畅，1例胃溃疡穿孔修补术后第9天，并发胃溃疡大出血，急诊再开腹行胃大部切除、胃十二指肠吻合手术治愈。
参考文献
[1] 郭礼镒等，腹部切口裂开45例分析[J]，实用外科杂志,1989.9（8）：429
[2]朱维铭 消化道重建术后肠瘘的防治[J],实用外科杂志.2004.24（9）：535
【关键词】 腹腔；早期；再手术
Celiac earlyoperation again 44 cases of summary analysis
ZHANG Wen-Xiu CAI De-Gang Gansu dunhuang seven town qinghai oilfield worker total hospital outside a division (736202)
【Abstract】 Objective to summarize the celiac early operation again the reasons and reduce abdominal early reoperation rates. Methods a retrospective review of qinghai oilfield worker total hospital since October 1990 until 2010 October laparoscopic surgery altogether 6,800 example, early operation again 44 cases of clinical data analyses. Results 44 routine early operation again, a total of 50 times: once again the operation of 44 cases, second operation again in 6 cases. Each viscera early reoperation rates is as follows: the colorectal, small intestine stomach, liver, pancreas. Early operation again etiology is as follows: the abdominal abscess, incision burst and the obstruction, intestinal fistula, pylethrombosis, death in 6 cases. Conclusion to avoid the primary survey time is too long, to prevent misdiagnosis, capsulorrhaphy, strengthen perioperative comprehensive treatment, in the digestive tract rebuilt comply with "No suture in pus" principle, is to reduce abdominal early operation again the important measures.
【key words】 celiac, Early, Again the operation
1 临床资料
1.1 本院自1990年10月至2011年12月来共实施腹腔手术6800例，其中44例行早期再手术，男36例，女8例，以男性为多，为81.82%，年龄最小的出生后6天，最大75岁，平均年龄为46.96岁,60岁以上占25例，为56.82%。
1.2 44例行早期再手术共50次，一次再手术44例，二次再手术6例，早期再手术率为1.09%。各脏器早期再手术率：结直肠12.48%，小肠9.36%，胃9.12%，胰腺8.33%，肝胆0.74%，阑尾0.32%。
1.3 15例腹腔脓肿再手术的时间最短为11天，最长为56天；9例切口全层裂开再手术时间为5-7天；7例肠梗阻再手术时间为5-13天；6例肠瘘再手术时间为5-7天，其中3例为高位肠瘘，3例胆瘘再手术时间为3-7天；2例腹腔出血再手术时间为3-7天；胃大部切除术后大出血再手术时间为9天；1例乳糜腹再手术时间为38天。
2 结果
44例早期再手术中死亡6例，再手术死亡率为13.64%，死亡6例平均年龄46岁，死亡6例中原手术脏器为小肠3例，结直肠2例，胰腺1例；再手术死亡6例的原因为：高位肠瘘2例，低位肠瘘伴腹腔重度感染及MOF 3例，腹腔淋巴漏、乳糜腹1例。
3 讨论
3.1 部分作者认为腹腔手术后二月内发生并发症或处理不当需行早期手术。腹部手术的再手术率平均为2.5%：如不包括阑尾切除手术，则再手术率为5%。和多数文献资料相比，本组早期再手术率低，为1.09%。死亡率一般统计为20%-71%，本组为13.64%。亦低于多数文献，本组死亡年龄明显低于文献资料，结果表明，年龄与预后虽有一定关系，但并非绝对因素。
3.2 本组44例早期再手术原因可归纳为三：（1）与首次手术漏诊或处理不当有关。肠瘘，乳糜腹均属此类。（2）与病人年龄，全身情况，个体素质差异，合并症及入院时疾病的发展程度等密切相关。如腹腔炎，腹腔脓肿，肠梗阻，切口裂开。（3）与首次手术处理是否恰当有关，如本组1例胃大部切除，胃空肠吻合术后4天发生肠套叠。
