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344100江西省抚州市临川区第一人民医院
摘 要 目的：探讨SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗方法。方法：2004年5月～2009年6月对16例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折采用双切口双钢板内固定治疗，并对临床结果进行分析总结。结果：经6～37个月（平均16个月）随访，所有病例骨折均获愈合。按照Merchant评分标准，优11例，良4例，可1例，优良率为93.8%。结论：双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效满意，但应严格把握手术时机。
关键词 SchatzkerⅤ Ⅵ型胫骨平台骨折 双切口 双钢板
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.091
胫骨平台骨折是临床常见的一种关节内骨折，多为高能量损伤所致。随着我国经济水平的提高，交通事业的发达，胫骨平台骨折病例较前明显增加，且多为活动量大、对膝关节功能要求高的青壮年。早期处理不当，易引起骨不连、膝关节内翻或外翻畸形、创伤性关节炎及膝关节功能活动障碍等严重并发症。后期只能做关节置换手术或者截骨矫形手术来改善膝关节功能，给患者经济及精神带来打击，且远期效果不佳。2004年5月～2009年6月采用双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者16例，疗效显著。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组16例，男11例，女5例；年龄28～46岁，平均38岁；车祸伤12例，高处坠落伤4例。开放性骨折3例，闭合性骨折13例。多发伤7例，合并有脑出血4例，合并有肋骨骨折及肺挫伤3例，其中1例为同侧胫腓骨两处骨折。按Schazker的分类方法【sup】［1］【/sup】，Ⅰ型是外侧平台单纯楔形劈裂骨折；Ⅱ型是外侧平台的劈裂和压缩骨折；Ⅲ型是单纯外侧平台的压缩骨折；Ⅳ型是内侧平台骨折；Ⅴ型是一类内侧和外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型为关节面骨折合并将胫骨髁从骨干部分离开来的干骺端骨折。本组病例均为SchazkerⅤ型或Ⅵ型骨折。
术前准备 ：入院后开放性骨折行清创缝合闭合创面，所有病例均行跟骨骨牵引。患肢放置于布朗氏架，嘱患者主动活动跖趾关节及趾间关节以利消肿。同时严密观察是否合并有血管神经损伤及骨筋膜室综合征，积极进行多发伤的救治。局部冷敷，常规使用抗生素预防感染，肿胀严重者应用甘露醇脱水。完善相关检查，行膝关节正侧位X线摄片及三维重建CT检查，了解骨折移位情况。手术时机通常为伤后5～7天，肿胀严重者可推迟至伤后2周。当膝关节和小腿有持续且均匀的皮肤皱褶覆盖时，表明静脉回流通畅，为最佳手术时机。
手术方法：患者取硬膜外麻醉或全麻，平卧位，患肢常规上止血带。采用自制膝枕放置于膝关节后方垫高膝关节，先沿胫骨内侧缘做胫骨平台后内侧切口，纵行切开，将其向前拉开，暴露胫骨内侧骨脊。牵引并借助点式复位钳复位骨折，恢复胫骨平台内侧柱支撑力线，选择合适长度的1/3管型钢板或重建钢板预弯后放入，拧入螺钉固定胫骨内侧。再取胫骨平台前外侧切口，在外侧半月板下面横行切开关节囊，可吸收线缝合挂线牵拉外侧半月板。向上牵开外侧半月板，内翻膝关节暴露胫骨平台。检查是否合并交叉韧带及半月板损伤，通过骨折裂缝用小骨刀撬拨复位塌陷的关节面骨折块，点式复位钳钳夹复位劈裂骨块。钻入多枚克氏针临时固定骨块维持复位，取自体髂骨植入平台下骨缺损处。直视或骨膜剥离器收刮验证平台复位情况，C臂机透视确定复位植骨满意后，在前外侧切口置入胫骨平台外侧解剖型钢板固定。术中避免剥离血供较差的胫前区域，以减少软组织并发症。对胫骨结节骨折者，可通过拉力螺钉由前往后固定。最后行膝关节侧方应力试验，了解关节稳定性。前外侧切口放置负压引流后缝合。
术后处理：术后前外侧切口负压引流，48～72小时拔除。抬高患肢以利减轻肿胀，不用外固定，常规使用抗生素预防感染5～7天。术后第2天即开始嘱患者行股四头肌等长收缩运动防止肌肉萎缩，并使用CPM机锻炼膝关节预防关节粘连，逐渐加大膝关节运动幅度。术后2周拆除切口缝线，术后4周扶双拐患肢不负重下地活动，术后3个月患肢开始逐渐负重。
结 果
本组病例均获随访，随访时间6～37个月，平均16个月。所有病例均获骨性愈合，1例远期发生创伤性关节炎。按照Merchant评分标准【sup】［2］【/sup】，根据功能、疼痛、步态、膝关节稳定程度及活动范围等项目进行综合评分，其中优11例，良4例，可1例，优良率为93.8%。
讨 论
