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摘要：目的 探讨后腹腔镜肾盂切开采用“剥”、“撬”、“推”、“旋”四步法取石术治疗复杂性肾结石的技术要点及临床应用价值。方法 回顾分析2008年4月至2018年2月经后腹腔镜肾盂切开采用“四步法”取石术治疗的126例复杂性肾结石患者的基本资料、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、结石清除率、随访结果等情况。结果 126 例患者均顺利完成手术，其中8例同時行同侧肾实质切开取石。取出结石数量1-300枚，结石直径0.2-11cm，手术时间40-130min，术中出血量5-60ml，术后住院时间4-7天，一期清石率为95.2%，围手术期2例发热，1例尿漏，均经保守治疗痊愈。术后3-5天拔除尿管，无结石残留者术后4周拔除双J管。随访2-36个月，无结石复发及上尿路梗阻，肾积水较术前明显减轻或消失。结论 后腹腔镜肾盂切开“四步法”取石术是治疗复杂性肾结石简单、快速并能有效预防手术副损伤的操作方法。
关键词：后腹腔镜；复杂肾性结石；肾盂切开取石术
Abstract：Objective To introduce a four-step method，summarized as “peel，pry，push and rotate”，in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi，and discuss the skill points and the clinical value of this method.Methods We retrospectively analyzed 126 cases of complex renal calculi underwent the four-step retroperitoneoscopic pyelolithotomy between April 2008 and February 2018. The data included general information，operative time，blood loss，hospital stay after operation，stone-free rate and follow-up results. Results The operation was completed successfully for all the patients. Eight patients underwent lithotomy of renal parenchyma during the operation. The number of extracted stone was 1 to 300. The diameter of the stones was 0.2-11cm. The operative time was 40-130min.The blood loss was 5-60ml. The hospital stay after operation was 4-7 days. The stone-free rate was 95.2%. During the perioperative period，two patients had a fever，one had urine leakage，and all of them recovered after conservative treatment. The urethral catheter was removed 4 to 7 days after the operation. The double-J stent was removed 4 weeks after the operation for the stone-free patients. There was no stone recurrence and upper urinary tract obstruction，and the uronephrosis alleviated obviously or disappeared than before the operation after 2-36 months of follow-up.Conclusions This four-step method is a simple and fast procedure in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi. Moreover，it also could prevent the accessory injury of operation effectively.
Key words：retroperitoneoscopy；complex renal calculi；pyelolithotomy
