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摘 要 目的:探讨腹腔镜联合胆道镜保胆手术(LRCL)的临床价值。方法:对比分析60例腹腔镜联合胆道镜保胆手术的临床资料和同期开展的62例纤维胆道镜微创保胆手术(MC)的临床资料以及118例腹腔镜胆囊切除术(LC)临床资料。结果:3组病例均取得了满意的效果,腹腔镜联合胆道镜保胆手术LRCL组较MC组并发症更少,预后更佳(P<0.05)。结论:对符合保胆指征的患者行保胆手术效果好安全可行,值得临床推广。
关键词 腹腔镜 胆道镜 保胆治疗 胆囊结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.061
2006年10月～2009年3月成功完成了60例腹腔镜联合胆道镜保胆手术(LRCL),并与同期的纤维胆道镜微创保胆手术(MC)以及腹腔镜胆囊切除术进行对比分析。现现报告如下。
资料与方法
2006年10月～2009年3月行保胆手术120例,男50例,女70例;年龄22～68岁,平均46岁;病程0.5～12年,平均6年。术前B超提示单纯胆囊结石68例,单纯胆囊息肉30例。结石最大3.5cm×3.0cm,息肉最大为有症状者1.5cm×1.5cm。有症状者76例,无症状者48例,所有病例均行脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。随机分为LRCL组及MC组,每组60例再随机抽取同期开展的118例LC作对比分析。三组患者年龄、病程、症状等指标差异均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
手术方法:①腹腔镜联合胆道镜保胆手术LRCL组:全身麻醉下采用三孔法LC。探查胆囊,根据术前影像学提示,于胆囊底部确定胆囊壁切口的位置长度和形状。在预定的切口中央处,用去芯气腹穿刺胆囊降压。置入直针1﹟丝线,于预定切口两端各全层缝合囊壁1针,并自腹壁穿出体外固定,以作悬吊牵引。于右肝下放置标本袋,胆囊底周围环绕一干纱条,预备吸引器于切口下缘。自气腹针穿刺点处按预定切口用剪刀向两端扩大切口,活动性出血可用电钩电凝止血。从切口导入纤维胆道镜进入胆囊腔,如为胆囊结石,胆道镜下取尽结石,逐一放入标本袋内如为胆囊息肉,则胆道镜下切除息肉,立即快速冰冻切片,如为良性,继续保胆术下一步;如为恶性,立即中转开腹手术。经胆道镜导入黄斑马软头导丝,导丝插过胆囊管内口10cm无阻力,证实胆囊管通畅,退出导丝及胆道镜。用5﹟可吸收线沿原牵引线连续扣锁缝合切口,并用生物蛋白胶封闭,去除牵引线;明确无胆瘘情况,取出标本袋纱布;再次检查有无胆瘘及活动性出血。于温氏孔置18号硅胶引流管1根接负压球,退镜,封闭各个戳孔。②MC组:直接术前B超定位胆囊,上腹部做2.5～3.5切口提出胆囊底部,置入纤维胆道镜取石或切除胆囊息肉。同腹腔镜联合胆道镜保胆手术法取石后缝合胆囊,于温氏孔置18号号硅胶引流管一根接负压球,缝合腹腔。③LC组:常规采用三孔法腹腔镜胆囊切除。
结 果
三组术后一般情况比较:腹腔镜联合胆道镜保胆手术组手术顺利,无1例并发症患者。而MC组1例切口感染,4例腹腔积液合并感染,其中2例保守治疗无好转,再次行腹腔镜探查证实为胆囊床撕裂,行LC后治愈。其余3例均经保守治疗治愈。LC组118例中有3例术后出现胆囊漏,均经B超引导下穿刺抽液后痊愈出院;1例术中发现胆总管横断,立即中转开腹行胆总管断端吻合,6个月后拔管出院。所有保胆术后的患者胆囊收缩功能良好,饮食消化功能恢复正常,感觉良好。术后随访时间最长36个月,最短1个月。
三组患者住院时间、费用、复发率及并发症比较:三组住院时间、费用、复发率比较差异均无显著性(P>0.05),并发症例数腹腔镜联合胆道镜保胆手术组明显小于MC组和LC组,且差异有显著性(P>0.05)。结果见表1。
