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【摘要】 目的：观察骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂患者的效果。方法：将39例子宫脱垂的患者分为观察组和对照组。观察组患者行腹腔镜辅助下全子宫切除术+腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗，对照组患者单纯行腹腔镜辅助下全子宫切除术。记录两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间；记录2年后两组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出和憋尿等情况。结果：观察组患者的手术时间比对照组长，但两组患者的术中出血量和住院时间则无明显差异。观察组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出发生率明显比对照组少，而术后的憋尿时间则比对照组长。结论：腹腔镜下行骶棘韧带固定术可加强单纯全子宫切除术治疗子宫脱垂患者的效果。
【关键词】 子宫脱垂； 骶棘韧带固定术； 腹腔镜
【Abstract】 Objective：To observe the effect of sacrospinous ligament fixation on the patients underwent uterine prolapse. Method：Thirty-nine patients underwent uterine prolapse were divided into two groups： observation group and control group. The patients in the observation group were treated with panhysterectomy and sacrospinous ligament fixation under laparoscope. The patients in the control group were only treated with panhysterectomy under laparoscope. The operative bleeding， operation time， hospital stays were recorded in both groups. The incidence of abdominal straining feeling and vaginal fornix bulging after operation were recorded in both groups. The time of a full bladde after operation was recorded in both groups. Result：The operation time in the observation group was longer than that in the control group. The operative bleeding and hospital stays were not significantly different between two groups. The incidence of abdominal straining feeling and vaginal fornix bulging in the observation group were higher than that in the control group.The time of a full bladde in the observation group was longer than that in the control group.Conclusion：Sacrospinous ligament fixation under laparoscope can enhance the effect of panhysterectomy on the patients underwent uterine prolapse.
【Key words】 Uterine prolapse； Sacrospinous ligament fixation； Laparoscope
子宫脱垂指子宫在阴道内下移，宫颈外口超过坐骨棘水平。子宫脱垂在经产妇中发病率可高达50%[1]，而且常合并阴道前后壁脱垂和张力性尿失禁，可严重影响妇女的身体健康和生活质量。传统的手术治疗方法仍为阴式子宫切除术[2-3]，但该术式存在不少缺点：（1）不仅无修复盆底作用，而且可改变盆底解剖结构。（2）患者术后阴道缩短变窄，影响性生活质量[4]。（3）术后患者容易发生阴道穹隆脱垂[5]。因此，针对子宫脱垂病因的治疗方法（如盆底修补和重建手术）越来越受妇科医生重视并且取得一定的效果[6-8]。骶棘韧带固定术也是其中一种方法，而且还可预防或治疗阴道穹隆脱垂[9]。本研究主要回顾分析骶棘韧带固定术对本院子宫脱垂患者的治疗效果，现结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年2月-2013年9月在本院行手术治疗子宫脱垂的患者39例，患者按手术方法分为两组：观察组和对照组。观察组患者18例，年龄（53.6±8.7）岁；轻度脱垂3例，中度脱垂10例，重度脱垂5例；合并阴道前后壁脱垂8例，合并张力性尿失禁6例。对照组患者21例，年龄（54.2±11.3）岁；轻度脱垂4例，中度脱垂12例，重度脱垂5例；合并阴道前后壁脱垂10例，合并张力性尿失禁7例。病情严重程度评估标准如下：轻度（用力后阴道脱出面积的最大直径小于3 cm）；中度（用力后阴道脱出面积的最大直径为3～6 cm）；重度（用力后阴道脱出面积的最大直径大于6 cm）[10]。两组患者的年龄、病情严重程度、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下行手术治疗，观察组患者先在腹腔镜辅助下行全子宫切除术，然后再在腹腔镜下行骶棘韧带固定术，手术步骤如下：（1）先使膀胱前间隙充分游离，暴露耻骨联合。（2）沿耻骨联合向下分离耻骨后筋膜，使双侧耻骨支内面、闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓等组织暴露。 （3）之后向背侧分离，直至分离钳可触及同侧坐骨棘。（4）分离坐骨棘旁疏松组织，使骶棘韧带充分暴露，骶棘韧带从坐骨棘走向骶骨，用分离钳轻轻牵拉可以确认该韧带。（5）术者左手伸入阴道，将侧穹隆和阴道顶端抬高，然后用非吸收线先后穿过同侧阴道顶端和骶棘韧带，打结。这样即可将阴道残端固定在骶棘韧带上。（6）用同样的方法缝合固定对侧。对照组患者则单纯行腹腔镜辅助下行全子宫切除术。另外对有合并症（阴道前后壁脱垂和张力性尿失禁）患者应同时进行相应的治疗。
