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摘要：目的：探究解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：通过回顾分析，将我院于2010年6月至2014年2月收治的40例（46足）跟骨关节内骨折患者随机分为两组，观察组21例（24足）采用解剖钢板治疗，对照组19例（22足）采用保守治疗，比较两组疗效与患者满意度。结果：术后随访12～24个月，平均随访17.5个月，观察组总有效率为95.8%，远高于对照组的86.4%；两组患者总满意度分别为91.6%与81.8%，对照组明显低于观察组，两者差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组骨折愈合时间明显优于对照组。结论：解剖钢板治疗跟骨关节内骨折疗效确切，总有效率和患者满意度均明显高于保守治疗，值得在临床上广泛应用。
关键词：解剖钢板治疗；保守治疗；跟骨关节内骨折
跟骨是七块跗骨中最大的一块，形状不规则，每侧跟骨承载着25%身体重量[1]。临床上，跟骨骨折可分为跟骨关节内骨折和跟骨关节外骨折，约75%的跟骨骨折為跟骨关节内骨折[2]。因跟骨解剖结构复杂，局部软组织覆盖差，故跟骨关节内骨折治疗难度大，预后差，并且后遗症较多。随着现代医疗水平的不断进步，在临床已开始采用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折。我院于2010年6月至2014年2月期间对收治的40例（46足）跟骨关节内骨折患者分别采用解剖钢板治疗与保守治疗，通过回顾分析其临床资料，比较两者治疗跟骨关节内骨折的疗效与患者满意度，现整理如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我院于2010年6月至2014年2月收治的40例（46足）跟骨关节内骨折患者的临床资料，男31例（35足），女9例（11足），年龄范围19～65岁，平均年龄（45.3±2.6）岁。随机分为两组，其中21例（24足）采用解剖钢板治疗作为观察组，19例（22足）采用保守治疗作为对照组。术前对两组患者跟骨均进行侧位与轴位X线、CT 检查，40例（46足）均确诊为跟骨关节内骨折。其中高处坠落骨折34例（39足），车祸骨折6例（7足）；开放性骨折6例（6足），闭合骨折34例（40足）。依据Sanders标准[3]将患者骨折类型分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，分别为14、22、10足。所有患者均清楚本研究的全过程，并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、跟骨关节内骨折原因以及类型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 采用解剖钢板治疗。术前对患足进行消肿治疗，肿胀明显消退后，给予切开复位钢板内固定治疗：单侧骨折患者取侧卧位，双侧骨折患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉。从外踝上3～5cm处，即跟腱后缘与腓骨后缘的中点进行切开，切口向下延伸至足背与足底皮肤水平交界处，再向前至第5跖骨的基底处。对暴露在腓骨长肌腱后缘的腓肠皮神经进行保护，于腓骨长肌腱鞘深面处掀起跟骨外侧的所有软组织以及骨膜，该掀起的皮瓣中有短肌腱、腓骨长以及腓肠皮神经。然后使用无牵拉技术来敞开伤口，分别在距骨、腓骨和筛骨处插入3枚克氏针，使跟骨骨折位置和后关节面充分显露。分清骨折线，先用手法撬起后关节面塌陷的骨片，尽可能达到解剖学位置，并利用弯血管钳按压使其复位。在最后复位跟骨外壁时，敲平外膨的外壁，并进行纵向挤压使跟骨外壁恢复到跟骨原来的宽度。术中在C--臂X 线机检查确认跟骨内关节角、关节面和跟骨外型均正常复位后，采用适量的生理盐水清洗手术视野，根据患足骨折类型选择合适的钢板塑形后进行内固定，对于骨折粉碎严重者另用螺钉辅助固定。最后进行引流以及皮下与切口缝合包扎处理。术后给予常规抗感染治疗，两组患者均随访12～24个月观察恢复情况和调查满意度。
1.2.2 对照组 采用保守治疗，先进行手法复位：在跟骨关节内骨折整复前，医师用手触摸患足骨折部位，按照先轻后重、由浅至深、两头相对原则，确认骨折移位的具体方位，再结合X片显示的移位情况，形成骨折移位的立体图形。手法复位后，再经X 片确认复位满意后再进行石膏外固定。
1.3 疗效评定
自制调查问卷对两组患者术后的满意度进行调查，根据美国足踝骨科协会的百分评分标准进行评分。即根据患足术后外观、疼痛、工作能力、行走能力以及辅助行走情况等指标给予评分。评分≥90分为优，75～90 分为良，50～74为尚可，低于50为差。总有效=优+良+尚可。
1.4 统计学分析
所有数据采用SAS 9.2s进行统计学分析，其中，对连续变量采用独立t检验，组间对比采用Pearson卡方检验，以P<0.05表示比较差异具有统计学意义。
