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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0690—01
急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的（不可逆性）缺血性坏死[1]，急性下壁心肌梗死占全部心肌梗死的40%～50%[2]，临床医师应对中老年人高危人群中以消化道系统为首发症状的急性心肌梗死，要有足够认识和警惕，如相应治疗后症状不能缓解者，要及时做辅助检查，减少误诊和降低病死率[3] ，现将我院收治的乳腺癌术后化疗合并急性下壁心肌梗死误诊为化疗后心肌损伤1例患者报告如下。
1 病历报告
患者李××，女，55岁，农民，以“左侧乳腺癌术后半月，全身疼痛，恶心，呕吐1天”于2012年06月23日08；00收入院，病历特点；中年，女性患者，以“左侧乳腺癌术后半月，全身疼痛，恶心，呕吐1天”为主诉入院，2月前患者在我院诊断为左侧乳腺癌，因肿物大，应用CAF方案行新辅助化疗。半月前肿物缩小后在全麻下行双侧乳腺肿物切除术，继续CAF方案化疗。1天前突感全身疼痛，伴恶心，呕吐，未曾治疗。体格检查：T 36.6℃P 76 次/分、 R 20 次/分BP 90 / 70 mmHg双侧乳腺对称，外上部各有一约5cm长切口瘢痕。未触及肿物，无压痛。双侧锁骨上下及右侧腋窝未触及肿大淋巴结；辅助检查：血常规提示未见明显异常。根据病例特点，初步诊断：左侧乳腺癌术后。
心电图检查（2012-06-26）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，下壁心肌梗塞，T波低平倒置；心脏彩超提示；左心房室增大，左室壁运动异常，主动脉瓣二尖瓣少量返流。左室收缩功能减低。肌酸激酶349U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，肌钙蛋白3.710ng/ml，白细胞（2012-06-28）6.3×109/L；Hb114g/L，PLT299×109/L，总胆红素20.4umol/L，直接胆红素4.7 umol/L，谷丙转氨酶104U/L，谷草转氨酶488U/L；请心内科会诊：诊断为1.冠心病，急性下壁心梗？2.化疗后心肌损伤？建议转CCU治疗。
心电图无明显改变（2012-06-28）白细胞2.3×109/L；Hb107g/L，PLT240×109/L（2012-06-28）；心肌酶学肌酸激酶153U/L，肌酸激酶同工酶22U/L，肌钙蛋白4.19ng/ml，肝功能（2012-06-28）总胆红素14.2umol/L，直接胆红素4.2 umol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶44U/L；HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，凝血四项正常。
患者成功于导管室局麻下行冠脉造影术（2012-07-04），。冠脉造影结果：LM未见明显狭窄病变，前向血流TIMI Ⅲ級；LAD近段不光滑，前向血流TIMI Ⅲ级；LCX未见明显狭窄病变，前向血流TIMI Ⅲ级；RCA中段完全闭塞，前向血流TIMI0级，造影结论；冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支病变，于病变处植入2枚支架。
心脏彩超检查（2012-07-08）；左室壁运动异常，主动脉瓣，三尖瓣少量返流，左室收缩舒张功能减低，EF25%，血常规；（2012-07-07）白细胞3.7×109/L，Hb120/L，PLT398×109/L，肝功能（2012-07-07）总胆红素8.0umol/L，直接胆红素3.0umol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶44U/L，患者病情较前减轻要求出院。
2 讨论
本例患者心电图异常，以胃肠道症状为主要表现。由于医生只注意患者当时主要的症状和体征，而忽视对患者急性心肌梗死的详细诊断，未借助临床有力的辅助检查，进而放松了对急性心肌梗死患者的警惕性。分析其误诊原因如下。
2.1 发生机制。从理论上来分析[4]由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下面，急性下壁心肌梗死造成的心肌缺血、缺氧，反射性地刺激迷走神经兴奋，胃肠道平滑肌收缩，因此出现了胃肠道疾病症状。另一方面，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激交感神经节传至大脑中枢，产生的痛觉可向C2-S6脊神经支配的部位放射，引起相应非典型部位的疼痛。
2.2 对急性心肌梗死的诱因重视不足。常见诱因为感染、过度疲劳、大量输液等。本例患者为化疗后出现不适，故应提高注意心肌酶学检查，心电图检查，必要时冠脉造影检查。
2.3 外科医师及其它科室医师对急性心肌梗死患者的症状的复杂性掌握的不全面，诊断往往不及时，甚至误诊。
综上所述，本例患者在诊断过程中的一些经验，在此应引起同行们的重视。为减少误诊，临床各科医生必须提高对本病的认识；对急性心肌梗死患者，要详细询问病史，及时行心电图和相关实验室检查，非心血管医师更要注意鉴别诊断；在治疗方面，及时专科进一步治疗。
参考文献：
[1] 龙柠璨，谢细保，张弛.急性下壁心肌梗死误诊急性胃肠炎1例[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（4）：223.
