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【摘要】目的：探讨腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床疗效及方法。方法：自2007年7月至2011年7月4年间我科应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织13例。结果：13例患者均有进行随访, 随访时间4～ 18 个月, 平均10 个月。1例切口远端处出现感染, 经换药治疗后完全愈合; 1 例远端少量皮肤坏死, 脱痂后创面愈合。其余皮瓣均成活。皮瓣质地优良, 色泽与周边皮肤接近,外形及功能满意, 下肢负重、行走功能正常。结论：腓肠神经营养血管皮瓣手术切取相对简便, 血液供应可靠, 且不牺牲主要动脉, 因此是修复足踝部软组织缺损较为理想的方法，有重要的临床意义。
【关键词】腓肠神经；营养血管；筋膜皮瓣；软组织缺损；修复；静脉危象
踝部损伤时骨科较为常见的损伤，且开放伤多见，损伤之初或经一期处理之后，常留有较大的皮肤缺损，并伴有骨质、肌腱以及内固定物的外露，如果缺损不大，部位不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复，但转移距离有限，交腿皮瓣因住院时间长，患者痛苦多，不经常使用；而游离皮瓣大小部位随意性大，但要求较熟练的显微科技术，又有一定的失败率，一般的医院不易开展。1992 年Masquelet和Bertelli首次报告了皮神经伴行血管皮瓣的解剖和临床应用，王和驹等报道了腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用，为此类损伤提供的新的治疗方法，该皮瓣具有质地良好，手术切取简便，血液供应可靠，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点。我科自2007年7月至2011年7月应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损13例, 取得了良好效果, 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组病例13人，男11人，女2人，年龄21岁—52岁，平均38岁，缺损面积3.0×4.0cm2至15.0×17.0cm2，足背缺损7例，足跟缺损3例，内踝处缺损3例，其中有2例足背缺损为伤后一期修复，其余均为二期修复。
1.2手术方法①彻底清创: 清除坏死及被污染的组织，包括坏死组织、炎性肉芽组织和瘢痕组织，直至创面有新鲜出血即为正常组织。清创满意后更换手术敷料器械，并重新铺手术单。②切取皮瓣: 不驱血，患肢抬高回血后止血带充气加压。根据创面位置、形狀及大小设计皮瓣，以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线为皮瓣中轴，旋转点位于外踝上至少5 cm 处，测量旋转点与创面近端距离，在此基础上延长1 ～ 2 cm 为皮瓣蒂长，蒂部宽约3 cm，皮瓣周缘应较创面大1 cm 左右。沿皮瓣设计线切开皮瓣近端，深达筋膜下，显露小隐静脉，切断并结扎。辨认腓肠神经，用2% 利多卡因封闭后尖刀切断。由近向远掀起皮瓣，手术操作平面位于腓肠肌肌膜与深筋膜之间，保证小隐静脉、腓肠神经纳入皮瓣内。将深筋膜与皮下缝合数针固定，防止真皮下血管网与神经脱离。分离过程中遇到血管钳夹切断，近端电凝，皮瓣内断端0号丝线结扎。皮瓣面积若大于10 cm × 5 cm，筋膜血管蒂带皮桥，面积小则带宽约3 cm 筋膜血管蒂。皮瓣及蒂部游离后，松止血带，观察皮瓣血运，如有活动性渗血，提示皮瓣血运理想。将旋转点与受区皮肤切开，经明道移位至受区修复创面，无张力缝合。如筋膜蒂较宽，可将转移道两侧的皮下组织部分切除，减轻缝合时对蒂部的压力。皮瓣下及皮蒂旋转点放置引流皮片。③皮瓣供区处理: 供区创面直接缝合或中厚皮片打包加压包扎。
2结果
本组13例皮瓣全部成活，有1例皮瓣远端有少量皮肤坏死，经换药后愈合，术后随访平均12个月（8个月-15个月），皮瓣外形、色泽,皮肤感觉均良好。供区皮肤外观良好,肢体功能无影响。
3讨论
腓肠神经营养血管皮瓣的优点:带蒂转移,不需要显微外科技术,操作简单,易于开展;同一肢体手术,手术一次完成,不牺牲肢体的主干血管,对肢体血循环损伤小; 不固定肢体,病人痛苦小,利于早期活动和康复;特别适合下肢远端创伤损伤的修复重建;皮瓣功能良好,厚薄适中;供区植皮容易成活。术前控制感染是治疗小腿及踝部软组织缺损的关键步骤,也是皮瓣存活的必要条件之一。切取皮瓣时,蒂部必须保留一定宽度的筋膜组织,以保证皮瓣的血供和静脉回流。皮瓣逆行旋转处切勿损伤动脉穿支,否则容易导致手术失败。总之, 腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管及操作简单等优点, 是修复足踝部软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularaxis of the sensitive surperficial：nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.
