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[摘要] 目的 探讨妊娠期甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响。 方法 对2013年6月1日～2014年5月31日期间在连云港市妇幼保健医院产科门诊产检6962例孕妇进行甲状腺功能筛查，选择患妊娠期甲状腺功能减退症的282例孕妇作为试验组，试验组予药物治疗，随机选择甲状腺功能正常的孕妇共300例作为正常对照组，观察两组孕妇的妊娠结局。 结果 早孕期治疗组自然流产发生率高于正常对照组（P<0.05）；中晚孕期治疗组妊娠期高血压疾病、早产发生率高于对照组及早孕期接受治疗组（P<0.05）；未治疗组研究对象早产、胎盘早剥及胎儿生长受限（FGR）的发生率高于对照组及早孕期治疗组（P<0.05）。 结论 妊娠期甲减对妊娠及其结局有许多负面影响，会增加自然流产、早产、FGR、妊娠期高血压疾病的发生率；通过及时、适当的治疗，可降低不良妊娠的发生率。
[关键词] 妊娠期；甲减；TSH；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）20-0044-04
[Abstract] Objective To discuss the gestational hypothyroidism on pregnancy outcome. Methods Thyroid function screening was taken for 6962 pregnant women who were served with prenatal care in Lianyungang Maternal and Child Health Hospital from 2013 June 1 to 2014 May 31. 282 women with hypothyroidism during pregnancy were found， who treated with drugs were selected as treatment group 300 normal thyroid function women were randomly selected as control group. The pregnancy outcome was recorded in two groups. Results The incidence of spontaneous abortion in early pregnancy treated group was higher than that in control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of gestational hypertension， premature birth in late pregnancy treated group were higher than that in control group and early pregnancy treated group， with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of preterm delivery， placental abruption and fetal growth restriction in untreated group were all higher than those in control group and early pregnancy treated group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The gestational hypothyroidism has negatively affect on the pregnancy and its outcome， and can increase the incidence of spontaneous abortion， premature birth， FGR， and gestational hypertension. Timely and appropriate treatment can reduce the incidence of adverse pregnancy.
[Key words] Pregnancy； Hypothyroidism； TSH； Pregnancy outcomes
甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或者其生理效应不足导致机体代谢降低的一种疾病。甲状腺激素是人体生长发育所必需的一类激素，几乎作用于机体所有的组织及器官，对代谢、生长、发育、生殖等功能均有重要影响。甲减在育龄妇女人群中发病率约为2%～4%，妊娠期甲减已引起医学界广泛重视，许多研究表明孕妇甲状腺功能减退可能对妊娠结局造成诸多负面影响：如自然流产、早产、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病及糖尿病、胎儿生长受限等。因此，加强对妊娠期甲状腺功能减退症这一疾病的重视，并做到早期诊断、早期干预，对于优生优育、提高人口素质有十分重要的意义。本文旨在探讨甲状腺功能减退症对妊娠及其结局的影响。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对2013年6月1日～2014年5月31日期间在连云港市妇幼保健医院产科门诊产检的6962例孕妇进行甲状腺功能筛查，筛查出患妊娠期甲减的孕妇282例，作为试验组研究对象进而观察及治疗，直至妊娠结束。随机选择同期初筛甲状腺功能正常孕妇共300例作为正常对照组，其年龄、孕周分布情况与试验组比较无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①所有对象均在连云港市妇幼保健医院产科门诊就诊，直至结束妊娠，包括自然流产、早产、剖宫产分娩以及经阴道分娩；②按医生要求接受甲状腺功能检查且配合药物治疗；③无明显其他内外科合并症。 3.2 妊娠期甲减与妊娠期高血压疾病的关系
妊娠期高血压疾病严重危及母婴健康，它对全身各系统均产生严重影响，尤其对肝脏及肾脏的功能损害最为突出，从而导致体内碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢的紊乱，而甲状腺激素对于这三大物质代谢起着至关重要的作用，因此我们推断妊娠期期高血压疾病与甲状腺功能减低有着密不可分的联系。Leung等[9]报道妊娠合并甲减患者并发妊娠高血压、子痫前期及子痫的发病率分别为7.6%、15%和22%，显著高于正常孕妇。Allan等[10]研究组的一项大规模调查则表明：高血压和甲减之间具有显著性关系，虽然彼此之间的原理暂不清楚，但是作者的研究却发现甲减孕妇临床表现中高血压是常见表现症状之一。国外一项关于子痫前期患者的甲状腺激素水平的研究中指出子痫前期患者TT4、FT4、FT3均降低，而TSH水平则升高[11]。
本研究中早孕期接受治疗组妊娠期高血压疾病发生率与对照组无差异（P>0.05），而孕中晚期接受治疗组妊娠期高血压疾病发生率高于对照组及孕早期接受治疗组（P<0.05），说明对于患有甲减的孕妇在孕前或早孕期给予L-T4治疗可以降低妊娠期高血压疾病的发生率，改善母婴妊娠结局，反之如果妊娠期甲减如果没有得到及时、有效的治疗，孕妇已出现血脂代谢紊乱、肝肾功能损害，可能会诱发妊娠期高血压疾病或促使病情进一步加重。
3.3妊娠期甲减与早产、胎儿生长受限的关系
患有甲状腺功能减退症的孕妇基础代谢率低，因此生理活动处于低水平，摄入量偏少导致营养状况不佳，胎儿生长发育所需要的营养物质得不到满足，易造成胎儿生长受限、早产多种不良结局[12]。Allan等[10]研究发现当孕妇血清促甲状腺激素水平>6 mIU/L，发生胎儿生长受限、死胎的几率升高。Leung等[9]研究发现妊娠合并甲减的孕妇分娩低体重儿的几率较正常孕妇升高。而Abalovich等[13]回顾性研究了150例孕妇，发现无论孕妇孕前甲状腺功能是否正常，及时、适量地对妊娠期甲减孕妇进行药物治疗能降低自然流产、早产的风险，改善妊娠结局。本研究提示未治疗组早产及胎儿生长受限（FGR）的发生率明显高于正常对照组及早孕期接受治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中未治疗组发生早产3例，发生FGR 3例，此6位孕妇孕前及孕早期均未行甲功检查，至本院就诊时均已至孕晚期甚至临近分娩，甲功明显异常，TSH值均>10 mIU/L，此时母体因长期甲状腺激素分泌不足，已对胎儿造成一定不良影响，此时治疗已为时晚矣。
3.4 妊娠期甲减的治疗与疗效
妊娠期甲减首选的治疗药物是左旋甲状腺素（L-T4），治疗目标是在整个妊娠过程中及时、足量补充外源性甲状腺素，以保证妊娠早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应，尤其在孕早期尽快达标。李淑英等[14]的研究提示，妊娠期甲减未治疗组孕妇发生流产、早产、胎盘早剥、贫血、产后出血发生率高于正常妊娠组，但是经过进一步研究发现有效的外源性补充甲状腺激素能够改善妊娠结局。梁超承等[15]发现对妊娠期亚临床甲减患者进行干预，随孕周变化调整甲状腺激素剂量，可提高胎儿优生率。国内一项研究[16]发现患SCH孕妇及时补充左甲状腺素，对降低流产率有效，早发现，早治疗孕期甲状腺功能减退可有效改善围生期结局。本研究中试验组1孕妇孕早期筛查出患有妊娠期甲减，经治疗后甲功约90%均达标，与正常对照组孕妇比较除流产率发生较高外，其余各种妊娠期并发症发生率与对照组比较无明显差异。而试验组3孕妇首次就诊时间已是孕晚期或临近分娩，错过最佳治疗时机，或者经治疗甲功尚未达标已分娩，其早产、胎盘早剥、FGR发生率明显高于孕早期接受正规治疗组。因此，一定程度上说明及时、足量的药物治疗妊娠期甲减可以有效改善母儿的妊娠结局，且越早干预治疗效果越好。
[参考文献]
[1] 王德智，罗焕，张丹. 中国妇产科专家经验文集[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：440.
