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【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗异位妊娠的适应证、术式、疗效及安全性。方法：选择2008年1月-2013年5月两家医院腹腔镜治疗的异位妊娠309例，麻醉选择气管插管全麻或硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻。术式包括输卵管切开取胚术或卵巢妊娠切开取胚术、患侧输卵管切除术、输卵管挤胚术等。结果：腹腔镜异位妊娠保守性手术共267例，包括输卵管妊娠流产型、破裂型、未破裂型及卵巢妊娠。根据术式不同，手术时间5～45 min，术中出血5～80 mL。仅2例发生持续性异位妊娠，经药物保守治疗治愈。结论：腹腔镜治疗异位妊娠损伤小、安全、对腹腔干扰小、术后恢复快，是治疗异位妊娠的理想方法。
【关键词】 腹腔镜； 异位妊娠； 持续性异位妊娠； 全身麻醉
【Abstract】 Objective： To discuss the indication， surgical method， curative effect， and safety of laparoscopy curing ectopic gestation. Method： We chose 309 cases curing ectopic gestation by laparoscope in two hospitals from Jan. 2008 to May. 2013， and concerning the anesthesia. We chose intubation anesthesia and general anesthesia of laryngeal mask airway complex epidural block. The surgical method included cutting fallopian tube to get the embryo， side salpingectomy and tubal pregnancy embryos extrusion operation. Result： The number of conservative surgery was 267， including tubal abortion， ruptured， unruptuerd type， and ovarian pregnancy. According to different surgeries， the time was usually controlled within 5-45 mins and hemorrhage during operation was usually in between 5 and 80 mL. We only had two cases got persistent ectopic pregnancy and was cured by drug conservative therapeutic. Conclusion： Curing ectopic gestation by laparoscopy has the advantages of little damage to human body， safety， little interference to enterocoelia and quick recovery after surgery which is an ideal method to cure ectopic gestation.
【Key words】 Laparoscopy； Ectopic gestation； Persistent ectopic pregnancy； General anesthesia
First-author’s address： Shanxi Maternal and Child Care Hospital Technical Collaboration Hospital & Xi’an Ci’ai Obstetrics and Gynecology Hospital， Xi’an 710001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.0044
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外部位着床发育。异位妊娠按部位可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。是妇科常见的急腹症之一，发病率约为1%，虽少数患者早期较难确诊，但延误诊断可危及患者生命[1]。近年来随着生活节奏的加快、生育年龄的增加，其发病率有逐年增加的趋势。本院2008年1月-2013年5月共收治异位妊娠309例，全部应用腹腔镜治疗，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2013年5月两家医院腹腔镜治疗的异位妊娠309例，患者年龄18～43岁，平均26.63岁。患者均伴有不同程度腹痛，有或无阴道少量出血，血β-hCG 62～38 200 mIU/mL。B超提示子宫偏大或正常，宫腔内膜厚0.4～1.2 cm，宫内均未见孕囊回声，宫外可见不同大小包块的回声，周围见有明显血流信号，或伴有盆腔积液。其中，带器妊娠1例，输卵管破裂修补9例，卵巢妊娠3例，输卵管间质部妊娠10例。此外，其中19例患者合并有子宫肌瘤或卵巢囊肿等疾病，术中予以一并处理。手术方式包括患侧输卵管切除术42例（其中3例行宫角切除术），输卵管挤胚术38例，患侧输卵管切开取胚术、卵巢妊娠切开取胚术及输卵管间质部妊娠切开取胚术共229例，术中出血约5～80 mL。其中2例输卵管间质部妊娠、1例并发子宫肌瘤的患者术中出血200～300 mL。