[2] Bertelli JA,Khouy Z.Neurocutaneus island flap in the hand：anatomical basis and preliminary[J].Br J Plast Surg,1992,45:586-590.
[3] 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-39.
[4] 侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,2004:39-49.
【关键词】腓肠神经；营养血管；筋膜皮瓣；软组织缺损；修复；静脉危象
踝部损伤时骨科较为常见的损伤，且开放伤多见，损伤之初或经一期处理之后，常留有较大的皮肤缺损，并伴有骨质、肌腱以及内固定物的外露，如果缺损不大，部位不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复，但转移距离有限，交腿皮瓣因住院时间长，患者痛苦多，不经常使用；而游离皮瓣大小部位随意性大，但要求较熟练的显微科技术，又有一定的失败率，一般的医院不易开展。1992 年Masquelet和Bertelli首次报告了皮神经伴行血管皮瓣的解剖和临床应用，王和驹等报道了腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用，为此类损伤提供的新的治疗方法，该皮瓣具有质地良好，手术切取简便，血液供应可靠，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点。我科自2007年7月至2011年7月应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损13例, 取得了良好效果, 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组病例13人，男11人，女2人，年龄21岁—52岁，平均38岁，缺损面积3.0×4.0cm2至15.0×17.0cm2，足背缺损7例，足跟缺损3例，内踝处缺损3例，其中有2例足背缺损为伤后一期修复，其余均为二期修复。
1.2手术方法①彻底清创: 清除坏死及被污染的组织，包括坏死组织、炎性肉芽组织和瘢痕组织，直至创面有新鲜出血即为正常组织。清创满意后更换手术敷料器械，并重新铺手术单。②切取皮瓣: 不驱血，患肢抬高回血后止血带充气加压。根据创面位置、形狀及大小设计皮瓣，以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线为皮瓣中轴，旋转点位于外踝上至少5 cm 处，测量旋转点与创面近端距离，在此基础上延长1 ～ 2 cm 为皮瓣蒂长，蒂部宽约3 cm，皮瓣周缘应较创面大1 cm 左右。沿皮瓣设计线切开皮瓣近端，深达筋膜下，显露小隐静脉，切断并结扎。辨认腓肠神经，用2% 利多卡因封闭后尖刀切断。由近向远掀起皮瓣，手术操作平面位于腓肠肌肌膜与深筋膜之间，保证小隐静脉、腓肠神经纳入皮瓣内。将深筋膜与皮下缝合数针固定，防止真皮下血管网与神经脱离。分离过程中遇到血管钳夹切断，近端电凝，皮瓣内断端0号丝线结扎。皮瓣面积若大于10 cm × 5 cm，筋膜血管蒂带皮桥，面积小则带宽约3 cm 筋膜血管蒂。皮瓣及蒂部游离后，松止血带，观察皮瓣血运，如有活动性渗血，提示皮瓣血运理想。将旋转点与受区皮肤切开，经明道移位至受区修复创面，无张力缝合。如筋膜蒂较宽，可将转移道两侧的皮下组织部分切除，减轻缝合时对蒂部的压力。皮瓣下及皮蒂旋转点放置引流皮片。③皮瓣供区处理: 供区创面直接缝合或中厚皮片打包加压包扎。
2结果
本组13例皮瓣全部成活，有1例皮瓣远端有少量皮肤坏死，经换药后愈合，术后随访平均12个月（8个月-15个月），皮瓣外形、色泽,皮肤感觉均良好。供区皮肤外观良好,肢体功能无影响。
3讨论
腓肠神经营养血管皮瓣的优点:带蒂转移,不需要显微外科技术,操作简单,易于开展;同一肢体手术,手术一次完成,不牺牲肢体的主干血管,对肢体血循环损伤小; 不固定肢体,病人痛苦小,利于早期活动和康复;特别适合下肢远端创伤损伤的修复重建;皮瓣功能良好,厚薄适中;供区植皮容易成活。术前控制感染是治疗小腿及踝部软组织缺损的关键步骤,也是皮瓣存活的必要条件之一。切取皮瓣时,蒂部必须保留一定宽度的筋膜组织,以保证皮瓣的血供和静脉回流。皮瓣逆行旋转处切勿损伤动脉穿支,否则容易导致手术失败。总之, 腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管及操作简单等优点, 是修复足踝部软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularaxis of the sensitive surperficial：nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.
[2] Bertelli JA,Khouy Z.Neurocutaneus island flap in the hand：anatomical basis and preliminary[J].Br J Plast Surg,1992,45:586-590.
[3] 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-39.
[4] 侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,2004:39-49.