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摘要: 通过资料的收集与整理，探讨产后出血的原因，针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。提高认识，加强对高危孕妇的识别。做好预防，落实护理措施。
关键词：产后出血，防治，护理
胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到500ml为产后出血（postpartumhemorrhoids）。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。在我国居产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的2%一3%。产后出血的时间包括：胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及产后2小时至24小时这3个时期。其中80%以上发生在产后2小时之内。（1）产后出血一旦发生，预后严重，短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退——席汉综合症（Sheehan syndrome）。（3）
1资料与方法
1.1资料采集 我院2012年1月—12月在我院住院产妇数991人，其中产后出血34人，发生率为3.4%，年龄20—42岁，平均年龄27岁，孕周30+6—41+2周，平均孕周39+3周，其中人工流产2次者17人，2次以上者12人，疤痕子宫者11人，臀位4人，巨大儿8人，血小板减少2人，胎头下降停滞2人，双胎3人，其它高危因素4人。因产后出血为挽救其生命而行子宫切除者1人。所有产妇均痊愈出院。
1.2 产后出血诊断标准：胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到500ml者为产后出血。
1.3测定失血量的方法（2）
1.3.1 称重法 失血量=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。
1.3.2容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盆收集血液，测量失血量。
1.3.3 面积法：用接血纱布血湿面积估计失血量，如浸湿5x5c㎡面积估计失血量为5ml，我院的纱布为5×5c㎡的规格，纱布块为20x30x8c㎡,一块纱布估计失血量为5ml,一块纱布块估计失血量为70ml。
我们医院采用的是容积法和面积法。
1.4产后出血的原因
1.4.1 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因，影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：全身因素，产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱或合并慢性全身性疾病；产科因素，产程延长使产妇体力消耗过多，前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能；子宫因素，子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿），子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)，子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）；药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。
1.4.2 胎盘因素 胎盘滞留，胎盘如在胎儿娩出后30分钟后未娩出为胎盘滞留。常见原因有：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；胎盘粘连或胎盘植入，胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入；胎盘部分残留，指副胎盘或部分胎盘小叶残留于宫腔，影响子宫收缩而出现。
1.4.3 软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。
1.4.4 凝血功能障碍任何原发或继发的凝血功能障碍。均能发生产后出血。
2处理
原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。2.1子宫收缩乏力，加强宫缩能迅速止血，导尿后排空膀胱可采用以下方法止血：按摩子宫；应用宫缩剂，缩宫素20u加入林格氏夜500ml静脉滴注，也可用缩宫素10u宫颈注射或缩宫素10u直接宫体注射，米索前列醇0.2mg口服或塞肛，益母草注射液一支肌肉注射；宫腔纱条填塞法，用此法宫腔不能留有间隙，否则会造成隐性出血，24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素，并给予抗生素预防感染；如产后出血发生在术中，经给予以上处理方法，也可以背带式缝合子宫，以减少产后出血；经各种积极抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除术或子宫全切术，以挽救产妇生命。
2.2 胎盘因素 如为胎盘滞留，应行手取胎盘术，胎儿娩出后，阴道流血量达到200ml时，也应立即行手取胎盘术；取出后应立即肌肉注射缩宫素10u；若剥离胎盘困难疑有胎盘植入时，切记强行剥离胎盘，以手术切除子宫为宜；产后胎盘胎膜残留，可于产后3—4天根据子宫收缩大小来性刮宫术。