1.2 麻醉方法 一般采用气管插管全麻。对于合并有子宫肌瘤或卵巢囊肿等并发疾病的患者，估计手术时间稍长，笔者采用硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻，效果比较理想，患者不良反应更少，恢复更快[2]。 体位选择改良膀胱截石位。建立气腹，压力控制在在12～14 kPa，取脐部切口置入腹腔镜，左、右髂前上棘内侧3 cm处为穿刺点，做两个5 mm操作孔。首先探查盆腔，尽可能吸出盆腔积血，以免影响术野。根据患者今后的生育要求、患侧输卵管肿胀程度及破坏程度施行患侧输卵管挤胚术、输卵管切开取胚术及输卵管切除术等术式。如为卵巢妊娠，则在卵巢肿胀最明显的部位切开，将其内妊娠组织清理干净，再以可吸收缝线缝合卵巢，不采用电凝止血的方法，以免损伤卵巢组织，影响卵巢功能。输卵管如无破损，孕囊组织靠近伞端，输卵管妊娠流产型，给予挤胚术。妊娠在宫角部、间质部、峡部、壶腹部施行切开取胚术，尽量在膨胀部位无血管区切开1～1.5 cm切口，用无损伤钳夹出绒毛组织后，冲洗器反复冲洗创面，尽量不使用电凝处理出血点，可采用3/0可吸收线缝合创面，以脐部切口作为取出组织的通道，并送病理检查。查无出渗血后，患侧输卵管系膜30 mg MTX稀释10 mL后局部注射（最好呈球囊状），少数腹腔积血较多的患者经冲洗后放置胶管引流。术中保留输卵管的，如B超提示子宫内膜≤0.5 cm，术中给予宫腔亚甲蓝通液术，以判断输卵管的通畅程度。术中出血量5～80 mL，盆腔中取出组织送病理检查。切除患侧输卵管手术时间5～20 min，输卵管或卵巢妊娠切开取胚术（包括输卵管间质部妊娠）手术时间10～45 min。
1.3 术后情况 术后6～24 h可下床活动，6 h后腹不胀可进流食，一般无需镇痛药物，抗生素应用1～3 d，预防感染，术后1～3 d可出院。对于保留输卵管的患者，术后3 d复查血β-hCG，如明显下降，1周～10 d左右再次直至正常。必要时术后给予口服米非司酮3 d，以防止持续性异位妊娠。1个月后月经干净2～7 d行输卵管通液，以保持输卵管的通畅性。
2 结果
本组309例异位妊娠，腹腔镜治疗率达100%，无一例中转开腹。在267例输卵管保守性手术的患者中，仅2例发生持续性异位妊娠，经保守治疗治愈。由于大部分患者术后远期随访较难，只在66例长期随访患者中，再次发生宫外孕2例，宫内孕24例，正常妊娠至分娩9例。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症。近年来，随着人们的思想解放，异位妊娠有逐年增加的趋势。在妇科腹腔镜手术操作中，异位妊娠手术是相对简单的手术，特别是切除患侧输卵管的手术操作较简单，如果患侧输卵管未破裂，盆腔无积血，单纯切除患侧输卵管只需5～10 min就可以完成。但切除患侧输卵管，给生育期女性生理及心理都会造成一定的影响，特别是对于未生育或还有生育要求的女性影响更大。当然，异位妊娠手术治疗后的生育能力受多种因素影响，而不仅仅是手术方式。但有人研究发现腹腔镜手术不同方法治疗异位妊娠[3]，术后有较高的自然受孕率，保守性和根治性治疗术后受孕情况无显著差异。异位妊娠手术治疗后预期生育能力的决定性因素是对侧输卵管状态。不少学者认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育能力，但若对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然会增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠的机会[4]。
两家医院2008-2013年共治疗异位妊娠309例，全部应用腹腔镜治疗，无一例中转开腹。术中除了以脐孔作为置镜孔外，还以其作为取出切除病理组织的通道。本组资料中仅2例发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP），给予MTX肌内注射，效果良好。术中给应用甲氨蝶呤（MTX），患侧输卵管系膜局部注射（最好呈球囊状），因MTX可特异的阻碍叶酸的代谢酶，枯竭细胞内的四氢叶酸，抑制DNA的合成，使细胞难以生长导致异位胚胎停止发育。Van等[5]认为PEP发生率偏高与术者的主观性操作有一定关系。因此，输卵管妊娠腹腔镜保守性手术术中或术后预防性应用MTX可降低PEP的发生，而且术中经输卵管系膜注射与术后经肌内注射两种给药方式在改善PEP发生方面无差异[6-7]。此外，对于有盆腔手术史，估计盆腔粘连较重，或合并有子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病的患者，考虑到手术时间稍长，笔者采用硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻的麻醉方法。全麻复合硬膜外阻滞可有效抑制手术刺激引起的应激反应，食管引流型喉罩是一种保持呼吸道通畅的工具，因无需插入气管，不接触声带，置入时所需的麻醉深度浅，具有操作简单、不会造成声带与气管机械损伤、术后并发症较少等优点。需注意的是术中喉罩较气管导管易发生移位，存在反流误吸的危险，应注意预防[2]。