3.3 分析本组腹腔感染，脓肿形成是再手术的重要原因之一，及时发现与处理，不能认为抗生素的使用是唯一安全措施。本组11例继发弥漫性腹膜炎：5例阑尾穿孔，4例胃穿孔，2例急性出血坏死性胰腺炎术后所致。其原因：（1）首诊时间过长，误诊、漏诊。（2）术中处理不当，采用腹腔单管引流。（3）术后早期不积极采取半卧位及早期下床活动。如2例肝包虫手术和1例胃穿孔修补术后病人发生膈下脓肿，我们在总结上述经验教训后，近几年来对同类原腹腔感染重，渗出多的病例采取术中大量生理盐水及0.2%甲硝唑液灌洗腹腔，腹腔多管持续负压引流，术后合理应用抗生素，早期采取半卧位，下床活动等处理68例，无1例并发腹腔脓肿，收到满意效果。尚有1例38岁男性因上消化道大出血在我院分院急诊手术，术后第4天出现腹痛，疑是肠粘连，行保守治疗无效。后出现肠梗阻现象，误诊为输出袢梗阻，第56天再次剖腹探查，发现医源性异物（纱布一块）包裹形成较大肠间脓肿。医疗责任心不强，导致严重后果，其教训是深刻，沉痛的病例应引以为戒。
3.4分析本组切口全层裂开的主要原因，多数与病人本身的体质较为密切，如贫血，低蛋白血症，恶性肿瘤，病员的组织愈合差。而手术后的肠麻痹，咳嗽，呕吐则常是腹壁切口裂开的促发因素。本组男性8例，女性1例，一般认为男性发生率高于女性2-5倍[1]。其原因为男性腹壁较紧张且又以腹式呼吸为主，而女性，尤其经产妇的腹壁较松弛，平时以胸式呼吸为主。故男性术后并发腹胀即能影响切口愈合能力，而女性则对一般腹胀有一定抵抗能力，发生切口全层裂开后在全麻下行急诊减张缝合术。对上述病员一期手术行减张缝合关腹预防切口裂开，收到了良好的效果。
3.5高位消化道漏是最凶险，最棘手的并发症。本组6例中3例高位肠瘘，死亡2例，占本组死亡率的33.33%。1例24岁男性多发伤，行尿道会师手术，而漏诊腹部闭合性损伤。术后出现腹膜炎，肠麻痹。第7天剖腹探查，发现空肠上段（屈氏韧带处）破裂而修补，术后4天出现肠瘘，5周后再次手术修补，终因全身衰竭死亡。另1例60岁女性因高位肠梗阻，行十二指肠与空肠“Y”式吻合术。术后4天出现腹痛，高热，考虑高位肠瘘，急诊手术采取多管持续负压引流而治愈。后1例救治成功的原因在于病员年龄大。电解质丢失及全身衰竭明显，未急于早期手术。术前10天积极采取完全胃肠补营养（TPN）支持，改善其营养状况，使病人对手术的承受能力大为提高，发现十二指肠瘘积极采取正确的手术处理的术后TPN疗法，收到较好效果。3例低位肠瘘，均死亡，死亡率100%。2例75岁晚期结肠癌，及急性阑尾炎为表现，急诊手术，行右半结肠切除，一起消化是重建，术后5-7天分别出现肠瘘，再手术，终因感染导致MOF死亡，临床表现首先是肺衰竭，肺衰竭引起缺氧加剧，造成各器官相继衰竭的严重后果。另一例为出生后6天的新生儿，出生后无排便，腹胀，肠麻痹，考虑先天性消化道畸形，低位肠梗阻而剖腹探查，术中诊断：先天性巨结肠，小肠多处穿孔，肛管明显狭窄，行乙状结肠造口，小肠部分切除术，术后5天肠瘘，再手术，终因MOF死亡。腹腔感染是导致吻合口瘘的常见原因，在消化道重建时，仍然要尊导“No suture in pus”的原则，也就是说，在腹腔感染的情况下，不宜进行复杂的消化道重建[2]。另一例38岁男性因腹部贯通伤而急诊手术，吻合肠系膜上静脉及消除后腹膜大血肿。术后4天进脂餐出现腹腔淋巴瘘，乳糜腹。给予积极禁脂餐，保持引流通畅，加强全身支持治疗，预防腹腔感染等治疗，淋巴漏液平均每天约2000ml左右，59天引流不畅再手术探查，见腹腔组织充血、水肿明显，肝脏损害，未时淋巴瘘口，局部置多管负压引流。2次手术后出现腹腔感染，最终因肝衰死亡。此例所见并发症是少见，文献报到不多，应引起重视，3例胆漏中2例系电视腹腔术后，其中1例胆囊管钛夹脱落，再手术治愈，1例横断肝总管，再手术行胆总管空肠Roux-y吻合术治愈，1例开腹胆囊切除，肝总管探查T管引流术后3天，T管脱落，胆漏病人，急诊再手术而愈。
3.6 本组肠梗阻7例，因粘连性肠梗阻再开腹者占85.71%，发生在术后2周内，三年来我科对100例腹腔手术痛人，应用区用透明后，消化内凝胶创面涂布，剂量2ml-6ml，无一例发生粘连性肠梗阻，收到良好效果。其药物作用理有（1）；涂布于组织表面，可在生物修复中形成纤维网状结构，覆盖盖炎症浆膜，和正常浆膜隔离，形成暂时保护层，起到物理阻隔作用。（2）抑制成纤维细胞的活性，减少术后出血和渗出，避免组织接触面的纤维蛋白原沉着。（3）高浓度，高分子量透明质酸钠抑制粒性白细胞趋化和吞噬作用，其有抗炎活性。上述三种作用为透明质酸钠阻断组织创伤的外源性修复机制，从而达到生理性修复。另1例23岁胃大部切除，毕罗氏II式术后4天出现肠梗阻，第7天再次开腹探查出现输出神远端肠套迭，坏死。切除部部分空肠。行端端吻合治愈。成年人肠套迭选病例少见，分析原因可能与肠道功能恢复紊乱有关，仅供同道参考。
3.7本组2例胆结石并存肝硬化病人术后出现腹腔内出血再手术止血治愈。作者们遇此类病人手术时，采用胆囊床贴明胶海绵1~2块后严密缝合，观察5~10分钟后无渗血，小网膜孔置较粗硅胶管引流，保持引流通畅，1例胃溃疡穿孔修补术后第9天，并发胃溃疡大出血，急诊再开腹行胃大部切除、胃十二指肠吻合手术治愈。
参考文献
[1] 郭礼镒等，腹部切口裂开45例分析[J]，实用外科杂志,1989.9（8）：429
[2]朱维铭 消化道重建术后肠瘘的防治[J],实用外科杂志.2004.24（9）：535