复杂性肾结石包括鹿角形结石、直径大于3cm 结石、多发性肾结石、孤立肾结石[1]。复杂性肾结石一直是临床治疗的难点，尿石症诊断治疗指南推荐经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作为其首选方案[2]。但因其手术操作对肾组织损伤较大、围手术期易出现严重并发症、结石一次清除率不理想等不足，目前在临床上仍存在争议。我科自2008年4月至2018年2月实施后腹腔镜肾盂切开“四步法”取石术治疗复杂性肾结石126例，手术均获得成功，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组患者126例，男88例，女38例，年龄27-75岁，平均43岁。所有患者术前行尿培养及血培养、泌尿系超声、腹部平片加静脉肾盂造影、CT平扫等检查，部分患者行CT三维成像检查，明确肾脏解剖形态、结石大小、数量、位置及积水情况。 1.2治疗方法
患者术前常规再次行腹部平片确定结石情况，留置导尿管。全部采用气管插
管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，同时头高脚低30°。于患侧髂嵴上方约2cm与腋中线交界处为第一穿刺点，作一2cm纵行小切口，切开皮肤皮下，用小拉钩拉开，用电刀切开肌膜，用止血钳交替钝性分离进入腹膜后间隙后，用食指推开后腹膜脂肪并将腹膜向腹侧推离形成腹膜后间隙，在手指引导下分别于患侧肋缘下腋前线、腋后线作第二、三穿刺点，分别置入10mm，5mm，5mm Trocar，外接C02气腹机，压力为12-15mmHg。以第一穿刺点作为观察通道置人30°腹腔镜，其余置入操作器械，于腰大肌前进一步扩大腹膜后腔隙，依次切开Gerota筋膜、肾周脂肪囊，游离出肾脏下极及下极背侧，切开肾窦脂肪包膜，最大程度显露肾盂，根据术前检查及术中探查情况，采取适当的肾盂切口切开肾盂，应用“剥”、“撬”、“推”、“旋”四步法取出肾盂结石。剥：肾盂切开后，用一把分离钳提起肾盂切口一侧，另一分离钳自肾盂切口插入，于肾盂或肾盏与结石之间剥离，扩大结石周围间隙（图1）。撬：扩大结石周围间隙后，分离钳插入结石的一侧或结石颈部，上下或前后撬动结石，使结石松动（图2）。推：一把分离钳钳夹结石，另一把分离器向相反方向推离肾盂或肾盏，显露或拔出结石嵌顿部（图3）。旋：钳夹住结石颈部，采用正、反或正反方向结合旋转结石使其进一步松动或取出结石（图4、5）。
x肾盂及肾盏内进一步用取石钳取石，无法经肾盂切口取出的肾盏内多发结石可行肾实质切开取石。结石装袋放置于腰大肌前，经肾盂切口插入冲洗管反复冲洗确认无细小结石残留后，术野再用大量生理盐水冲洗后吸净。经肾盂切口插入双J管，用4-0可吸收线或免打结线（倒刺线）连续缝合肾盂切口，2-0可吸收线间断缝合肾实质切口。经腋前线穿刺孔置入负压引流管一根并接负压球。经第一穿刺孔取出结石（根据结石大小可适当扩大切口），缝合各穿刺切口。
1.3治疗结果
126例复杂性肾结石患者均顺利完成手术，其中8例同时行同侧肾实质切开取石。取出结石数量1-300枚，结石直径0.2-11cm，手术时间40-130min，术中出血量5-60ml，术后住院时间4-7天，围手术期2例发热，1例尿漏，均发生在开展该类手术的初期，均经保守治疗痊愈。术后3-5天拔除尿管，术后复查B超或腹部平片，无结石残留者术后4周拔除双J管。结石残留6例，均位于肾小盏内，带双J管于术后择期行体外碎石治愈，一期清石率为95.2%。随访2-36个月，均进行尿分析化验及排泄性尿路造影等检查，患者肾积水较术前明显减轻或消失，无结石复发及上尿路梗阻。
2.讨论
随着腹腔镜技术在泌尿外科的开展和成熟，腹腔镜下取石术因其不受结石大小、位置、患者肥胖等影响，几近100%的一期清石率，已成为肾结石的推荐治疗手段[3]。海南省为我国热带及亚热带地区，是泌尿系结石的高发区之一，我科每年收治泌尿系结石病人约300人次，实施手术200-250台次，分别采取经皮肾镜、输尿管镜、传统开放手术、腹腔镜手术等治疗。部分复杂性肾结石采取了后腹腔镜手术治疗。
作者体会：⑴正确分离肾盂及肾盏：切开肾窦脂肪包膜后，分离钳应紧贴肾盂向后下盏方向分离，避免向肾门方向剥离和切开，以免损伤肾后盏动脉。⑵肾盂切口的设计与切开：根据术前检查肾盂、肾盏情况及结石形状，结合术中肾盂肾盏探查情况设计恰当的切口方向及形状：可用电钩或切开刀行直线形、“V”形、“Y”形、弧形等切开肾盂，旋转取石时如切口较小影响结石取出则可进一步延长切口，必要时可延伸至肾大盏，避免取石时撕裂肾盂或肾盏，甚至撕裂肾脏，导致难以控制的出血。⑶灵活应用四步法取石：“剥”、“撬”、“推”、“旋”四步法在取石过程中可交替使用。肾盂切开后首先要应用分离钳剥离结石与肾盂间粘连并逐渐向各肾盏方向深入，肾盂或肾盏完全梗阻者剥离过程中可见尿液溢出。单纯肾盂结石经剥离后用分离钳轻轻撬动结石后，结石大部即可显露于切口外而较容易将结石取出；铸型结石在处理肾盂部和各个肾盏部时则需反复交替使用四步法方可将结石取出。⑷双J管置入方法与技巧：有学者报道在术前或术中先经膀胱镜在结石侧输尿管内预置双J管，在剥离结石并取出后再将预置的双J管上端推进肾盂内，也有报道经腹腔镜Trocar直接插入双J管的方法[4，5]，但这些方法要么患者要更换体位、有导致结石移位的可能，要么术中置管操作时间较长。本组126例中无一例行术前或经膀胱镜置入双J管，而是术中经肾盂切口直接置入。具体方法为：取与双J管相同长度的导丝一根，将其两端分别于双J管上段距离弯曲部下方第二个及同侧相邻的第三个侧孔插入，使双J管两端变直同时将导丝上下端与双J管两端平齐，再于侧孔插入部导丝用7号丝线绕导丝2-3圈后绑扎成结节状，固定导丝避免其上下滑动。将置入导丝的双J管自肾盂切口插入，使远端进入膀胱，近端置入肾下盏内，以防止下滑及脱落。用分离钳于两结扎丝线结节间钳夹并取出导丝即完成双J管的置入，既简单又快速。⑸肾盂肾盏的缝合：缝合肾盂肾盏时将腹腔镜镜子尽量靠近切口部，使局部放大，用钳子提起一侧壁，若切口下端仅临输尿管起始部者，下端仅缝浆肌层，以保持缝合后有足够的管腔直径，避免狭窄，且缝合时尽量原位，避免两侧壁上下错开，以免发生扭曲狭窄。缝合时持针器与持针钳采取“接力棒”形式缝针及接针，避免因缝针滑脱再次寻找和钳夹而浪费时间。用4-0免打结线（倒刺线）连续缝合肾盂及肾盏，该缝合使切口对合好而又节省时间，值得推广应用。