手术的必要性及手术时机：SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折为内侧和外侧平台劈裂的双髁骨折。SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折为关节面骨折合并将胫骨髁从骨干部分离开来的干骺端骨折。这两类骨折为高能量损伤所致的复杂胫骨平台骨折，多伴有关节面塌陷及关节的轴向对线改变。处理不当可导致骨折畸形愈合、不愈合，进而引起关节不稳定或轴向对线不良，最终可导致创伤性关节炎，膝关节功能活动障碍甚至关节强直。作为关节内骨折，胫骨平台骨折治疗的目的是要求获得骨折的解剖复位、坚强内固定、尽量保护软组织和关节的早期功能锻炼。牵引和石膏外固定常难以维持关节面的完整和下肢力线。随着外科技术水平的提高及器械的不断改进，手术成为复杂胫骨平台骨折的主要治疗手段。高能量胫骨平台骨折大多都合并有严重的软组织损伤，再加上胫前软组织血运较差。伤后3～5天是炎性水肿高峰期，受伤部软组织血液循环还未完好建立。此时手术治疗易出现皮肤坏死，感染等并发症。一旦发生，往往会带来严重不良后果，有的甚至比非手术治疗更不理想。选择合适的手术时机有利于获得一个好的治疗结果。根据顾龙殿等【sup】［3］【/sup】统计将手术时机分为3个不同阶段，第1阶段为伤后至5天内作手术治疗，伤口86.92%。第2阶段为伤后6～10天，一期愈合率为96.5%。第3阶段为伤后11天以上，一期愈合率为90.9%。本组病例手术均在伤后行跟骨骨牵引，抬高患肢，嘱患者主动活动跖趾关节及趾间关节。待局部肿胀消退后，患肢有持续且均匀的皮肤皱褶覆盖时手术，未出现严重伤口并发症。
手术及内固定方式的选择：SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折常伴有严重的关节面塌陷和骨折移位。以往用支撑钢板固定一侧，但对侧平台的支撑不足，后期常导致膝内翻或膝外翻。生物力学研究表明，胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定【sup】［4］【/sup】。传统单切口双钢板固定虽然有可以直视下进行复位固定，力学稳定性佳等优点，但是软组织并发症发生率高【sup】［5］【/sup】。采用胫骨平台前外侧与后内侧联合切口双钢板内固定治疗此类骨折逐渐被大家接受。由于内侧平台骨质较硬，骨折后多为大的骨块，容易固定。根据笔者经验，先取后内侧小切口，选用小型1/3管型钢板或重建钢板固定。恢复胫骨平台内侧柱的稳定，使一个复杂的双髁骨折变成一个相对简单的单髁骨折。术中尽量减少对软组织的广泛剥离，避免加重软组织的损伤。再取前外侧切口，两切口间距离不少于7cm，在外侧半月板下切开关节囊，充分暴露关节。直视下通过撬拨复位关节面，点式复位钳钳夹复位髁间分离，多枚克氏针临时固定。平台下骨缺损处采用自体髂骨植骨，充实为止，以达到对塌陷的关节面起支撑作用，并有利于钢板的固定。外侧选用解剖型钢板，要求钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质。长度要求穿过对侧骨皮质，使双髁间达到稳定固定，同时可防止关节面的塌陷。
术后功能锻炼：关节内骨折术后关节周围粘连、肌腱挛缩、关节僵硬是一个严重的并发症，将直接影响手术的效果及关节的功能。术后早期进行膝关节CPM机锻炼，能促进关节囊分泌滑液，营养关节面软骨，同时能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激，促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至转化为透明软骨，使关节面修复较为平整，充分恢复关节功能，降低骨关节炎的发生率【sup】［6］【/sup】。本组病例术后第2天即开始使用CPM机锻炼膝关节，并嘱患者行股四头肌等长收缩运动。取得较好效果。
参考文献
1 王学谦,娄思权.创伤骨科学［M］.天津:天津科技翻译出版公司,2007:2027-2033.
2 Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats［J］.J Bone Joit Surg（Am）,1989,71（4）:599-606.
3 顾龙殿,王永安,瞿卫.胫骨平台骨折内固定疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19（12）:806-808.
4 蒋伟宇,马维虎,黄雷,等.治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折手术方法的选择［J］.实用骨科杂志,2007,13（8）:467-469.
5 姜锐,罗从风,曾炳芳.复杂胫骨平台骨折生物力学研究进展［J］.国际骨科学杂志,2007,28（2）:96-98.
6 张先龙,戴尅戎,汤亭亭.应力松弛接骨板对骨折愈合胶原基因表达及细胞超微结构的影响［J］.中华骨科杂志,2000,20（6）:362-365.