2.3 软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修复与缝合，按解剖层次逐层缝合。宫颈裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常间断缝合。修补阴道和会阴裂伤时，缝合第一针应超过裂口顶端，不留死腔，避免缝线穿过直肠粘膜。软产道有血肿时，应切开引流、清除积血，彻底缝合止血，同时注意补充血容量。
2.4凝血功能障碍 排除以上3种原因后，应针对疾病种类进行治疗，如血小板少，给予成分输血，发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。
3预防
3.1妊娠期
3.1.1加强孕期保健，定期接受产前检查。对有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院。（3）
3.1.2及时发现和治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠；对高危妊娠者，如肝炎、妊高症、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前住院待产。（3）
3.1.3宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少人工流产次数。
3.1.4对各级护理人员加强对高危孕妇的识别，提高警惕。
3.2 分娩期
3.2.1第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，及时排空膀胱，鼓励产妇进食易消化饮食，避免产妇精神衰竭，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。
3.2.2第二产程严格无菌技术，接生前排空膀胱，有利于分娩进展，也可避免发生产后尿储留，（4）指导产妇正确屏气用力，适时适度做会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌肉注射缩宫素10u、并静脉滴注缩宫素20u，以加强子宫收缩，减少出血。胎儿娩出后30分钟内予早吸吮，刺激子宫收缩，减少产后出血。
3.2.3第三产程正确处理胎盘和测量失血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整。胎盘娩出后，应仔细检查软产道有无裂伤和血肿。
3.3 产后期
3.3.1 加强护理人员责任心，对产后2小时内的产妇留于产房观察，因为80%的产后出血发生在这一时间之内。每隔30分钟监测一次生命体征，并观察产妇的宫缩状态（软、良、佳），宫底高度，阴道流血及会阴伤口情况。留于产房观察期间，按摩子宫，行母乳喂养，刺激子宫收缩，减少产后出血。产妇凡遇急产、滞产要特别注意产后出血。（4）
3.3.2 督促产妇及时排空膀胱，以免膀胱增大影响宫缩致产后出血。产后2小时内，督促产妇自解小便，如没有，最长不能超过产后6小时内，以免膀胱充盈，影响子宫收缩，造成产后出血。
3.3.4 对有可能发生产后出血的高危产妇，保持静脉通畅，充分做好输血及急救准备。
4护理
4.1一般护理 体位：首先保持患者取平卧位，必要时可取头低足高位，以利于下肢静脉回流，并注意保暖，预防并发症的发生；吸氧：给予患者高流量吸氧（4～6L/min），必要时面罩给氧，观察面色、口唇等，保暖；基础护理：严密观察并记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色、尿量，子宫收缩及阴道出血情况，有无压痛、恶露量、色、气味等，做好会阴的护理，保持会阴部清洁，按医嘱给予抗生素，预防感染；对症处理：协助医生边抢救边查找出血原因，配合医生采取行之有效的止血措施，预防并发症的发生；保持空气流通新鲜，安静适宜休息。
4.2饮食护理 患者病情平稳后，嘱其增加营养，鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进高热量、高蛋白、高维生素及富含铁的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，以增强抵抗力，利于患者尽快恢复健康。注意少食多餐。
4.3心理护理 做好产后出血患者的心理护理也是有效改善患者病情的重要措施之一。很多产后出血的患者存在恐慌心理，出现紧张、焦虑甚至是恐惧的情绪，而这些不良情绪能够使体内儿茶酚胺的分泌增加，诱发继发性宫缩乏力，从而提高产后出血的发生率。因此，医务人员应主动给予产妇关心与关心，使其增加安全感，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量以促进身体的康复过程。
4.4健康教育 做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。（2）出院时，指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧，观察子宫复旧及恶露情况，告知产妇产后42天来门诊复查，并告知复查的目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导方案，使其尽快恢复健康。同时给予避孕指导，产褥期禁止盆浴，禁止性生活。纯母乳喂养4—6个月。出血发生在24小时后至产褥期其内发生的大量出血为晚期产后出血。多于产后1—2周内发生，也可推迟至6—8周发生，应予以高度警惕，以免导致严重后果。
参考文献:
1郑福增，苏应宽.产科学，1991,2（12）：245
