论文部分内容阅读
[摘要] 目的：探讨多通道微创经皮肾取石术治疗肾鹿角状结石的疗效及安全性。方法：2006年6月～2012年6月应用多通道微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）治疗肾鹿角状结石共120例。结果：120例患者经皮肾F16通道均成功建立。Ⅰ期结石取净率75%（90/120），Ⅱ期取石23例，结石取净率86%（20/23），Ⅲ期取石3例，结石取净2例，总的结石取净率为93%（112/120）。平均手术时间130min（60-240min），术前血红蛋白为（110±35）g/L，Ⅰ期手术后1～3天复查血红蛋白为（105±25）g/L，术中或术后输血6例，无肾动脉栓塞及肾切除者。术中无胸膜、肝脾肠道损伤。术后发热（体温高于38.5℃）30例（25%），无感染性休克者。结论：多通道MPCNL治疗鹿角状结石安全有效，具有清石率高，创伤小，恢复快，且不增加手术大出血的风险，是治疗鹿角形结石较好的微创方法。
关键词 多通道；微创经皮肾取石术；鹿角状结石
鹿角状结石为复杂性肾结石之一，其治疗迄今仍然是泌尿外科难题之一。随着经皮肾镜、输尿管镜取石术经验的积累和操作熟练程度的提高，改良的经皮肾造瘘术（微创经皮肾穿刺术）和经皮肾输尿管镜技术的推广使用和成熟发展，经皮肾镜取石术正逐步成为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的有效方法。在治疗复杂性肾结石，特别是鹿角状结石的过程中，我们发现单通道的微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）取石效果不理想。我院于2006年6月—2012年6月应用多通道MPCNL治疗鹿角状结石120例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组120例，男77例，女43例，年龄21～73岁，平均为47岁。术前均行彩超、KUB、IVP、CT平扫确诊。左侧68例，右侧52例。其中部分鹿角状结石87例，完全鹿角状结石33例。结石长径为3.5～8.2cm，平均为4.5cm。85例有不同程度的肾积水。既往有开放手术取石者18例，ESWL者22例。术前存在尿路感染者52例，合并高血压者18例，合并糖尿病者13例。
1.2 手术方法
术前尿路感染者予抗生素控制感染。合并高血压、糖尿病者控制平稳，患者一般情况良好时手术。采用连续硬脊膜外麻醉。先取截石位。行患侧输尿管逆行插管（F5～6）制造人工肾积水，并留取导尿管。然后取俯卧位，并垫高患侧肾区。采用B超定位引导穿刺造瘘做经皮肾通道。穿刺点一般选择于患侧第11肋间或12肋缘下腋后线与肩胛线间穿刺目标肾盏，重点考虑接近肾脏和结石最短距离的穿刺路径。穿刺同时，从输尿管导管注入生理盐水建立患侧人工肾积水，以利穿刺。用18号穿刺针向结石肾盏方向穿刺，刺中后拔出针芯，见有尿液流出并经B超确定针尖在肾盂内，证明穿刺成功，经刺穿针置入0.889mm斑马导丝，于穿刺鞘周围作0.5cm小切口，退出穿刺针外鞘，沿导丝用筋膜扩张器由F6起逐级扩张通道至F16，推入留置peel-away塑料薄鞘作为经皮肾取石通道。根据结石与患肾集合系统的不同情况，同期建立第2、3或第4个通道碎石。采用Wolf F819.8硬质输尿管镜、瑞士气压弹道碎石机（Li thoclast）或钬激光（HO：YAG）等器械将结石击碎。用国产灌注泵由工作通道冲出或用取石钳取出。如患者结石无法Ⅰ期取净或由于出血、视野不清，根据情况可适时终止Ⅰ期手术。采用保留原通道分期手术治疗。术毕常规留置F6或F5双J管和F14肾造瘘管。术后3～5天复查KUB，若有结石残留，间隔5～7天后可行第Ⅱ期或第Ⅲ期手术，直至所有通道范围内结石取净。结石取净后，3～5天可拔除肾造瘘管。若有大于5mm残留结石碎块，术后可配合ESWL治疗。术后4～8周拔除双J管。
2 结果
120例患者经皮肾F16通道均成功建立，无一例中途改行开放手术。其中双通道80例，三通道32例，四通道8例。Ⅰ期结石取净率75%（90/120），Ⅱ期取石23例，结石取净率86%（20/23），Ⅲ期取石3例，结石取净2例，总的结石取净率为93%（112/120）。术中或术后输血6例，无肾动脉栓塞及肾切除术。术中无胸膜、肝脾肠道损伤。术后发热30例（25%），无感染性休克者。无肾功能衰竭病例。术后102例随访3～18个月，其中12例肾结石复发。门诊保守治疗，定期复查。
3 讨论
肾鹿角状结石的治疗目前仍是一个难题，开放手术创伤大，术后恢复慢，有术中术后大出血、肾盂狭窄等并发症，尤其是肾内型肾盂和曾有开放手术史者，开放手术更为困难。目前普遍推荐采用经皮肾镜处理，或采用ESWL联合PCNL治疗的方法，即所谓的“三明治”疗法。但传统的经皮肾镜需扩张较大的通道（F26～36），易损伤肾而致出血，术后易出现尿漏、肾周积液感染、肾周血肿等并发症。