实施输卵管保守性手术的患者，如超声提示子宫内膜≤0.5 cm，给予宫腔亚甲蓝通液术，提高输卵管通畅程度，同时有一定的抗炎作用。腹腔镜手术术中出血一般很少，约在5～30 mL，极少数宫角或输卵管间质部妊娠术中出血稍多，一般在切开取胚术之前将缝合线先置入腹腔适当位置，如能快速缝合，一般不超过100 mL。大部分患者术后24 h内肠道功能恢复并排气，如腹不胀，术后6 h可下床活动。本组309例腹腔镜手术中，术后有42例患者出现上腹部不适，27例患者有不同程度的肩部疼痛，约占总数的22.3%，2～3 h可明显缓解并消失。一般术后2～3 h可出院。腹腔镜手术易于发现病患，术中处理的仔细、准确、到位。手术创伤小、恢复快、出血少，易于保留输卵管，提高生育功能，减少患者心理压力，术后瘢痕小，不影响腹部美观。年轻生育期女性对美的要求不断提升，腹腔镜治疗异位妊娠给爱美女士带来福音。近年来，随着异位妊娠临床治疗及护理研究的深入，表明腹腔镜手术治疗异位妊娠对患者创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症少，平均住院时间短，是异位妊娠理想的治疗方法[8-9]。
参考文献
[1] Wu P J， Han C M， Wang C J， et al. Early detection and minimally invasive management of intramural pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）：123-126.
[2]王钧，刘强，张丽，等.硬膜外阻滞复合喉罩通气与气管插管全麻在妇科腹腔镜手术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（10）：787-790.
[3]于世霞，王殊，谢霞.异位妊娠腹腔镜手术不同方法对生殖能力的影响[J].中国误诊学杂志，2012，12（5）：1047.
[4]曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：315-327.
[5] Van Mello N M， Mol F， Opmeer B C， et al. Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy： what do women prefer？[J]. Reprod Biomed Online，2010，21（5）：687-693.
[6]李立安，游艳琴，胡凌云，等.甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠发生的影响[J].解放军医学杂志，2013，38（5）：409-411.
[7]何兴梅，米建锋.甲氨蝶呤联合中药治疗异位妊娠58例疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：124-125.
[8]黄文静.异位妊娠的临床治疗及护理研究进展[J].中国医学创新，2014，11（2）：152-153.
[9]侯丽英.异位妊娠351例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（23）：97-98.
（收稿日期：2014-01-24） （本文编辑：王宇）
【关键词】 腹腔镜； 异位妊娠； 持续性异位妊娠； 全身麻醉
【Abstract】 Objective： To discuss the indication， surgical method， curative effect， and safety of laparoscopy curing ectopic gestation. Method： We chose 309 cases curing ectopic gestation by laparoscope in two hospitals from Jan. 2008 to May. 2013， and concerning the anesthesia. We chose intubation anesthesia and general anesthesia of laryngeal mask airway complex epidural block. The surgical method included cutting fallopian tube to get the embryo， side salpingectomy and tubal pregnancy embryos extrusion operation. Result： The number of conservative surgery was 267， including tubal abortion， ruptured， unruptuerd type， and ovarian pregnancy. According to different surgeries， the time was usually controlled within 5-45 mins and hemorrhage during operation was usually in between 5 and 80 mL. We only had two cases got persistent ectopic pregnancy and was cured by drug conservative therapeutic. Conclusion： Curing ectopic gestation by laparoscopy has the advantages of little damage to human body， safety， little interference to enterocoelia and quick recovery after surgery which is an ideal method to cure ectopic gestation.