1.3 观察指标 记录两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间；记录2年后两组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出和憋尿等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间 观察组患者的手术时间比对照组长（P<0.05）；但两组患者的术中出血量和住院时间则无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组患者术后腹部下坠感、阴道穹隆膨出和憋尿等情况 观察组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出发生率明显比对照组少（P<0.05），而观察组患者术后的憋尿时间则比对照组长（P<0.05）。
3 讨论
子宫脱垂是中老年妇女常见的妇科疾病，其发生主要与盆底神经肌肉功能障碍和盆底筋膜的缺陷有关。具体因素如下：（1）分娩损伤在正常分娩过程中，患者的盆底肌、筋膜和子宫韧带常出现过度伸展、张力下降、甚至撕裂等异常情况。如在损伤组织修复之前产妇即参与体力劳动，过高的腹压则可将子宫轴与阴道轴仍一致地子宫推向阴道。（2）子宫支持组织薄弱，这与盆底组织先天性发育不良、卵巢分泌雌激素功能减退、全身组织随年龄衰退等因素有关。（3）腹内压长期增高，长期慢性咳嗽、排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔巨大肿瘤或大量腹水的患者，其腹内压长期升高，可向阴道下推子宫。（4）肥胖：Kudish等人的调查已显示超过正常体重越多，子宫脱垂发生或加重的风险越大。子宫脱垂一旦发生并不会危及患者生命，但可对女性生活质量带来严重影响[11-12]。因此，有效治疗子宫脱垂具有重要意义。
骶棘韧带固定术指把阴道残端缝合固定在双侧或单侧的骶棘韧带上，目前该手术方法在国内外均已用来治疗子宫脱垂和阴道穹隆脱垂[13-15]。其有效率>90%，而4年后有效率也有80%左右。在腹腔镜未普及的单位骶棘韧带固定术主要经阴道施行，由于骶棘韧带在盆腔的位置较深，经阴道手术时常较难暴露，而且缝合不能直视，主要依靠触诊，这样缝合时容易误伤坐骨神经或阴部内血管和骶丛血管，导致患者术后坐骨神经功能障碍或术中出血增多[14]。尽管开腹经耻骨后实施手术暴露好、不容易损伤神经和血管，但因损伤大、术后恢复慢，病人普遍难以接受。然而腹腔镜下行骶棘韧带固定术则可克服上述两种手术方式的缺点，不仅可在直视下缝合，不易损伤神经和血管，而且创伤小、术后恢复快，患者乐意接受。因而对子宫脱垂也采取腹腔镜下行骶棘韧带固定术治疗。
在本研究中，尽管观察组患者的手术时间比对照组长，但术中出血量并没有增多，住院时间也和对照组差不多。这与腹腔镜下行骶棘韧带固定术对患者损伤很小有关。而观察组患者的治疗效果则明显比对照组患者好，表现为术后自诉腹部下坠感和阴道穹隆膨出的患者例数更少，憋尿时间更长。这是因为阴道残端已被缝合固定在骶棘韧带，不再下坠。总之，腹腔镜下行骶棘韧带固定术可加强单纯全子宫切除术的治疗效果，而且创伤小、术后恢复快，可在子宫脱垂患者中推广应用。
参考文献
[1] Swift S E.The distribution of pelvicorgan support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care[J].Am J Obstet Gynecol，2000，183（2）：277-285.
[2]刘晓云，贾玉华.108例阴式子宫全切术围手术期健康教育[J].中国医学创新，2012，9（15）：154-155.
[3]邵久玲.阴式子宫切除术的临床体会[J].中外医学研究，2011，9（20）：127.
[4]徐宏里，赵跃宏.子宫脱垂的病因及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：196-197.
[5] Flynn B J，Webster G D.Surgical management of the apical vaginal defect[J].Curr Opin Urol，2002，12（4）：353-358.
[6] Dietz V，Huisman M，Jong J M， et al. Functional outcome after sacrospinous hysteropexy for uterine descensus[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19（6）：747-752.
[7]魏敏，吴新荣，薛莲，等.阴道筋膜层重叠缝合在子宫脱垂及阴道壁垂脱中的应用[J].中外医学研究，2013，11（6）：9-10.
[8]杜琳，邓雅静. 应用片在盆底重建术中对改善患者生活质量的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（3）：3-5.
[9] Cruikshank S H，Muniz M.Outcomes study：a comparison of cure rates in 695 patients undergoing saerospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures—a 16-year study[J].Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1509-1515.
[10] Scotti R J， Flora R， Greston W M，et al. Characterizing and reporting pelvic floor defects： the revised New York classification system [J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct， 2000，11（1）：48-60.
[11]周严娟，凌斌.子宫脱垂的腹腔镜手术治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2010，37（2）：101-103.
[12] Tsikouras P，Dafopoulos A，Vrachnis N，et al. Uterine prolapse in pregnancy：risk factors， complications and management[J].J Matern Fetal Neonatal Med， 2014，27（3）：297-302.