[2] 钟晓梅，吴嘉丽. 妊娠合并甲状腺功能减退症的临床分析[J]. 西部医学，2008，20（3）：604-605.
[3] Benhadi N，Wiersinga WM，Reitsma JB，et al. Higher maternal’ FSH levels inpregnancyale associated with increased risk for miscarriage，fetal or neonatal death[J]. Eur Endocrinol，2009，31（6）：523-535.
[4] Bartáková J，Potluková EK，Rogalewicz V，et al. Screening for autoimmune thyroid disorders after spontaneous abortion is cost-saving and it improves the subsequent pregnancy rate[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2013，13（1）：217.
[5] Singh A，Dantas ZN，Stone SC，et al. Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure：Biochemical versus clinical pregnancies[J]. Fertil Steril，1995，63（2）：277-281.
[6] Matalon ST，Blank M，Levy Y，et al. The pathogenic role of antithyroglobul-in antibody on pregnancy：Evidence from an active immunization model inmice[J]. HumReprod，2003， 18（5）：1094-1099. [7] Toulis KA，Goulis DG，Venetis CA，et al. Thyroid autoimmtmity and mis-carriages：The corpus luteum hypothesis[J]. Medical Hypotheses，2009，73：1060-1062.
[8] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.
[9] Leung AS，Millar LK，Koonings PP，et al. Perinatal Outcome in hypothyroid pregnancies[J]. Obstet Gynecol，1993， 81（3）：349-353.
[10] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：Implications for population screening[J]. Med Screen，2000，7（3）：127-130.
[11] Larijani B，Marsoosi V，Aghakhani S，et al. Thyroid hormone alteration in preeclarnpsia women[J]. Gynecol Endocrinol，2004，18（2）：97-100.
[12] 辛虹. 妊娠期甲状腺功能亢进与减退[J]. 医学研究与教育，2011，28（4）：1-8.
[13] Abalovich M，Gutierrez S，Alcaraz G，et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy[J]. Thyroid，2002，12：63-81.
[14]李淑英，杨华，姚小梅. 妊娠期甲状腺疾病与产科并发症[J]. 中国计划生育学杂志，2013，2（6）：423-426.
[15] 梁超承，魏咏红. 甲状腺激素治疗剂量调整对妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者的影响[J]. 当代医学，2014， 20（6）：41-42.
[16] 柯学礼，胡文格，何素琼，等. 妊娠合并甲状腺功能减退患者的临床诊治分析[J]. 当代医学，2013，19（8）：101-102.
（收稿日期：2016-06-27）
[关键词] 妊娠期；甲减；TSH；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）20-0044-04
[Abstract] Objective To discuss the gestational hypothyroidism on pregnancy outcome. Methods Thyroid function screening was taken for 6962 pregnant women who were served with prenatal care in Lianyungang Maternal and Child Health Hospital from 2013 June 1 to 2014 May 31. 282 women with hypothyroidism during pregnancy were found， who treated with drugs were selected as treatment group 300 normal thyroid function women were randomly selected as control group. The pregnancy outcome was recorded in two groups. Results The incidence of spontaneous abortion in early pregnancy treated group was higher than that in control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of gestational hypertension， premature birth in late pregnancy treated group were higher than that in control group and early pregnancy treated group， with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of preterm delivery， placental abruption and fetal growth restriction in untreated group were all higher than those in control group and early pregnancy treated group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The gestational hypothyroidism has negatively affect on the pregnancy and its outcome， and can increase the incidence of spontaneous abortion， premature birth， FGR， and gestational hypertension. Timely and appropriate treatment can reduce the incidence of adverse pregnancy.