讨 论
腹腔镜联合胆道镜保胆手术安全可靠,切实可行,只要掌握相关腹腔镜操作技术的医生均可完成。同时,腹腔镜联合胆道镜技术可以做到优势互补,胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗泥沙样结石,还可以检查胆囊管有无狭窄及胆囊其他病理改变。而腹腔镜的观察、引导则将以往的保胆取石术前后过程由“盲目操作”变为直视下操作,从而减少了损伤的机会。
腹腔镜联合胆道镜保胆手术是一项技术含量高的新术式,要求术者既要有多年腹腔镜微创手术经验,又要有胆道镜应用技术的临床经验,现将笔者开展腹腔镜联合胆道镜保胆手术的体会汇报如下,以资参考:①切开胆囊底时要选择少血管区,根据结石或息肉的大小来考虑切开胆囊壁的范围术中避免过多使用抓钳牵引胆囊,造成胆囊的损伤,影响术后胆囊功能的恢复,甚至诱发畸形胆囊炎;②胆囊底部切口两牵引线尤为重要,本组手术中,直针带线自腹壁垂直入腹,缝合胆囊壁后,不结扎,垂直穿出,在腹外牵引丝线调整胆囊位置后,两线头用直钳固定于腹壁上;③用胆道镜切除胆囊息肉后当即送快速冰冻切片检查,如为良性则关闭胆囊;如为恶性在终止保胆手术,改行开放胆囊切除根治术;④纤维胆道镜取石过程,只许用取石网套取,不许用腹腔镜器械进入胆囊腔内端取石或配合取石取出的结石逐一放入标本袋,不许连同取石网从Trocao直接脱出体外;结石取尽后,要求常规探查到胆囊管开口处,观察有胆汁源源流出为止;⑤缝合胆囊壁用可吸收线缝合,可全层缝合,或只缝合浆肌层并用生物蛋白胶封闭缝合处,并常规用大网膜覆盖,既有止血功能又有防止胆汁外漏的作用。⑥在温氏孔放置18号硅胶管引流很有必要,如术中发现损伤胆囊的任何意外,则需立即中转LC或开放手术。
表1 两组住院时间费用复发率及并发症比较
组别例数住院时间(天)费用(元)复发(例)并发症(例)
LRCL组606.32±1.278987±102900
MC组606.04±1.198143±103205
LC组1186.18±1.248500±110104
注:LRCL组与MC组及LC组两两比较,P<0.05
关键词 腹腔镜 胆道镜 保胆治疗 胆囊结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.061
2006年10月～2009年3月成功完成了60例腹腔镜联合胆道镜保胆手术(LRCL),并与同期的纤维胆道镜微创保胆手术(MC)以及腹腔镜胆囊切除术进行对比分析。现现报告如下。
资料与方法
2006年10月～2009年3月行保胆手术120例,男50例,女70例;年龄22～68岁,平均46岁;病程0.5～12年,平均6年。术前B超提示单纯胆囊结石68例,单纯胆囊息肉30例。结石最大3.5cm×3.0cm,息肉最大为有症状者1.5cm×1.5cm。有症状者76例,无症状者48例,所有病例均行脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。随机分为LRCL组及MC组,每组60例再随机抽取同期开展的118例LC作对比分析。三组患者年龄、病程、症状等指标差异均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