1992年吴开俊和李逊提出经皮肾镜微造瘘，2001年Lahme和Bichlera等在F14～16扩张器中经皮肾镜取石，命名为“minimally invasive percutaneous nephrolithotmy”。与传统PCNL相比，MPCNL采用经皮肾微造瘘，应用F8～11输尿管镜或肾镜代替传统肾镜，不仅能减轻损伤和出血，并发症低，而且细小的操作镜摆动角度大，可在同一通道进入更多的肾盏及输尿管上段，有利于取净结石。因其手术适应证广，手术操作相对简化，手术技巧易于掌握等特點，在临床上备受推广。国内李逊等采用MPCNL治疗2823例肾结石患者，取得满意疗效，肾盂结石取净率100%，鹿角形结石取净率达93%。
随着微创经皮肾镜技术（MPCNL）的不断发展和成熟，现已逐渐成为治疗肾鹿角状结石的理想方法。如果配合软性输尿管肾镜和激光碎石，结石取净率还能进步提高。目前在有条件的医院已基本取代开放手术，成为肾鹿角状结石的主要治疗方法。鹿角状结石因体积往往较大，结石于肾盏分布较复杂，单通道MPCNL取石效果往往不理想，常需Ⅰ期建立多通道治疗。AUA结石指南提出2个以上经皮肾通道可有效清除鹿角形结石，效果优于ESWL及开放手术。尽管有学者担忧多个穿刺通道对肾实质损伤较大，多项研究却发现临床上使用3～4个经皮肾通道碎石是安全的，长期观察也未见明显肾功能损害。近年泌尿外科医师采用PCNL和MPCNL技术治疗复杂性肾结石，成功率为60%～80%。本组病例Ⅰ期结石取净率75%，且残石可通过Ⅱ期或Ⅲ期清除。总的清石率为93%（112/120），疗效满意。
在并发症方面，Hegarty等进行了多通道与单通道两组患者的对照研究，认为两组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。经皮肾镜手术的重要并发症多发生在穿刺通道的扩张建立过程中。我们的原则是宁浅勿深，宁低勿高，以减少穿刺损伤，减少大出血和损伤胸膜的机会。鹿角状结石多为磷酸镁胺，属感染性结石，若患者术前存在尿路感染而未予任何治疗，则在取石碎石过程中，大量的细菌会随灌注液进入血液引起感染，严重者可导致感染性休克。
综上所述，多通道MPCNL治疗肾鹿角状结石安全有效，具有清石率高，创伤小，恢复快，且不增加手术大出血的风险，是治疗鹿角状结石较好的微创方法。
参考文献
[1] 梅骅，章咏棠主编. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1998：895-899.
[2] 李逊，何朝辉，曾国华，等. 上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.
[3] 孙颖浩，高小峰，王林辉，等. 大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J]. 中华外科杂志，2005，18：1209-1211.
关键词 多通道；微创经皮肾取石术；鹿角状结石
鹿角状结石为复杂性肾结石之一，其治疗迄今仍然是泌尿外科难题之一。随着经皮肾镜、输尿管镜取石术经验的积累和操作熟练程度的提高，改良的经皮肾造瘘术（微创经皮肾穿刺术）和经皮肾输尿管镜技术的推广使用和成熟发展，经皮肾镜取石术正逐步成为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的有效方法。在治疗复杂性肾结石，特别是鹿角状结石的过程中，我们发现单通道的微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）取石效果不理想。我院于2006年6月—2012年6月应用多通道MPCNL治疗鹿角状结石120例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组120例，男77例，女43例，年龄21～73岁，平均为47岁。术前均行彩超、KUB、IVP、CT平扫确诊。左侧68例，右侧52例。其中部分鹿角状结石87例，完全鹿角状结石33例。结石长径为3.5～8.2cm，平均为4.5cm。85例有不同程度的肾积水。既往有开放手术取石者18例，ESWL者22例。术前存在尿路感染者52例，合并高血压者18例，合并糖尿病者13例。
1.2 手术方法