参考文献：
[1] Sakhaee K，Maalouf NM，Sinnott B. Clinical review. Kidney stones 2012：pathogenesis，diagnosis，and management [J]. J Clin Endocrinol Metab，2012，97（6）：1847 -1860.
[2]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版.北京：人民
卫生出版社，2013：178-179.
[3]Nahas AR，Eraky I，Shokeir AA，et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology，2012，79（6）：1236 -1241.
[4]蘇寒锦，丁勇泉，李汉强，等. 后腹腔镜治疗输尿管中上段结石26例报告[J]. 南方医科大学学报，2010，30（2）：405-406页
[5]张先云，侯建全，马 松，等.推管导丝法在后腹腔镜输尿管切开取石双J管放置中的应用[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：841-843
关键词：后腹腔镜；复杂肾性结石；肾盂切开取石术
Abstract：Objective To introduce a four-step method，summarized as “peel，pry，push and rotate”，in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi，and discuss the skill points and the clinical value of this method.Methods We retrospectively analyzed 126 cases of complex renal calculi underwent the four-step retroperitoneoscopic pyelolithotomy between April 2008 and February 2018. The data included general information，operative time，blood loss，hospital stay after operation，stone-free rate and follow-up results. Results The operation was completed successfully for all the patients. Eight patients underwent lithotomy of renal parenchyma during the operation. The number of extracted stone was 1 to 300. The diameter of the stones was 0.2-11cm. The operative time was 40-130min.The blood loss was 5-60ml. The hospital stay after operation was 4-7 days. The stone-free rate was 95.2%. During the perioperative period，two patients had a fever，one had urine leakage，and all of them recovered after conservative treatment. The urethral catheter was removed 4 to 7 days after the operation. The double-J stent was removed 4 weeks after the operation for the stone-free patients. There was no stone recurrence and upper urinary tract obstruction，and the uronephrosis alleviated obviously or disappeared than before the operation after 2-36 months of follow-up.Conclusions This four-step method is a simple and fast procedure in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi. Moreover，it also could prevent the accessory injury of operation effectively.