2乐杰.妇产科学，2009,5（7）：205-208
3郑修霞.妇产科护理学，2008,5（4）：154-159
4陈新玲.浅析产后出血的观察与预防，当代护士，1998,5:31
关键词：产后出血，防治，护理
胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到500ml为产后出血（postpartumhemorrhoids）。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。在我国居产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的2%一3%。产后出血的时间包括：胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及产后2小时至24小时这3个时期。其中80%以上发生在产后2小时之内。（1）产后出血一旦发生，预后严重，短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退——席汉综合症（Sheehan syndrome）。（3）
1资料与方法
1.1资料采集 我院2012年1月—12月在我院住院产妇数991人，其中产后出血34人，发生率为3.4%，年龄20—42岁，平均年龄27岁，孕周30+6—41+2周，平均孕周39+3周，其中人工流产2次者17人，2次以上者12人，疤痕子宫者11人，臀位4人，巨大儿8人，血小板减少2人，胎头下降停滞2人，双胎3人，其它高危因素4人。因产后出血为挽救其生命而行子宫切除者1人。所有产妇均痊愈出院。
1.2 产后出血诊断标准：胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到500ml者为产后出血。
1.3测定失血量的方法（2）
1.3.1 称重法 失血量=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。
1.3.2容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盆收集血液，测量失血量。
1.3.3 面积法：用接血纱布血湿面积估计失血量，如浸湿5x5c㎡面积估计失血量为5ml，我院的纱布为5×5c㎡的规格，纱布块为20x30x8c㎡,一块纱布估计失血量为5ml,一块纱布块估计失血量为70ml。
我们医院采用的是容积法和面积法。
1.4产后出血的原因
1.4.1 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因，影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：全身因素，产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱或合并慢性全身性疾病；产科因素，产程延长使产妇体力消耗过多，前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能；子宫因素，子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿），子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)，子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）；药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。
1.4.2 胎盘因素 胎盘滞留，胎盘如在胎儿娩出后30分钟后未娩出为胎盘滞留。常见原因有：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；胎盘粘连或胎盘植入，胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入；胎盘部分残留，指副胎盘或部分胎盘小叶残留于宫腔，影响子宫收缩而出现。
1.4.3 软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。
1.4.4 凝血功能障碍任何原发或继发的凝血功能障碍。均能发生产后出血。
2处理
原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。2.1子宫收缩乏力，加强宫缩能迅速止血，导尿后排空膀胱可采用以下方法止血：按摩子宫；应用宫缩剂，缩宫素20u加入林格氏夜500ml静脉滴注，也可用缩宫素10u宫颈注射或缩宫素10u直接宫体注射，米索前列醇0.2mg口服或塞肛，益母草注射液一支肌肉注射；宫腔纱条填塞法，用此法宫腔不能留有间隙，否则会造成隐性出血，24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素，并给予抗生素预防感染；如产后出血发生在术中，经给予以上处理方法，也可以背带式缝合子宫，以减少产后出血；经各种积极抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除术或子宫全切术，以挽救产妇生命。
2.2 胎盘因素 如为胎盘滞留，应行手取胎盘术，胎儿娩出后，阴道流血量达到200ml时，也应立即行手取胎盘术；取出后应立即肌肉注射缩宫素10u；若剥离胎盘困难疑有胎盘植入时，切记强行剥离胎盘，以手术切除子宫为宜；产后胎盘胎膜残留，可于产后3—4天根据子宫收缩大小来性刮宫术。