手术方法:①腹腔镜联合胆道镜保胆手术LRCL组:全身麻醉下采用三孔法LC。探查胆囊,根据术前影像学提示,于胆囊底部确定胆囊壁切口的位置长度和形状。在预定的切口中央处,用去芯气腹穿刺胆囊降压。置入直针1﹟丝线,于预定切口两端各全层缝合囊壁1针,并自腹壁穿出体外固定,以作悬吊牵引。于右肝下放置标本袋,胆囊底周围环绕一干纱条,预备吸引器于切口下缘。自气腹针穿刺点处按预定切口用剪刀向两端扩大切口,活动性出血可用电钩电凝止血。从切口导入纤维胆道镜进入胆囊腔,如为胆囊结石,胆道镜下取尽结石,逐一放入标本袋内如为胆囊息肉,则胆道镜下切除息肉,立即快速冰冻切片,如为良性,继续保胆术下一步;如为恶性,立即中转开腹手术。经胆道镜导入黄斑马软头导丝,导丝插过胆囊管内口10cm无阻力,证实胆囊管通畅,退出导丝及胆道镜。用5﹟可吸收线沿原牵引线连续扣锁缝合切口,并用生物蛋白胶封闭,去除牵引线;明确无胆瘘情况,取出标本袋纱布;再次检查有无胆瘘及活动性出血。于温氏孔置18号硅胶引流管1根接负压球,退镜,封闭各个戳孔。②MC组:直接术前B超定位胆囊,上腹部做2.5～3.5切口提出胆囊底部,置入纤维胆道镜取石或切除胆囊息肉。同腹腔镜联合胆道镜保胆手术法取石后缝合胆囊,于温氏孔置18号号硅胶引流管一根接负压球,缝合腹腔。③LC组:常规采用三孔法腹腔镜胆囊切除。
结 果
三组术后一般情况比较:腹腔镜联合胆道镜保胆手术组手术顺利,无1例并发症患者。而MC组1例切口感染,4例腹腔积液合并感染,其中2例保守治疗无好转,再次行腹腔镜探查证实为胆囊床撕裂,行LC后治愈。其余3例均经保守治疗治愈。LC组118例中有3例术后出现胆囊漏,均经B超引导下穿刺抽液后痊愈出院;1例术中发现胆总管横断,立即中转开腹行胆总管断端吻合,6个月后拔管出院。所有保胆术后的患者胆囊收缩功能良好,饮食消化功能恢复正常,感觉良好。术后随访时间最长36个月,最短1个月。
三组患者住院时间、费用、复发率及并发症比较:三组住院时间、费用、复发率比较差异均无显著性(P>0.05),并发症例数腹腔镜联合胆道镜保胆手术组明显小于MC组和LC组,且差异有显著性(P>0.05)。结果见表1。
讨 论
腹腔镜联合胆道镜保胆手术安全可靠,切实可行,只要掌握相关腹腔镜操作技术的医生均可完成。同时,腹腔镜联合胆道镜技术可以做到优势互补,胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗泥沙样结石,还可以检查胆囊管有无狭窄及胆囊其他病理改变。而腹腔镜的观察、引导则将以往的保胆取石术前后过程由“盲目操作”变为直视下操作,从而减少了损伤的机会。
腹腔镜联合胆道镜保胆手术是一项技术含量高的新术式,要求术者既要有多年腹腔镜微创手术经验,又要有胆道镜应用技术的临床经验,现将笔者开展腹腔镜联合胆道镜保胆手术的体会汇报如下,以资参考:①切开胆囊底时要选择少血管区,根据结石或息肉的大小来考虑切开胆囊壁的范围术中避免过多使用抓钳牵引胆囊,造成胆囊的损伤,影响术后胆囊功能的恢复,甚至诱发畸形胆囊炎;②胆囊底部切口两牵引线尤为重要,本组手术中,直针带线自腹壁垂直入腹,缝合胆囊壁后,不结扎,垂直穿出,在腹外牵引丝线调整胆囊位置后,两线头用直钳固定于腹壁上;③用胆道镜切除胆囊息肉后当即送快速冰冻切片检查,如为良性则关闭胆囊;如为恶性在终止保胆手术,改行开放胆囊切除根治术;④纤维胆道镜取石过程,只许用取石网套取,不许用腹腔镜器械进入胆囊腔内端取石或配合取石取出的结石逐一放入标本袋,不许连同取石网从Trocao直接脱出体外;结石取尽后,要求常规探查到胆囊管开口处,观察有胆汁源源流出为止;⑤缝合胆囊壁用可吸收线缝合,可全层缝合,或只缝合浆肌层并用生物蛋白胶封闭缝合处,并常规用大网膜覆盖,既有止血功能又有防止胆汁外漏的作用。⑥在温氏孔放置18号硅胶管引流很有必要,如术中发现损伤胆囊的任何意外,则需立即中转LC或开放手术。
表1 两组住院时间费用复发率及并发症比较
组别例数住院时间(天)费用(元)复发(例)并发症(例)
LRCL组606.32±1.278987±102900
MC组606.04±1.198143±103205
LC组1186.18±1.248500±110104
注:LRCL组与MC组及LC组两两比较,P<0.05