2 结果
术后对两组患者进行随访12～24个月观察恢复情况和调查满意度，平均随访17.5个月。术后3～4个月40例（46足）跟骨关节内骨折全部愈合，无螺钉松动、钢板断裂现象。观察组平均愈合时间（16.0±1.2）周，其中4例切口发生轻度感染，经积极抗感染治疗愈合，对照组平均愈合时间为（19.6±1.4）周，两组差异有统计学意义（P<0.05）。根据美国足踝骨科协会的百分评分标准，解剖钢板治疗组总有效率为95.8%，远高于保守治疗组86.4%，详情见表1；前组总满意度91.6%，远高于后组81.8%，两者差异均具有统计学意义（P<0.05），详情见表2。
表1 两组疗效比较
组别 例数 优/足 良/足 尚可/足 差/足 总有效率/% P
观察组 21例（24足） 13（54.2） 7（29.2） 3（12.5） 1（4.2） 95.8 0.026
对照组 19例（22足） 7（31.9） 8（36.4） 4（18.1） 3（13.6） 86.4
表2 两组满意度比较
组别 例数 满意 较满意 不满意 总满意率/% P
观察组 21例（24足） 17（70.8） 5（20.8） 2（8.4） 91.6 0.007
对照组 19例（22足） 12（54.5） 6（27.3） 4（18.2） 81.8
3 讨论
跟骨关节内骨折是临床一种比较常见的致残性损伤，主要由于距骨对跟骨施加轴向力的撞击以致于形成单个或多个斜形和继发性骨折线。解剖钢板尽可能达到解剖学复位。术中注意保持皮瓣血液循环的畅通，避免对皮瓣进行过度牵拉以及肌腱或神经损伤。术后尽早进行功能性训练，晚负重，防止足弓塌陷而导致扁平足。
跟骨内关节骨折的保守治疗主要是依靠手法复位与克氏针撬拨复位以及石膏外固定等技术，而对于距下关节的骨折容易导致固定性不强，并且延迟早期功能性训练等问题。保守治疗并发症较多，术后晚期容易引发患者创伤性关节炎，出现疼痛或扁平足等后遗症，因而不值得在临床上推广。解剖钢板治疗是依据人体跟骨解剖学结构进行特殊设计，适合不同方位骨折固定，并可以尽早进行踝关节或趾骨等功能性训练，术后可显著降低创伤性关节炎等并发症。术后早期注意给予抗感染治疗，本研究中4例患者切口发生轻度感染，经积极治疗愈合，几乎没有后遗症。解剖钢板治疗组总有效率、总满意度和骨折愈合时间分别高于保守治疗组，两者差异均有统计学意义（P<0.05）。所以，解剖钢板治疗跟骨关节内骨折疗效确切，值得在临床上广泛应用。
参考文献：
[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M]，北京：人民军医出版社，2002：1281.
[2]潘海涛.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折27 例体会[J]..亚太传统医药，2013，4（12）：107.
[3]鲍剑，吴强，刘俊生.钢板固定跟骨关节内骨折手术治疗体会[J].中国实用医药，2008，3（23）：102.
关键词：解剖钢板治疗；保守治疗；跟骨关节内骨折
跟骨是七块跗骨中最大的一块，形状不规则，每侧跟骨承载着25%身体重量[1]。临床上，跟骨骨折可分为跟骨关节内骨折和跟骨关节外骨折，约75%的跟骨骨折為跟骨关节内骨折[2]。因跟骨解剖结构复杂，局部软组织覆盖差，故跟骨关节内骨折治疗难度大，预后差，并且后遗症较多。随着现代医疗水平的不断进步，在临床已开始采用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折。我院于2010年6月至2014年2月期间对收治的40例（46足）跟骨关节内骨折患者分别采用解剖钢板治疗与保守治疗，通过回顾分析其临床资料，比较两者治疗跟骨关节内骨折的疗效与患者满意度，现整理如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我院于2010年6月至2014年2月收治的40例（46足）跟骨关节内骨折患者的临床资料，男31例（35足），女9例（11足），年龄范围19～65岁，平均年龄（45.3±2.6）岁。随机分为两组，其中21例（24足）采用解剖钢板治疗作为观察组，19例（22足）采用保守治疗作为对照组。术前对两组患者跟骨均进行侧位与轴位X线、CT 检查，40例（46足）均确诊为跟骨关节内骨折。其中高处坠落骨折34例（39足），车祸骨折6例（7足）；开放性骨折6例（6足），闭合骨折34例（40足）。依据Sanders标准[3]将患者骨折类型分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，分别为14、22、10足。所有患者均清楚本研究的全过程，并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、跟骨关节内骨折原因以及类型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 采用解剖钢板治疗。