术前尿路感染者予抗生素控制感染。合并高血压、糖尿病者控制平稳，患者一般情况良好时手术。采用连续硬脊膜外麻醉。先取截石位。行患侧输尿管逆行插管（F5～6）制造人工肾积水，并留取导尿管。然后取俯卧位，并垫高患侧肾区。采用B超定位引导穿刺造瘘做经皮肾通道。穿刺点一般选择于患侧第11肋间或12肋缘下腋后线与肩胛线间穿刺目标肾盏，重点考虑接近肾脏和结石最短距离的穿刺路径。穿刺同时，从输尿管导管注入生理盐水建立患侧人工肾积水，以利穿刺。用18号穿刺针向结石肾盏方向穿刺，刺中后拔出针芯，见有尿液流出并经B超确定针尖在肾盂内，证明穿刺成功，经刺穿针置入0.889mm斑马导丝，于穿刺鞘周围作0.5cm小切口，退出穿刺针外鞘，沿导丝用筋膜扩张器由F6起逐级扩张通道至F16，推入留置peel-away塑料薄鞘作为经皮肾取石通道。根据结石与患肾集合系统的不同情况，同期建立第2、3或第4个通道碎石。采用Wolf F819.8硬质输尿管镜、瑞士气压弹道碎石机（Li thoclast）或钬激光（HO：YAG）等器械将结石击碎。用国产灌注泵由工作通道冲出或用取石钳取出。如患者结石无法Ⅰ期取净或由于出血、视野不清，根据情况可适时终止Ⅰ期手术。采用保留原通道分期手术治疗。术毕常规留置F6或F5双J管和F14肾造瘘管。术后3～5天复查KUB，若有结石残留，间隔5～7天后可行第Ⅱ期或第Ⅲ期手术，直至所有通道范围内结石取净。结石取净后，3～5天可拔除肾造瘘管。若有大于5mm残留结石碎块，术后可配合ESWL治疗。术后4～8周拔除双J管。
2 结果
120例患者经皮肾F16通道均成功建立，无一例中途改行开放手术。其中双通道80例，三通道32例，四通道8例。Ⅰ期结石取净率75%（90/120），Ⅱ期取石23例，结石取净率86%（20/23），Ⅲ期取石3例，结石取净2例，总的结石取净率为93%（112/120）。术中或术后输血6例，无肾动脉栓塞及肾切除术。术中无胸膜、肝脾肠道损伤。术后发热30例（25%），无感染性休克者。无肾功能衰竭病例。术后102例随访3～18个月，其中12例肾结石复发。门诊保守治疗，定期复查。
3 讨论
肾鹿角状结石的治疗目前仍是一个难题，开放手术创伤大，术后恢复慢，有术中术后大出血、肾盂狭窄等并发症，尤其是肾内型肾盂和曾有开放手术史者，开放手术更为困难。目前普遍推荐采用经皮肾镜处理，或采用ESWL联合PCNL治疗的方法，即所谓的“三明治”疗法。但传统的经皮肾镜需扩张较大的通道（F26～36），易损伤肾而致出血，术后易出现尿漏、肾周积液感染、肾周血肿等并发症。
1992年吴开俊和李逊提出经皮肾镜微造瘘，2001年Lahme和Bichlera等在F14～16扩张器中经皮肾镜取石，命名为“minimally invasive percutaneous nephrolithotmy”。与传统PCNL相比，MPCNL采用经皮肾微造瘘，应用F8～11输尿管镜或肾镜代替传统肾镜，不仅能减轻损伤和出血，并发症低，而且细小的操作镜摆动角度大，可在同一通道进入更多的肾盏及输尿管上段，有利于取净结石。因其手术适应证广，手术操作相对简化，手术技巧易于掌握等特點，在临床上备受推广。国内李逊等采用MPCNL治疗2823例肾结石患者，取得满意疗效，肾盂结石取净率100%，鹿角形结石取净率达93%。
随着微创经皮肾镜技术（MPCNL）的不断发展和成熟，现已逐渐成为治疗肾鹿角状结石的理想方法。如果配合软性输尿管肾镜和激光碎石，结石取净率还能进步提高。目前在有条件的医院已基本取代开放手术，成为肾鹿角状结石的主要治疗方法。鹿角状结石因体积往往较大，结石于肾盏分布较复杂，单通道MPCNL取石效果往往不理想，常需Ⅰ期建立多通道治疗。AUA结石指南提出2个以上经皮肾通道可有效清除鹿角形结石，效果优于ESWL及开放手术。尽管有学者担忧多个穿刺通道对肾实质损伤较大，多项研究却发现临床上使用3～4个经皮肾通道碎石是安全的，长期观察也未见明显肾功能损害。近年泌尿外科医师采用PCNL和MPCNL技术治疗复杂性肾结石，成功率为60%～80%。本组病例Ⅰ期结石取净率75%，且残石可通过Ⅱ期或Ⅲ期清除。总的清石率为93%（112/120），疗效满意。
在并发症方面，Hegarty等进行了多通道与单通道两组患者的对照研究，认为两组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。经皮肾镜手术的重要并发症多发生在穿刺通道的扩张建立过程中。我们的原则是宁浅勿深，宁低勿高，以减少穿刺损伤，减少大出血和损伤胸膜的机会。鹿角状结石多为磷酸镁胺，属感染性结石，若患者术前存在尿路感染而未予任何治疗，则在取石碎石过程中，大量的细菌会随灌注液进入血液引起感染，严重者可导致感染性休克。
综上所述，多通道MPCNL治疗肾鹿角状结石安全有效，具有清石率高，创伤小，恢复快，且不增加手术大出血的风险，是治疗鹿角状结石较好的微创方法。
参考文献
[1] 梅骅，章咏棠主编. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1998：895-899.
[2] 李逊，何朝辉，曾国华，等. 上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.
[3] 孙颖浩，高小峰，王林辉，等. 大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J]. 中华外科杂志，2005，18：1209-1211.