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持续性枕后位(POPP)是头先露中一种常见的胎方位，占头位难产中的首位。降低POPP的发生率是降低头位难产的关键。我院选择进入活跃期产程阻滞的POPP，施行了经阴道徒手旋转及经腹部推儿背为脊前方位的联合手法纠正枕后位(OP)，成功率达81%，效果明显，现报告如下。
资料与方法
从2004～2005年分娩者中，选择产程进入活跃期后仍阻滞在骨盆不同平面的POPP 100例为对象，全部为初产妇。52例经加强产力、改变体位、封闭水肿的宫颈等措施后，产程仍阻滞，胎头不能旋转为枕前位。
徒手旋转指征：胎膜已破，内诊为枕后位，头盆评分≥6分者。
方法：①常规消毒外阴及阴道，于宫缩间隙，右手拇指与四指自然分开，握儿头(勿用暴力)。ROP顺时针旋转90°，LOP逆时针旋转90°为枕前位(OA)，待2～3次宫缩后，助产者感到胎头有下降并不再回转时将手抽出。②旋转儿头的同时助手于孕婦腹部向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。③合并宫颈水肿者封闭宫颈。④旋转困难时可上推儿头使先露退至坐骨棘水平或棘上，必要时助手协助于耻骨联合上推儿肩。⑤产力不良者常规静滴催产素加强产力。
成功标准：徒手旋转POPP以OA经阴道分娩。
结果
徒手旋转POPP成败与胎儿体重及分娩方式的关系：本组资料表明，徒手旋转成功者81例全部经阴道分娩，其中12例助产(子宫收缩乏力2例，胎儿宫内窘迫4例，第二产程延长3例，妊高征1例，IUGR 1例，骨盆临界狭窄l例)，无1例剖宫产。失败者19例以枕后位行助产术分娩9例，剖宫产10例(19例中脐带绕颈、绕身2周紧4例，中骨盆中度狭窄2例，胎方位查错1例，复合先露3例，手法不当9例，无1例自然分娩）。
分娩评分与徒手旋转POPP成败关系，见表1。
表1表明：当头盆评分≥6分时，成败两组头盆评分无明显差异(P>0．05)。两组均无严重头盆不称(≤5分)，轻微头盆不称(6～7分)者，成功组为(39/81)48.1%，失败组为(11/19)58.8%；头盆关系正常(≥8分)者成功组为(42/81)51.8%，失败组为（8/19）42.1%。
旋转前宫口扩张均在4～5cm以上，先露在±2.5。旋转前宫口扩张率(指活跃期)0，63cm/小时。旋转后宫口扩张速率2.9cm/小时，胎头下降速率1.8cm/小时。其中16例一经旋转为OA，宫口迅速开全，胎儿即娩出。
100例无1例阴道损伤、脐带脱垂、围产儿死亡及宫颈严重裂伤。发生新生儿轻度窒息6例，其中4例旋转前已有胎儿宫内窘迫。10例旋转时胎心一过性减慢，最低达70～80次/分，转后即恢复。
讨论
徒手旋转POPP的意义：POPP由于胎头俯屈不良，有时略带仰伸，通过骨盆各平面径线增大，造成胎头内旋转及下降困难，形成头盆不称。徒手旋转胎头改变POPP的枕额径为枕下前囟径使胎头通过产道的径线缩短近2cm而娩出。因此，胎头旋转成功与否是能否由阴道分娩的关键。旋转成功者即使头盆轻微不称也可由阴道分娩，而旋转失败者即使头盆相称也可能需行剖宫产术。
徒手旋转胎头时机：国外学者认为临产早期的枕后位多数(63%～90%)将自然转至枕前位分娩，国内学者报道OP中53.13%自然转至枕前位分娩。为除外这种情况，笔者选择进入活跃期经处理仍为POPP为旋转胎头的时机，成功率达81%。
胎头内旋转动作的完成是伴随着胎头下降来完成的。宫口扩张<4cm之前胎头处于下降的潜伏期，不宜内旋转。提出宫口开大4～5cm之后旋转较为合适，不必过早干预。如果能及早发现不必等到宫口开全再旋转，可以减少胎头在盆底受压过久，降低胎儿宫内窘迫或新生儿窒息的发生率。
重视头位评分法在徒手旋转胎头术中的应用：在徒手旋转胎头前，应认真评估头盆情况，排除头盆评分≤5分的严重头盆不称后，即使头盆评分为6～7分的轻微头盆不称，也可考虑徒手旋转胎头位置。旋转胎头后，胎头位置评分可由枕后位(1分)增加到枕前位(3分)，若能维持一个较好的产力(评2分)，绝大多数可由阴道分娩。所以POPP只要旋转胎方位成功则由阴道分娩的机会很大。最能说明问题的是本组100例POPP中有10例胎儿体重4000±249g（只评1分），其中9例转位成功后1例阴道助产，8例自然分娩。因胎儿体重虽偏大（评1分），但骨盆正常（评5分）或大于正常（评6分），头盆评分仍可达6~7分，故胎头旋转成功后加2分仍可由阴道分娩。当然，头盆关系越好，转位成功的机会越大，对巨大儿进行徒手旋转胎头仍应采取谨慎的态度，只能试做，不能勉强。
徒手旋转胎方位有几点注意事项：①旋转时觉头盆紧贴不易转动时可将胎头向上推动少许，感胎头较松动时，转位才会容易成功；②旋转时一过性胎心改变与儿头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧纠正；③1次旋转不成功可再次旋转;④宫颈封闭可反复数次多达3次。胎儿宫内窘迫，短时间不能结束分娩应权衡利弊谨慎旋转。少数胎头未衔接先露于-1以上者或需上托胎头旋转时，应暂时抬高臀部以防脐带脱垂。宫口近开全又常迟迟不能开全者影响胎头下降，可上托宫颈，使胎头大径线越过后再抽手，有利产程进展胎头内旋转。