Key words：retroperitoneoscopy；complex renal calculi；pyelolithotomy
复杂性肾结石包括鹿角形结石、直径大于3cm 结石、多发性肾结石、孤立肾结石[1]。复杂性肾结石一直是临床治疗的难点，尿石症诊断治疗指南推荐经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作为其首选方案[2]。但因其手术操作对肾组织损伤较大、围手术期易出现严重并发症、结石一次清除率不理想等不足，目前在临床上仍存在争议。我科自2008年4月至2018年2月实施后腹腔镜肾盂切开“四步法”取石术治疗复杂性肾结石126例，手术均获得成功，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组患者126例，男88例，女38例，年龄27-75岁，平均43岁。所有患者术前行尿培养及血培养、泌尿系超声、腹部平片加静脉肾盂造影、CT平扫等检查，部分患者行CT三维成像检查，明确肾脏解剖形态、结石大小、数量、位置及积水情况。 1.2治疗方法
患者术前常规再次行腹部平片确定结石情况，留置导尿管。全部采用气管插
管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，同时头高脚低30°。于患侧髂嵴上方约2cm与腋中线交界处为第一穿刺点，作一2cm纵行小切口，切开皮肤皮下，用小拉钩拉开，用电刀切开肌膜，用止血钳交替钝性分离进入腹膜后间隙后，用食指推开后腹膜脂肪并将腹膜向腹侧推离形成腹膜后间隙，在手指引导下分别于患侧肋缘下腋前线、腋后线作第二、三穿刺点，分别置入10mm，5mm，5mm Trocar，外接C02气腹机，压力为12-15mmHg。以第一穿刺点作为观察通道置人30°腹腔镜，其余置入操作器械，于腰大肌前进一步扩大腹膜后腔隙，依次切开Gerota筋膜、肾周脂肪囊，游离出肾脏下极及下极背侧，切开肾窦脂肪包膜，最大程度显露肾盂，根据术前检查及术中探查情况，采取适当的肾盂切口切开肾盂，应用“剥”、“撬”、“推”、“旋”四步法取出肾盂结石。剥：肾盂切开后，用一把分离钳提起肾盂切口一侧，另一分离钳自肾盂切口插入，于肾盂或肾盏与结石之间剥离，扩大结石周围间隙（图1）。撬：扩大结石周围间隙后，分离钳插入结石的一侧或结石颈部，上下或前后撬动结石，使结石松动（图2）。推：一把分离钳钳夹结石，另一把分离器向相反方向推离肾盂或肾盏，显露或拔出结石嵌顿部（图3）。旋：钳夹住结石颈部，采用正、反或正反方向结合旋转结石使其进一步松动或取出结石（图4、5）。
x肾盂及肾盏内进一步用取石钳取石，无法经肾盂切口取出的肾盏内多发结石可行肾实质切开取石。结石装袋放置于腰大肌前，经肾盂切口插入冲洗管反复冲洗确认无细小结石残留后，术野再用大量生理盐水冲洗后吸净。经肾盂切口插入双J管，用4-0可吸收线或免打结线（倒刺线）连续缝合肾盂切口，2-0可吸收线间断缝合肾实质切口。经腋前线穿刺孔置入负压引流管一根并接负压球。经第一穿刺孔取出结石（根据结石大小可适当扩大切口），缝合各穿刺切口。
1.3治疗结果
126例复杂性肾结石患者均顺利完成手术，其中8例同时行同侧肾实质切开取石。取出结石数量1-300枚，结石直径0.2-11cm，手术时间40-130min，术中出血量5-60ml，术后住院时间4-7天，围手术期2例发热，1例尿漏，均发生在开展该类手术的初期，均经保守治疗痊愈。术后3-5天拔除尿管，术后复查B超或腹部平片，无结石残留者术后4周拔除双J管。结石残留6例，均位于肾小盏内，带双J管于术后择期行体外碎石治愈，一期清石率为95.2%。随访2-36个月，均进行尿分析化验及排泄性尿路造影等检查，患者肾积水较术前明显减轻或消失，无结石复发及上尿路梗阻。
2.讨论
