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目的探讨根本原因分析法在非计划性拔管事件安全管理中的应用及效果。方法采用根本原因分析法,找出非计划性拔管事件安全管理问题的根本原因,实施改进计划,比较应用根本原因分析法的前后效果。结果应用根本原因分析法后,降低了非计划性拔管事件的发生例数及重置导管发生率（P〈0.05）。结论运用根本原因分析法能有效保障置管患者安全,是非计划性拔管事件安全管理的有效方法。