【Key words】 Laparoscopy； Ectopic gestation； Persistent ectopic pregnancy； General anesthesia
First-author’s address： Shanxi Maternal and Child Care Hospital Technical Collaboration Hospital & Xi’an Ci’ai Obstetrics and Gynecology Hospital， Xi’an 710001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.0044
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外部位着床发育。异位妊娠按部位可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。是妇科常见的急腹症之一，发病率约为1%，虽少数患者早期较难确诊，但延误诊断可危及患者生命[1]。近年来随着生活节奏的加快、生育年龄的增加，其发病率有逐年增加的趋势。本院2008年1月-2013年5月共收治异位妊娠309例，全部应用腹腔镜治疗，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2013年5月两家医院腹腔镜治疗的异位妊娠309例，患者年龄18～43岁，平均26.63岁。患者均伴有不同程度腹痛，有或无阴道少量出血，血β-hCG 62～38 200 mIU/mL。B超提示子宫偏大或正常，宫腔内膜厚0.4～1.2 cm，宫内均未见孕囊回声，宫外可见不同大小包块的回声，周围见有明显血流信号，或伴有盆腔积液。其中，带器妊娠1例，输卵管破裂修补9例，卵巢妊娠3例，输卵管间质部妊娠10例。此外，其中19例患者合并有子宫肌瘤或卵巢囊肿等疾病，术中予以一并处理。手术方式包括患侧输卵管切除术42例（其中3例行宫角切除术），输卵管挤胚术38例，患侧输卵管切开取胚术、卵巢妊娠切开取胚术及输卵管间质部妊娠切开取胚术共229例，术中出血约5～80 mL。其中2例输卵管间质部妊娠、1例并发子宫肌瘤的患者术中出血200～300 mL。
1.2 麻醉方法 一般采用气管插管全麻。对于合并有子宫肌瘤或卵巢囊肿等并发疾病的患者，估计手术时间稍长，笔者采用硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻，效果比较理想，患者不良反应更少，恢复更快[2]。 体位选择改良膀胱截石位。建立气腹，压力控制在在12～14 kPa，取脐部切口置入腹腔镜，左、右髂前上棘内侧3 cm处为穿刺点，做两个5 mm操作孔。首先探查盆腔，尽可能吸出盆腔积血，以免影响术野。根据患者今后的生育要求、患侧输卵管肿胀程度及破坏程度施行患侧输卵管挤胚术、输卵管切开取胚术及输卵管切除术等术式。如为卵巢妊娠，则在卵巢肿胀最明显的部位切开，将其内妊娠组织清理干净，再以可吸收缝线缝合卵巢，不采用电凝止血的方法，以免损伤卵巢组织，影响卵巢功能。输卵管如无破损，孕囊组织靠近伞端，输卵管妊娠流产型，给予挤胚术。妊娠在宫角部、间质部、峡部、壶腹部施行切开取胚术，尽量在膨胀部位无血管区切开1～1.5 cm切口，用无损伤钳夹出绒毛组织后，冲洗器反复冲洗创面，尽量不使用电凝处理出血点，可采用3/0可吸收线缝合创面，以脐部切口作为取出组织的通道，并送病理检查。查无出渗血后，患侧输卵管系膜30 mg MTX稀释10 mL后局部注射（最好呈球囊状），少数腹腔积血较多的患者经冲洗后放置胶管引流。术中保留输卵管的，如B超提示子宫内膜≤0.5 cm，术中给予宫腔亚甲蓝通液术，以判断输卵管的通畅程度。术中出血量5～80 mL，盆腔中取出组织送病理检查。切除患侧输卵管手术时间5～20 min，输卵管或卵巢妊娠切开取胚术（包括输卵管间质部妊娠）手术时间10～45 min。
1.3 术后情况 术后6～24 h可下床活动，6 h后腹不胀可进流食，一般无需镇痛药物，抗生素应用1～3 d，预防感染，术后1～3 d可出院。对于保留输卵管的患者，术后3 d复查血β-hCG，如明显下降，1周～10 d左右再次直至正常。必要时术后给予口服米非司酮3 d，以防止持续性异位妊娠。1个月后月经干净2～7 d行输卵管通液，以保持输卵管的通畅性。
2 结果
本组309例异位妊娠，腹腔镜治疗率达100%，无一例中转开腹。在267例输卵管保守性手术的患者中，仅2例发生持续性异位妊娠，经保守治疗治愈。由于大部分患者术后远期随访较难，只在66例长期随访患者中，再次发生宫外孕2例，宫内孕24例，正常妊娠至分娩9例。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症。近年来，随着人们的思想解放，异位妊娠有逐年增加的趋势。在妇科腹腔镜手术操作中，异位妊娠手术是相对简单的手术，特别是切除患侧输卵管的手术操作较简单，如果患侧输卵管未破裂，盆腔无积血，单纯切除患侧输卵管只需5～10 min就可以完成。但切除患侧输卵管，给生育期女性生理及心理都会造成一定的影响，特别是对于未生育或还有生育要求的女性影响更大。当然，异位妊娠手术治疗后的生育能力受多种因素影响，而不仅仅是手术方式。但有人研究发现腹腔镜手术不同方法治疗异位妊娠[3]，术后有较高的自然受孕率，保守性和根治性治疗术后受孕情况无显著差异。异位妊娠手术治疗后预期生育能力的决定性因素是对侧输卵管状态。不少学者认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育能力，但若对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然会增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠的机会[4]。