术前对患足进行消肿治疗，肿胀明显消退后，给予切开复位钢板内固定治疗：单侧骨折患者取侧卧位，双侧骨折患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉。从外踝上3～5cm处，即跟腱后缘与腓骨后缘的中点进行切开，切口向下延伸至足背与足底皮肤水平交界处，再向前至第5跖骨的基底处。对暴露在腓骨长肌腱后缘的腓肠皮神经进行保护，于腓骨长肌腱鞘深面处掀起跟骨外侧的所有软组织以及骨膜，该掀起的皮瓣中有短肌腱、腓骨长以及腓肠皮神经。然后使用无牵拉技术来敞开伤口，分别在距骨、腓骨和筛骨处插入3枚克氏针，使跟骨骨折位置和后关节面充分显露。分清骨折线，先用手法撬起后关节面塌陷的骨片，尽可能达到解剖学位置，并利用弯血管钳按压使其复位。在最后复位跟骨外壁时，敲平外膨的外壁，并进行纵向挤压使跟骨外壁恢复到跟骨原来的宽度。术中在C--臂X 线机检查确认跟骨内关节角、关节面和跟骨外型均正常复位后，采用适量的生理盐水清洗手术视野，根据患足骨折类型选择合适的钢板塑形后进行内固定，对于骨折粉碎严重者另用螺钉辅助固定。最后进行引流以及皮下与切口缝合包扎处理。术后给予常规抗感染治疗，两组患者均随访12～24个月观察恢复情况和调查满意度。
1.2.2 对照组 采用保守治疗，先进行手法复位：在跟骨关节内骨折整复前，医师用手触摸患足骨折部位，按照先轻后重、由浅至深、两头相对原则，确认骨折移位的具体方位，再结合X片显示的移位情况，形成骨折移位的立体图形。手法复位后，再经X 片确认复位满意后再进行石膏外固定。
1.3 疗效评定
自制调查问卷对两组患者术后的满意度进行调查，根据美国足踝骨科协会的百分评分标准进行评分。即根据患足术后外观、疼痛、工作能力、行走能力以及辅助行走情况等指标给予评分。评分≥90分为优，75～90 分为良，50～74为尚可，低于50为差。总有效=优+良+尚可。
1.4 统计学分析
所有数据采用SAS 9.2s进行统计学分析，其中，对连续变量采用独立t检验，组间对比采用Pearson卡方检验，以P<0.05表示比较差异具有统计学意义。
2 结果
术后对两组患者进行随访12～24个月观察恢复情况和调查满意度，平均随访17.5个月。术后3～4个月40例（46足）跟骨关节内骨折全部愈合，无螺钉松动、钢板断裂现象。观察组平均愈合时间（16.0±1.2）周，其中4例切口发生轻度感染，经积极抗感染治疗愈合，对照组平均愈合时间为（19.6±1.4）周，两组差异有统计学意义（P<0.05）。根据美国足踝骨科协会的百分评分标准，解剖钢板治疗组总有效率为95.8%，远高于保守治疗组86.4%，详情见表1；前组总满意度91.6%，远高于后组81.8%，两者差异均具有统计学意义（P<0.05），详情见表2。
表1 两组疗效比较
组别 例数 优/足 良/足 尚可/足 差/足 总有效率/% P
观察组 21例（24足） 13（54.2） 7（29.2） 3（12.5） 1（4.2） 95.8 0.026
对照组 19例（22足） 7（31.9） 8（36.4） 4（18.1） 3（13.6） 86.4
表2 两组满意度比较
组别 例数 满意 较满意 不满意 总满意率/% P
观察组 21例（24足） 17（70.8） 5（20.8） 2（8.4） 91.6 0.007
对照组 19例（22足） 12（54.5） 6（27.3） 4（18.2） 81.8
3 讨论
跟骨关节内骨折是临床一种比较常见的致残性损伤，主要由于距骨对跟骨施加轴向力的撞击以致于形成单个或多个斜形和继发性骨折线。解剖钢板尽可能达到解剖学复位。术中注意保持皮瓣血液循环的畅通，避免对皮瓣进行过度牵拉以及肌腱或神经损伤。术后尽早进行功能性训练，晚负重，防止足弓塌陷而导致扁平足。
跟骨内关节骨折的保守治疗主要是依靠手法复位与克氏针撬拨复位以及石膏外固定等技术，而对于距下关节的骨折容易导致固定性不强，并且延迟早期功能性训练等问题。保守治疗并发症较多，术后晚期容易引发患者创伤性关节炎，出现疼痛或扁平足等后遗症，因而不值得在临床上推广。解剖钢板治疗是依据人体跟骨解剖学结构进行特殊设计，适合不同方位骨折固定，并可以尽早进行踝关节或趾骨等功能性训练，术后可显著降低创伤性关节炎等并发症。术后早期注意给予抗感染治疗，本研究中4例患者切口发生轻度感染，经积极治疗愈合，几乎没有后遗症。解剖钢板治疗组总有效率、总满意度和骨折愈合时间分别高于保守治疗组，两者差异均有统计学意义（P<0.05）。所以，解剖钢板治疗跟骨关节内骨折疗效确切，值得在临床上广泛应用。
参考文献：
[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M]，北京：人民军医出版社，2002：1281.
[2]潘海涛.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折27 例体会[J]..亚太传统医药，2013，4（12）：107.
[3]鲍剑，吴强，刘俊生.钢板固定跟骨关节内骨折手术治疗体会[J].中国实用医药，2008，3（23）：102.