[13]徐惠成，王丹，王延洲，等.腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫阴道残断脱垂疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：278-280.
[14] Hardiman P J，Drutz H P.Saeroopinous vault suspension and abdominal colposacropexy.Success rates and complications[J].Am J Obstet Gynecol，1996，175（3Ptl）：612-616.
[15]齐惠莉，李占福.单侧骶棘韧带固定术治疗重度盆腔脏器脱垂的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（36）：109-111.
（收稿日期：2014-10-22） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 子宫脱垂； 骶棘韧带固定术； 腹腔镜
【Abstract】 Objective：To observe the effect of sacrospinous ligament fixation on the patients underwent uterine prolapse. Method：Thirty-nine patients underwent uterine prolapse were divided into two groups： observation group and control group. The patients in the observation group were treated with panhysterectomy and sacrospinous ligament fixation under laparoscope. The patients in the control group were only treated with panhysterectomy under laparoscope. The operative bleeding， operation time， hospital stays were recorded in both groups. The incidence of abdominal straining feeling and vaginal fornix bulging after operation were recorded in both groups. The time of a full bladde after operation was recorded in both groups. Result：The operation time in the observation group was longer than that in the control group. The operative bleeding and hospital stays were not significantly different between two groups. The incidence of abdominal straining feeling and vaginal fornix bulging in the observation group were higher than that in the control group.The time of a full bladde in the observation group was longer than that in the control group.Conclusion：Sacrospinous ligament fixation under laparoscope can enhance the effect of panhysterectomy on the patients underwent uterine prolapse.
【Key words】 Uterine prolapse； Sacrospinous ligament fixation； Laparoscope
子宫脱垂指子宫在阴道内下移，宫颈外口超过坐骨棘水平。子宫脱垂在经产妇中发病率可高达50%[1]，而且常合并阴道前后壁脱垂和张力性尿失禁，可严重影响妇女的身体健康和生活质量。传统的手术治疗方法仍为阴式子宫切除术[2-3]，但该术式存在不少缺点：（1）不仅无修复盆底作用，而且可改变盆底解剖结构。（2）患者术后阴道缩短变窄，影响性生活质量[4]。（3）术后患者容易发生阴道穹隆脱垂[5]。因此，针对子宫脱垂病因的治疗方法（如盆底修补和重建手术）越来越受妇科医生重视并且取得一定的效果[6-8]。骶棘韧带固定术也是其中一种方法，而且还可预防或治疗阴道穹隆脱垂[9]。本研究主要回顾分析骶棘韧带固定术对本院子宫脱垂患者的治疗效果，现结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年2月-2013年9月在本院行手术治疗子宫脱垂的患者39例，患者按手术方法分为两组：观察组和对照组。观察组患者18例，年龄（53.6±8.7）岁；轻度脱垂3例，中度脱垂10例，重度脱垂5例；合并阴道前后壁脱垂8例，合并张力性尿失禁6例。对照组患者21例，年龄（54.2±11.3）岁；轻度脱垂4例，中度脱垂12例，重度脱垂5例；合并阴道前后壁脱垂10例，合并张力性尿失禁7例。病情严重程度评估标准如下：轻度（用力后阴道脱出面积的最大直径小于3 cm）；中度（用力后阴道脱出面积的最大直径为3～6 cm）；重度（用力后阴道脱出面积的最大直径大于6 cm）[10]。两组患者的年龄、病情严重程度、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下行手术治疗，观察组患者先在腹腔镜辅助下行全子宫切除术，然后再在腹腔镜下行骶棘韧带固定术，手术步骤如下：（1）先使膀胱前间隙充分游离，暴露耻骨联合。（2）沿耻骨联合向下分离耻骨后筋膜，使双侧耻骨支内面、闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓等组织暴露。 （3）之后向背侧分离，直至分离钳可触及同侧坐骨棘。（4）分离坐骨棘旁疏松组织，使骶棘韧带充分暴露，骶棘韧带从坐骨棘走向骶骨，用分离钳轻轻牵拉可以确认该韧带。（5）术者左手伸入阴道，将侧穹隆和阴道顶端抬高，然后用非吸收线先后穿过同侧阴道顶端和骶棘韧带，打结。这样即可将阴道残端固定在骶棘韧带上。（6）用同样的方法缝合固定对侧。对照组患者则单纯行腹腔镜辅助下行全子宫切除术。另外对有合并症（阴道前后壁脱垂和张力性尿失禁）患者应同时进行相应的治疗。