两家医院2008-2013年共治疗异位妊娠309例，全部应用腹腔镜治疗，无一例中转开腹。术中除了以脐孔作为置镜孔外，还以其作为取出切除病理组织的通道。本组资料中仅2例发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP），给予MTX肌内注射，效果良好。术中给应用甲氨蝶呤（MTX），患侧输卵管系膜局部注射（最好呈球囊状），因MTX可特异的阻碍叶酸的代谢酶，枯竭细胞内的四氢叶酸，抑制DNA的合成，使细胞难以生长导致异位胚胎停止发育。Van等[5]认为PEP发生率偏高与术者的主观性操作有一定关系。因此，输卵管妊娠腹腔镜保守性手术术中或术后预防性应用MTX可降低PEP的发生，而且术中经输卵管系膜注射与术后经肌内注射两种给药方式在改善PEP发生方面无差异[6-7]。此外，对于有盆腔手术史，估计盆腔粘连较重，或合并有子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病的患者，考虑到手术时间稍长，笔者采用硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻的麻醉方法。全麻复合硬膜外阻滞可有效抑制手术刺激引起的应激反应，食管引流型喉罩是一种保持呼吸道通畅的工具，因无需插入气管，不接触声带，置入时所需的麻醉深度浅，具有操作简单、不会造成声带与气管机械损伤、术后并发症较少等优点。需注意的是术中喉罩较气管导管易发生移位，存在反流误吸的危险，应注意预防[2]。
实施输卵管保守性手术的患者，如超声提示子宫内膜≤0.5 cm，给予宫腔亚甲蓝通液术，提高输卵管通畅程度，同时有一定的抗炎作用。腹腔镜手术术中出血一般很少，约在5～30 mL，极少数宫角或输卵管间质部妊娠术中出血稍多，一般在切开取胚术之前将缝合线先置入腹腔适当位置，如能快速缝合，一般不超过100 mL。大部分患者术后24 h内肠道功能恢复并排气，如腹不胀，术后6 h可下床活动。本组309例腹腔镜手术中，术后有42例患者出现上腹部不适，27例患者有不同程度的肩部疼痛，约占总数的22.3%，2～3 h可明显缓解并消失。一般术后2～3 h可出院。腹腔镜手术易于发现病患，术中处理的仔细、准确、到位。手术创伤小、恢复快、出血少，易于保留输卵管，提高生育功能，减少患者心理压力，术后瘢痕小，不影响腹部美观。年轻生育期女性对美的要求不断提升，腹腔镜治疗异位妊娠给爱美女士带来福音。近年来，随着异位妊娠临床治疗及护理研究的深入，表明腹腔镜手术治疗异位妊娠对患者创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症少，平均住院时间短，是异位妊娠理想的治疗方法[8-9]。
参考文献
[1] Wu P J， Han C M， Wang C J， et al. Early detection and minimally invasive management of intramural pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）：123-126.
[2]王钧，刘强，张丽，等.硬膜外阻滞复合喉罩通气与气管插管全麻在妇科腹腔镜手术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（10）：787-790.
[3]于世霞，王殊，谢霞.异位妊娠腹腔镜手术不同方法对生殖能力的影响[J].中国误诊学杂志，2012，12（5）：1047.
[4]曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：315-327.
[5] Van Mello N M， Mol F， Opmeer B C， et al. Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy： what do women prefer？[J]. Reprod Biomed Online，2010，21（5）：687-693.
[6]李立安，游艳琴，胡凌云，等.甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠发生的影响[J].解放军医学杂志，2013，38（5）：409-411.
[7]何兴梅，米建锋.甲氨蝶呤联合中药治疗异位妊娠58例疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：124-125.
[8]黄文静.异位妊娠的临床治疗及护理研究进展[J].中国医学创新，2014，11（2）：152-153.
[9]侯丽英.异位妊娠351例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（23）：97-98.
（收稿日期：2014-01-24） （本文编辑：王宇）