摘 要 目的：探讨SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗方法。方法：2004年5月～2009年6月对16例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折采用双切口双钢板内固定治疗，并对临床结果进行分析总结。结果：经6～37个月（平均16个月）随访，所有病例骨折均获愈合。按照Merchant评分标准，优11例，良4例，可1例，优良率为93.8%。结论：双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效满意，但应严格把握手术时机。
关键词 SchatzkerⅤ Ⅵ型胫骨平台骨折 双切口 双钢板
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.091
胫骨平台骨折是临床常见的一种关节内骨折，多为高能量损伤所致。随着我国经济水平的提高，交通事业的发达，胫骨平台骨折病例较前明显增加，且多为活动量大、对膝关节功能要求高的青壮年。早期处理不当，易引起骨不连、膝关节内翻或外翻畸形、创伤性关节炎及膝关节功能活动障碍等严重并发症。后期只能做关节置换手术或者截骨矫形手术来改善膝关节功能，给患者经济及精神带来打击，且远期效果不佳。2004年5月～2009年6月采用双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者16例，疗效显著。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组16例，男11例，女5例；年龄28～46岁，平均38岁；车祸伤12例，高处坠落伤4例。开放性骨折3例，闭合性骨折13例。多发伤7例，合并有脑出血4例，合并有肋骨骨折及肺挫伤3例，其中1例为同侧胫腓骨两处骨折。按Schazker的分类方法【sup】［1］【/sup】，Ⅰ型是外侧平台单纯楔形劈裂骨折；Ⅱ型是外侧平台的劈裂和压缩骨折；Ⅲ型是单纯外侧平台的压缩骨折；Ⅳ型是内侧平台骨折；Ⅴ型是一类内侧和外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型为关节面骨折合并将胫骨髁从骨干部分离开来的干骺端骨折。本组病例均为SchazkerⅤ型或Ⅵ型骨折。
术前准备 ：入院后开放性骨折行清创缝合闭合创面，所有病例均行跟骨骨牵引。患肢放置于布朗氏架，嘱患者主动活动跖趾关节及趾间关节以利消肿。同时严密观察是否合并有血管神经损伤及骨筋膜室综合征，积极进行多发伤的救治。局部冷敷，常规使用抗生素预防感染，肿胀严重者应用甘露醇脱水。完善相关检查，行膝关节正侧位X线摄片及三维重建CT检查，了解骨折移位情况。手术时机通常为伤后5～7天，肿胀严重者可推迟至伤后2周。当膝关节和小腿有持续且均匀的皮肤皱褶覆盖时，表明静脉回流通畅，为最佳手术时机。
手术方法：患者取硬膜外麻醉或全麻，平卧位，患肢常规上止血带。采用自制膝枕放置于膝关节后方垫高膝关节，先沿胫骨内侧缘做胫骨平台后内侧切口，纵行切开，将其向前拉开，暴露胫骨内侧骨脊。牵引并借助点式复位钳复位骨折，恢复胫骨平台内侧柱支撑力线，选择合适长度的1/3管型钢板或重建钢板预弯后放入，拧入螺钉固定胫骨内侧。再取胫骨平台前外侧切口，在外侧半月板下面横行切开关节囊，可吸收线缝合挂线牵拉外侧半月板。向上牵开外侧半月板，内翻膝关节暴露胫骨平台。检查是否合并交叉韧带及半月板损伤，通过骨折裂缝用小骨刀撬拨复位塌陷的关节面骨折块，点式复位钳钳夹复位劈裂骨块。钻入多枚克氏针临时固定骨块维持复位，取自体髂骨植入平台下骨缺损处。直视或骨膜剥离器收刮验证平台复位情况，C臂机透视确定复位植骨满意后，在前外侧切口置入胫骨平台外侧解剖型钢板固定。术中避免剥离血供较差的胫前区域，以减少软组织并发症。对胫骨结节骨折者，可通过拉力螺钉由前往后固定。最后行膝关节侧方应力试验，了解关节稳定性。前外侧切口放置负压引流后缝合。
术后处理：术后前外侧切口负压引流，48～72小时拔除。抬高患肢以利减轻肿胀，不用外固定，常规使用抗生素预防感染5～7天。术后第2天即开始嘱患者行股四头肌等长收缩运动防止肌肉萎缩，并使用CPM机锻炼膝关节预防关节粘连，逐渐加大膝关节运动幅度。术后2周拆除切口缝线，术后4周扶双拐患肢不负重下地活动，术后3个月患肢开始逐渐负重。
结 果
本组病例均获随访，随访时间6～37个月，平均16个月。所有病例均获骨性愈合，1例远期发生创伤性关节炎。按照Merchant评分标准【sup】［2］【/sup】，根据功能、疼痛、步态、膝关节稳定程度及活动范围等项目进行综合评分，其中优11例，良4例，可1例，优良率为93.8%。
讨 论