随着腹腔镜技术在泌尿外科的开展和成熟，腹腔镜下取石术因其不受结石大小、位置、患者肥胖等影响，几近100%的一期清石率，已成为肾结石的推荐治疗手段[3]。海南省为我国热带及亚热带地区，是泌尿系结石的高发区之一，我科每年收治泌尿系结石病人约300人次，实施手术200-250台次，分别采取经皮肾镜、输尿管镜、传统开放手术、腹腔镜手术等治疗。部分复杂性肾结石采取了后腹腔镜手术治疗。
作者体会：⑴正确分离肾盂及肾盏：切开肾窦脂肪包膜后，分离钳应紧贴肾盂向后下盏方向分离，避免向肾门方向剥离和切开，以免损伤肾后盏动脉。⑵肾盂切口的设计与切开：根据术前检查肾盂、肾盏情况及结石形状，结合术中肾盂肾盏探查情况设计恰当的切口方向及形状：可用电钩或切开刀行直线形、“V”形、“Y”形、弧形等切开肾盂，旋转取石时如切口较小影响结石取出则可进一步延长切口，必要时可延伸至肾大盏，避免取石时撕裂肾盂或肾盏，甚至撕裂肾脏，导致难以控制的出血。⑶灵活应用四步法取石：“剥”、“撬”、“推”、“旋”四步法在取石过程中可交替使用。肾盂切开后首先要应用分离钳剥离结石与肾盂间粘连并逐渐向各肾盏方向深入，肾盂或肾盏完全梗阻者剥离过程中可见尿液溢出。单纯肾盂结石经剥离后用分离钳轻轻撬动结石后，结石大部即可显露于切口外而较容易将结石取出；铸型结石在处理肾盂部和各个肾盏部时则需反复交替使用四步法方可将结石取出。⑷双J管置入方法与技巧：有学者报道在术前或术中先经膀胱镜在结石侧输尿管内预置双J管，在剥离结石并取出后再将预置的双J管上端推进肾盂内，也有报道经腹腔镜Trocar直接插入双J管的方法[4，5]，但这些方法要么患者要更换体位、有导致结石移位的可能，要么术中置管操作时间较长。本组126例中无一例行术前或经膀胱镜置入双J管，而是术中经肾盂切口直接置入。具体方法为：取与双J管相同长度的导丝一根，将其两端分别于双J管上段距离弯曲部下方第二个及同侧相邻的第三个侧孔插入，使双J管两端变直同时将导丝上下端与双J管两端平齐，再于侧孔插入部导丝用7号丝线绕导丝2-3圈后绑扎成结节状，固定导丝避免其上下滑动。将置入导丝的双J管自肾盂切口插入，使远端进入膀胱，近端置入肾下盏内，以防止下滑及脱落。用分离钳于两结扎丝线结节间钳夹并取出导丝即完成双J管的置入，既简单又快速。⑸肾盂肾盏的缝合：缝合肾盂肾盏时将腹腔镜镜子尽量靠近切口部，使局部放大，用钳子提起一侧壁，若切口下端仅临输尿管起始部者，下端仅缝浆肌层，以保持缝合后有足够的管腔直径，避免狭窄，且缝合时尽量原位，避免两侧壁上下错开，以免发生扭曲狭窄。缝合时持针器与持针钳采取“接力棒”形式缝针及接针，避免因缝针滑脱再次寻找和钳夹而浪费时间。用4-0免打结线（倒刺线）连续缝合肾盂及肾盏，该缝合使切口对合好而又节省时间，值得推广应用。
参考文献：
[1] Sakhaee K，Maalouf NM，Sinnott B. Clinical review. Kidney stones 2012：pathogenesis，diagnosis，and management [J]. J Clin Endocrinol Metab，2012，97（6）：1847 -1860.
[2]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版.北京：人民
卫生出版社，2013：178-179.
[3]Nahas AR，Eraky I，Shokeir AA，et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology，2012，79（6）：1236 -1241.
[4]蘇寒锦，丁勇泉，李汉强，等. 后腹腔镜治疗输尿管中上段结石26例报告[J]. 南方医科大学学报，2010，30（2）：405-406页
[5]张先云，侯建全，马 松，等.推管导丝法在后腹腔镜输尿管切开取石双J管放置中的应用[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：841-843