2.3 软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修复与缝合，按解剖层次逐层缝合。宫颈裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常间断缝合。修补阴道和会阴裂伤时，缝合第一针应超过裂口顶端，不留死腔，避免缝线穿过直肠粘膜。软产道有血肿时，应切开引流、清除积血，彻底缝合止血，同时注意补充血容量。
2.4凝血功能障碍 排除以上3种原因后，应针对疾病种类进行治疗，如血小板少，给予成分输血，发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。
3预防
3.1妊娠期
3.1.1加强孕期保健，定期接受产前检查。对有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院。（3）
3.1.2及时发现和治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠；对高危妊娠者，如肝炎、妊高症、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前住院待产。（3）
3.1.3宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少人工流产次数。
3.1.4对各级护理人员加强对高危孕妇的识别，提高警惕。
3.2 分娩期
3.2.1第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，及时排空膀胱，鼓励产妇进食易消化饮食，避免产妇精神衰竭，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。
3.2.2第二产程严格无菌技术，接生前排空膀胱，有利于分娩进展，也可避免发生产后尿储留，（4）指导产妇正确屏气用力，适时适度做会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌肉注射缩宫素10u、并静脉滴注缩宫素20u，以加强子宫收缩，减少出血。胎儿娩出后30分钟内予早吸吮，刺激子宫收缩，减少产后出血。
3.2.3第三产程正确处理胎盘和测量失血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整。胎盘娩出后，应仔细检查软产道有无裂伤和血肿。
3.3 产后期
3.3.1 加强护理人员责任心，对产后2小时内的产妇留于产房观察，因为80%的产后出血发生在这一时间之内。每隔30分钟监测一次生命体征，并观察产妇的宫缩状态（软、良、佳），宫底高度，阴道流血及会阴伤口情况。留于产房观察期间，按摩子宫，行母乳喂养，刺激子宫收缩，减少产后出血。产妇凡遇急产、滞产要特别注意产后出血。（4）
3.3.2 督促产妇及时排空膀胱，以免膀胱增大影响宫缩致产后出血。产后2小时内，督促产妇自解小便，如没有，最长不能超过产后6小时内，以免膀胱充盈，影响子宫收缩，造成产后出血。
3.3.4 对有可能发生产后出血的高危产妇，保持静脉通畅，充分做好输血及急救准备。
4护理
4.1一般护理 体位：首先保持患者取平卧位，必要时可取头低足高位，以利于下肢静脉回流，并注意保暖，预防并发症的发生；吸氧：给予患者高流量吸氧（4～6L/min），必要时面罩给氧，观察面色、口唇等，保暖；基础护理：严密观察并记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色、尿量，子宫收缩及阴道出血情况，有无压痛、恶露量、色、气味等，做好会阴的护理，保持会阴部清洁，按医嘱给予抗生素，预防感染；对症处理：协助医生边抢救边查找出血原因，配合医生采取行之有效的止血措施，预防并发症的发生；保持空气流通新鲜，安静适宜休息。
4.2饮食护理 患者病情平稳后，嘱其增加营养，鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进高热量、高蛋白、高维生素及富含铁的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，以增强抵抗力，利于患者尽快恢复健康。注意少食多餐。
4.3心理护理 做好产后出血患者的心理护理也是有效改善患者病情的重要措施之一。很多产后出血的患者存在恐慌心理，出现紧张、焦虑甚至是恐惧的情绪，而这些不良情绪能够使体内儿茶酚胺的分泌增加，诱发继发性宫缩乏力，从而提高产后出血的发生率。因此，医务人员应主动给予产妇关心与关心，使其增加安全感，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量以促进身体的康复过程。
4.4健康教育 做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。（2）出院时，指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧，观察子宫复旧及恶露情况，告知产妇产后42天来门诊复查，并告知复查的目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导方案，使其尽快恢复健康。同时给予避孕指导，产褥期禁止盆浴，禁止性生活。纯母乳喂养4—6个月。出血发生在24小时后至产褥期其内发生的大量出血为晚期产后出血。多于产后1—2周内发生，也可推迟至6—8周发生，应予以高度警惕，以免导致严重后果。
参考文献:
1郑福增，苏应宽.产科学，1991,2（12）：245
2乐杰.妇产科学，2009,5（7）：205-208
3郑修霞.妇产科护理学，2008,5（4）：154-159
4陈新玲.浅析产后出血的观察与预防，当代护士，1998,5:31