1.3 观察指标 记录两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间；记录2年后两组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出和憋尿等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间 观察组患者的手术时间比对照组长（P<0.05）；但两组患者的术中出血量和住院时间则无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组患者术后腹部下坠感、阴道穹隆膨出和憋尿等情况 观察组患者术后的腹部下坠感、阴道穹隆膨出发生率明显比对照组少（P<0.05），而观察组患者术后的憋尿时间则比对照组长（P<0.05）。
3 讨论
子宫脱垂是中老年妇女常见的妇科疾病，其发生主要与盆底神经肌肉功能障碍和盆底筋膜的缺陷有关。具体因素如下：（1）分娩损伤在正常分娩过程中，患者的盆底肌、筋膜和子宫韧带常出现过度伸展、张力下降、甚至撕裂等异常情况。如在损伤组织修复之前产妇即参与体力劳动，过高的腹压则可将子宫轴与阴道轴仍一致地子宫推向阴道。（2）子宫支持组织薄弱，这与盆底组织先天性发育不良、卵巢分泌雌激素功能减退、全身组织随年龄衰退等因素有关。（3）腹内压长期增高，长期慢性咳嗽、排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔巨大肿瘤或大量腹水的患者，其腹内压长期升高，可向阴道下推子宫。（4）肥胖：Kudish等人的调查已显示超过正常体重越多，子宫脱垂发生或加重的风险越大。子宫脱垂一旦发生并不会危及患者生命，但可对女性生活质量带来严重影响[11-12]。因此，有效治疗子宫脱垂具有重要意义。
骶棘韧带固定术指把阴道残端缝合固定在双侧或单侧的骶棘韧带上，目前该手术方法在国内外均已用来治疗子宫脱垂和阴道穹隆脱垂[13-15]。其有效率>90%，而4年后有效率也有80%左右。在腹腔镜未普及的单位骶棘韧带固定术主要经阴道施行，由于骶棘韧带在盆腔的位置较深，经阴道手术时常较难暴露，而且缝合不能直视，主要依靠触诊，这样缝合时容易误伤坐骨神经或阴部内血管和骶丛血管，导致患者术后坐骨神经功能障碍或术中出血增多[14]。尽管开腹经耻骨后实施手术暴露好、不容易损伤神经和血管，但因损伤大、术后恢复慢，病人普遍难以接受。然而腹腔镜下行骶棘韧带固定术则可克服上述两种手术方式的缺点，不仅可在直视下缝合，不易损伤神经和血管，而且创伤小、术后恢复快，患者乐意接受。因而对子宫脱垂也采取腹腔镜下行骶棘韧带固定术治疗。
在本研究中，尽管观察组患者的手术时间比对照组长，但术中出血量并没有增多，住院时间也和对照组差不多。这与腹腔镜下行骶棘韧带固定术对患者损伤很小有关。而观察组患者的治疗效果则明显比对照组患者好，表现为术后自诉腹部下坠感和阴道穹隆膨出的患者例数更少，憋尿时间更长。这是因为阴道残端已被缝合固定在骶棘韧带，不再下坠。总之，腹腔镜下行骶棘韧带固定术可加强单纯全子宫切除术的治疗效果，而且创伤小、术后恢复快，可在子宫脱垂患者中推广应用。
参考文献
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[6] Dietz V，Huisman M，Jong J M， et al. Functional outcome after sacrospinous hysteropexy for uterine descensus[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19（6）：747-752.
[7]魏敏，吴新荣，薛莲，等.阴道筋膜层重叠缝合在子宫脱垂及阴道壁垂脱中的应用[J].中外医学研究，2013，11（6）：9-10.
[8]杜琳，邓雅静. 应用片在盆底重建术中对改善患者生活质量的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（3）：3-5.
[9] Cruikshank S H，Muniz M.Outcomes study：a comparison of cure rates in 695 patients undergoing saerospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures—a 16-year study[J].Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1509-1515.
[10] Scotti R J， Flora R， Greston W M，et al. Characterizing and reporting pelvic floor defects： the revised New York classification system [J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct， 2000，11（1）：48-60.
[11]周严娟，凌斌.子宫脱垂的腹腔镜手术治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2010，37（2）：101-103.
[12] Tsikouras P，Dafopoulos A，Vrachnis N，et al. Uterine prolapse in pregnancy：risk factors， complications and management[J].J Matern Fetal Neonatal Med， 2014，27（3）：297-302.
[13]徐惠成，王丹，王延洲，等.腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫阴道残断脱垂疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：278-280.
[14] Hardiman P J，Drutz H P.Saeroopinous vault suspension and abdominal colposacropexy.Success rates and complications[J].Am J Obstet Gynecol，1996，175（3Ptl）：612-616.
[15]齐惠莉，李占福.单侧骶棘韧带固定术治疗重度盆腔脏器脱垂的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（36）：109-111.
（收稿日期：2014-10-22） （本文编辑：陈丹云）