[Key words] Pregnancy； Hypothyroidism； TSH； Pregnancy outcomes
甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或者其生理效应不足导致机体代谢降低的一种疾病。甲状腺激素是人体生长发育所必需的一类激素，几乎作用于机体所有的组织及器官，对代谢、生长、发育、生殖等功能均有重要影响。甲减在育龄妇女人群中发病率约为2%～4%，妊娠期甲减已引起医学界广泛重视，许多研究表明孕妇甲状腺功能减退可能对妊娠结局造成诸多负面影响：如自然流产、早产、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病及糖尿病、胎儿生长受限等。因此，加强对妊娠期甲状腺功能减退症这一疾病的重视，并做到早期诊断、早期干预，对于优生优育、提高人口素质有十分重要的意义。本文旨在探讨甲状腺功能减退症对妊娠及其结局的影响。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对2013年6月1日～2014年5月31日期间在连云港市妇幼保健医院产科门诊产检的6962例孕妇进行甲状腺功能筛查，筛查出患妊娠期甲减的孕妇282例，作为试验组研究对象进而观察及治疗，直至妊娠结束。随机选择同期初筛甲状腺功能正常孕妇共300例作为正常对照组，其年龄、孕周分布情况与试验组比较无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①所有对象均在连云港市妇幼保健医院产科门诊就诊，直至结束妊娠，包括自然流产、早产、剖宫产分娩以及经阴道分娩；②按医生要求接受甲状腺功能检查且配合药物治疗；③无明显其他内外科合并症。 3.2 妊娠期甲减与妊娠期高血压疾病的关系
妊娠期高血压疾病严重危及母婴健康，它对全身各系统均产生严重影响，尤其对肝脏及肾脏的功能损害最为突出，从而导致体内碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢的紊乱，而甲状腺激素对于这三大物质代谢起着至关重要的作用，因此我们推断妊娠期期高血压疾病与甲状腺功能减低有着密不可分的联系。Leung等[9]报道妊娠合并甲减患者并发妊娠高血压、子痫前期及子痫的发病率分别为7.6%、15%和22%，显著高于正常孕妇。Allan等[10]研究组的一项大规模调查则表明：高血压和甲减之间具有显著性关系，虽然彼此之间的原理暂不清楚，但是作者的研究却发现甲减孕妇临床表现中高血压是常见表现症状之一。国外一项关于子痫前期患者的甲状腺激素水平的研究中指出子痫前期患者TT4、FT4、FT3均降低，而TSH水平则升高[11]。
本研究中早孕期接受治疗组妊娠期高血压疾病发生率与对照组无差异（P>0.05），而孕中晚期接受治疗组妊娠期高血压疾病发生率高于对照组及孕早期接受治疗组（P<0.05），说明对于患有甲减的孕妇在孕前或早孕期给予L-T4治疗可以降低妊娠期高血压疾病的发生率，改善母婴妊娠结局，反之如果妊娠期甲减如果没有得到及时、有效的治疗，孕妇已出现血脂代谢紊乱、肝肾功能损害，可能会诱发妊娠期高血压疾病或促使病情进一步加重。
3.3妊娠期甲减与早产、胎儿生长受限的关系
患有甲状腺功能减退症的孕妇基础代谢率低，因此生理活动处于低水平，摄入量偏少导致营养状况不佳，胎儿生长发育所需要的营养物质得不到满足，易造成胎儿生长受限、早产多种不良结局[12]。Allan等[10]研究发现当孕妇血清促甲状腺激素水平>6 mIU/L，发生胎儿生长受限、死胎的几率升高。Leung等[9]研究发现妊娠合并甲减的孕妇分娩低体重儿的几率较正常孕妇升高。而Abalovich等[13]回顾性研究了150例孕妇，发现无论孕妇孕前甲状腺功能是否正常，及时、适量地对妊娠期甲减孕妇进行药物治疗能降低自然流产、早产的风险，改善妊娠结局。本研究提示未治疗组早产及胎儿生长受限（FGR）的发生率明显高于正常对照组及早孕期接受治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中未治疗组发生早产3例，发生FGR 3例，此6位孕妇孕前及孕早期均未行甲功检查，至本院就诊时均已至孕晚期甚至临近分娩，甲功明显异常，TSH值均>10 mIU/L，此时母体因长期甲状腺激素分泌不足，已对胎儿造成一定不良影响，此时治疗已为时晚矣。
3.4 妊娠期甲减的治疗与疗效