资料与方法
从2004～2005年分娩者中，选择产程进入活跃期后仍阻滞在骨盆不同平面的POPP 100例为对象，全部为初产妇。52例经加强产力、改变体位、封闭水肿的宫颈等措施后，产程仍阻滞，胎头不能旋转为枕前位。
徒手旋转指征：胎膜已破，内诊为枕后位，头盆评分≥6分者。
方法：①常规消毒外阴及阴道，于宫缩间隙，右手拇指与四指自然分开，握儿头(勿用暴力)。ROP顺时针旋转90°，LOP逆时针旋转90°为枕前位(OA)，待2～3次宫缩后，助产者感到胎头有下降并不再回转时将手抽出。②旋转儿头的同时助手于孕婦腹部向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。③合并宫颈水肿者封闭宫颈。④旋转困难时可上推儿头使先露退至坐骨棘水平或棘上，必要时助手协助于耻骨联合上推儿肩。⑤产力不良者常规静滴催产素加强产力。
成功标准：徒手旋转POPP以OA经阴道分娩。
结果
徒手旋转POPP成败与胎儿体重及分娩方式的关系：本组资料表明，徒手旋转成功者81例全部经阴道分娩，其中12例助产(子宫收缩乏力2例，胎儿宫内窘迫4例，第二产程延长3例，妊高征1例，IUGR 1例，骨盆临界狭窄l例)，无1例剖宫产。失败者19例以枕后位行助产术分娩9例，剖宫产10例(19例中脐带绕颈、绕身2周紧4例，中骨盆中度狭窄2例，胎方位查错1例，复合先露3例，手法不当9例，无1例自然分娩）。
分娩评分与徒手旋转POPP成败关系，见表1。
表1表明：当头盆评分≥6分时，成败两组头盆评分无明显差异(P>0．05)。两组均无严重头盆不称(≤5分)，轻微头盆不称(6～7分)者，成功组为(39/81)48.1%，失败组为(11/19)58.8%；头盆关系正常(≥8分)者成功组为(42/81)51.8%，失败组为（8/19）42.1%。
旋转前宫口扩张均在4～5cm以上，先露在±2.5。旋转前宫口扩张率(指活跃期)0，63cm/小时。旋转后宫口扩张速率2.9cm/小时，胎头下降速率1.8cm/小时。其中16例一经旋转为OA，宫口迅速开全，胎儿即娩出。
100例无1例阴道损伤、脐带脱垂、围产儿死亡及宫颈严重裂伤。发生新生儿轻度窒息6例，其中4例旋转前已有胎儿宫内窘迫。10例旋转时胎心一过性减慢，最低达70～80次/分，转后即恢复。
讨论
徒手旋转POPP的意义：POPP由于胎头俯屈不良，有时略带仰伸，通过骨盆各平面径线增大，造成胎头内旋转及下降困难，形成头盆不称。徒手旋转胎头改变POPP的枕额径为枕下前囟径使胎头通过产道的径线缩短近2cm而娩出。因此，胎头旋转成功与否是能否由阴道分娩的关键。旋转成功者即使头盆轻微不称也可由阴道分娩，而旋转失败者即使头盆相称也可能需行剖宫产术。
徒手旋转胎头时机：国外学者认为临产早期的枕后位多数(63%～90%)将自然转至枕前位分娩，国内学者报道OP中53.13%自然转至枕前位分娩。为除外这种情况，笔者选择进入活跃期经处理仍为POPP为旋转胎头的时机，成功率达81%。
胎头内旋转动作的完成是伴随着胎头下降来完成的。宫口扩张<4cm之前胎头处于下降的潜伏期，不宜内旋转。提出宫口开大4～5cm之后旋转较为合适，不必过早干预。如果能及早发现不必等到宫口开全再旋转，可以减少胎头在盆底受压过久，降低胎儿宫内窘迫或新生儿窒息的发生率。
重视头位评分法在徒手旋转胎头术中的应用：在徒手旋转胎头前，应认真评估头盆情况，排除头盆评分≤5分的严重头盆不称后，即使头盆评分为6～7分的轻微头盆不称，也可考虑徒手旋转胎头位置。旋转胎头后，胎头位置评分可由枕后位(1分)增加到枕前位(3分)，若能维持一个较好的产力(评2分)，绝大多数可由阴道分娩。所以POPP只要旋转胎方位成功则由阴道分娩的机会很大。最能说明问题的是本组100例POPP中有10例胎儿体重4000±249g（只评1分），其中9例转位成功后1例阴道助产，8例自然分娩。因胎儿体重虽偏大（评1分），但骨盆正常（评5分）或大于正常（评6分），头盆评分仍可达6~7分，故胎头旋转成功后加2分仍可由阴道分娩。当然，头盆关系越好，转位成功的机会越大，对巨大儿进行徒手旋转胎头仍应采取谨慎的态度，只能试做，不能勉强。
徒手旋转胎方位有几点注意事项：①旋转时觉头盆紧贴不易转动时可将胎头向上推动少许，感胎头较松动时，转位才会容易成功；②旋转时一过性胎心改变与儿头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧纠正；③1次旋转不成功可再次旋转;④宫颈封闭可反复数次多达3次。胎儿宫内窘迫，短时间不能结束分娩应权衡利弊谨慎旋转。少数胎头未衔接先露于-1以上者或需上托胎头旋转时，应暂时抬高臀部以防脐带脱垂。宫口近开全又常迟迟不能开全者影响胎头下降，可上托宫颈，使胎头大径线越过后再抽手，有利产程进展胎头内旋转。