手术的必要性及手术时机：SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折为内侧和外侧平台劈裂的双髁骨折。SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折为关节面骨折合并将胫骨髁从骨干部分离开来的干骺端骨折。这两类骨折为高能量损伤所致的复杂胫骨平台骨折，多伴有关节面塌陷及关节的轴向对线改变。处理不当可导致骨折畸形愈合、不愈合，进而引起关节不稳定或轴向对线不良，最终可导致创伤性关节炎，膝关节功能活动障碍甚至关节强直。作为关节内骨折，胫骨平台骨折治疗的目的是要求获得骨折的解剖复位、坚强内固定、尽量保护软组织和关节的早期功能锻炼。牵引和石膏外固定常难以维持关节面的完整和下肢力线。随着外科技术水平的提高及器械的不断改进，手术成为复杂胫骨平台骨折的主要治疗手段。高能量胫骨平台骨折大多都合并有严重的软组织损伤，再加上胫前软组织血运较差。伤后3～5天是炎性水肿高峰期，受伤部软组织血液循环还未完好建立。此时手术治疗易出现皮肤坏死，感染等并发症。一旦发生，往往会带来严重不良后果，有的甚至比非手术治疗更不理想。选择合适的手术时机有利于获得一个好的治疗结果。根据顾龙殿等【sup】［3］【/sup】统计将手术时机分为3个不同阶段，第1阶段为伤后至5天内作手术治疗，伤口86.92%。第2阶段为伤后6～10天，一期愈合率为96.5%。第3阶段为伤后11天以上，一期愈合率为90.9%。本组病例手术均在伤后行跟骨骨牵引，抬高患肢，嘱患者主动活动跖趾关节及趾间关节。待局部肿胀消退后，患肢有持续且均匀的皮肤皱褶覆盖时手术，未出现严重伤口并发症。
手术及内固定方式的选择：SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折常伴有严重的关节面塌陷和骨折移位。以往用支撑钢板固定一侧，但对侧平台的支撑不足，后期常导致膝内翻或膝外翻。生物力学研究表明，胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定【sup】［4］【/sup】。传统单切口双钢板固定虽然有可以直视下进行复位固定，力学稳定性佳等优点，但是软组织并发症发生率高【sup】［5］【/sup】。采用胫骨平台前外侧与后内侧联合切口双钢板内固定治疗此类骨折逐渐被大家接受。由于内侧平台骨质较硬，骨折后多为大的骨块，容易固定。根据笔者经验，先取后内侧小切口，选用小型1/3管型钢板或重建钢板固定。恢复胫骨平台内侧柱的稳定，使一个复杂的双髁骨折变成一个相对简单的单髁骨折。术中尽量减少对软组织的广泛剥离，避免加重软组织的损伤。再取前外侧切口，两切口间距离不少于7cm，在外侧半月板下切开关节囊，充分暴露关节。直视下通过撬拨复位关节面，点式复位钳钳夹复位髁间分离，多枚克氏针临时固定。平台下骨缺损处采用自体髂骨植骨，充实为止，以达到对塌陷的关节面起支撑作用，并有利于钢板的固定。外侧选用解剖型钢板，要求钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质。长度要求穿过对侧骨皮质，使双髁间达到稳定固定，同时可防止关节面的塌陷。
术后功能锻炼：关节内骨折术后关节周围粘连、肌腱挛缩、关节僵硬是一个严重的并发症，将直接影响手术的效果及关节的功能。术后早期进行膝关节CPM机锻炼，能促进关节囊分泌滑液，营养关节面软骨，同时能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激，促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至转化为透明软骨，使关节面修复较为平整，充分恢复关节功能，降低骨关节炎的发生率【sup】［6］【/sup】。本组病例术后第2天即开始使用CPM机锻炼膝关节，并嘱患者行股四头肌等长收缩运动。取得较好效果。
参考文献
1 王学谦,娄思权.创伤骨科学［M］.天津:天津科技翻译出版公司,2007:2027-2033.
2 Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats［J］.J Bone Joit Surg（Am）,1989,71（4）:599-606.
3 顾龙殿,王永安,瞿卫.胫骨平台骨折内固定疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19（12）:806-808.
4 蒋伟宇,马维虎,黄雷,等.治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折手术方法的选择［J］.实用骨科杂志,2007,13（8）:467-469.
5 姜锐,罗从风,曾炳芳.复杂胫骨平台骨折生物力学研究进展［J］.国际骨科学杂志,2007,28（2）:96-98.
6 张先龙,戴尅戎,汤亭亭.应力松弛接骨板对骨折愈合胶原基因表达及细胞超微结构的影响［J］.中华骨科杂志,2000,20（6）:362-365.