妊娠期甲减首选的治疗药物是左旋甲状腺素（L-T4），治疗目标是在整个妊娠过程中及时、足量补充外源性甲状腺素，以保证妊娠早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应，尤其在孕早期尽快达标。李淑英等[14]的研究提示，妊娠期甲减未治疗组孕妇发生流产、早产、胎盘早剥、贫血、产后出血发生率高于正常妊娠组，但是经过进一步研究发现有效的外源性补充甲状腺激素能够改善妊娠结局。梁超承等[15]发现对妊娠期亚临床甲减患者进行干预，随孕周变化调整甲状腺激素剂量，可提高胎儿优生率。国内一项研究[16]发现患SCH孕妇及时补充左甲状腺素，对降低流产率有效，早发现，早治疗孕期甲状腺功能减退可有效改善围生期结局。本研究中试验组1孕妇孕早期筛查出患有妊娠期甲减，经治疗后甲功约90%均达标，与正常对照组孕妇比较除流产率发生较高外，其余各种妊娠期并发症发生率与对照组比较无明显差异。而试验组3孕妇首次就诊时间已是孕晚期或临近分娩，错过最佳治疗时机，或者经治疗甲功尚未达标已分娩，其早产、胎盘早剥、FGR发生率明显高于孕早期接受正规治疗组。因此，一定程度上说明及时、足量的药物治疗妊娠期甲减可以有效改善母儿的妊娠结局，且越早干预治疗效果越好。
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[1] 王德智，罗焕，张丹. 中国妇产科专家经验文集[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：440.
[2] 钟晓梅，吴嘉丽. 妊娠合并甲状腺功能减退症的临床分析[J]. 西部医学，2008，20（3）：604-605.
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[4] Bartáková J，Potluková EK，Rogalewicz V，et al. Screening for autoimmune thyroid disorders after spontaneous abortion is cost-saving and it improves the subsequent pregnancy rate[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2013，13（1）：217.
[5] Singh A，Dantas ZN，Stone SC，et al. Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure：Biochemical versus clinical pregnancies[J]. Fertil Steril，1995，63（2）：277-281.
[6] Matalon ST，Blank M，Levy Y，et al. The pathogenic role of antithyroglobul-in antibody on pregnancy：Evidence from an active immunization model inmice[J]. HumReprod，2003， 18（5）：1094-1099. [7] Toulis KA，Goulis DG，Venetis CA，et al. Thyroid autoimmtmity and mis-carriages：The corpus luteum hypothesis[J]. Medical Hypotheses，2009，73：1060-1062.
[8] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.
[9] Leung AS，Millar LK，Koonings PP，et al. Perinatal Outcome in hypothyroid pregnancies[J]. Obstet Gynecol，1993， 81（3）：349-353.
[10] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：Implications for population screening[J]. Med Screen，2000，7（3）：127-130.
[11] Larijani B，Marsoosi V，Aghakhani S，et al. Thyroid hormone alteration in preeclarnpsia women[J]. Gynecol Endocrinol，2004，18（2）：97-100.
[12] 辛虹. 妊娠期甲状腺功能亢进与减退[J]. 医学研究与教育，2011，28（4）：1-8.
[13] Abalovich M，Gutierrez S，Alcaraz G，et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy[J]. Thyroid，2002，12：63-81.
[14]李淑英，杨华，姚小梅. 妊娠期甲状腺疾病与产科并发症[J]. 中国计划生育学杂志，2013，2（6）：423-426.
[15] 梁超承，魏咏红. 甲状腺激素治疗剂量调整对妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者的影响[J]. 当代医学，2014， 20（6）：41-42.
[16] 柯学礼，胡文格，何素琼，等. 妊娠合并甲状腺功能减退患者的临床诊治分析[J]. 当代医学，2013，19（8）：101-102.
（收稿日期：2016-06-27）