[2] 高友山，钱学贤，马大波.急性下壁心肌梗死并心力衰竭的临床特点及预后[J].临床心血管杂志，2001，2（17）：75.
[3] 张璋，张广志.以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗塞临床误诊分析[J].临床医学工程杂志，2009，16（3）：42-43，45.
[4] 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）： 710-725，
急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的（不可逆性）缺血性坏死[1]，急性下壁心肌梗死占全部心肌梗死的40%～50%[2]，临床医师应对中老年人高危人群中以消化道系统为首发症状的急性心肌梗死，要有足够认识和警惕，如相应治疗后症状不能缓解者，要及时做辅助检查，减少误诊和降低病死率[3] ，现将我院收治的乳腺癌术后化疗合并急性下壁心肌梗死误诊为化疗后心肌损伤1例患者报告如下。
1 病历报告
患者李××，女，55岁，农民，以“左侧乳腺癌术后半月，全身疼痛，恶心，呕吐1天”于2012年06月23日08；00收入院，病历特点；中年，女性患者，以“左侧乳腺癌术后半月，全身疼痛，恶心，呕吐1天”为主诉入院，2月前患者在我院诊断为左侧乳腺癌，因肿物大，应用CAF方案行新辅助化疗。半月前肿物缩小后在全麻下行双侧乳腺肿物切除术，继续CAF方案化疗。1天前突感全身疼痛，伴恶心，呕吐，未曾治疗。体格检查：T 36.6℃P 76 次/分、 R 20 次/分BP 90 / 70 mmHg双侧乳腺对称，外上部各有一约5cm长切口瘢痕。未触及肿物，无压痛。双侧锁骨上下及右侧腋窝未触及肿大淋巴结；辅助检查：血常规提示未见明显异常。根据病例特点，初步诊断：左侧乳腺癌术后。
心电图检查（2012-06-26）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，下壁心肌梗塞，T波低平倒置；心脏彩超提示；左心房室增大，左室壁运动异常，主动脉瓣二尖瓣少量返流。左室收缩功能减低。肌酸激酶349U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，肌钙蛋白3.710ng/ml，白细胞（2012-06-28）6.3×109/L；Hb114g/L，PLT299×109/L，总胆红素20.4umol/L，直接胆红素4.7 umol/L，谷丙转氨酶104U/L，谷草转氨酶488U/L；请心内科会诊：诊断为1.冠心病，急性下壁心梗？2.化疗后心肌损伤？建议转CCU治疗。
心电图无明显改变（2012-06-28）白细胞2.3×109/L；Hb107g/L，PLT240×109/L（2012-06-28）；心肌酶学肌酸激酶153U/L，肌酸激酶同工酶22U/L，肌钙蛋白4.19ng/ml，肝功能（2012-06-28）总胆红素14.2umol/L，直接胆红素4.2 umol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶44U/L；HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，凝血四项正常。
患者成功于导管室局麻下行冠脉造影术（2012-07-04），。冠脉造影结果：LM未见明显狭窄病变，前向血流TIMI Ⅲ級；LAD近段不光滑，前向血流TIMI Ⅲ级；LCX未见明显狭窄病变，前向血流TIMI Ⅲ级；RCA中段完全闭塞，前向血流TIMI0级，造影结论；冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支病变，于病变处植入2枚支架。
心脏彩超检查（2012-07-08）；左室壁运动异常，主动脉瓣，三尖瓣少量返流，左室收缩舒张功能减低，EF25%，血常规；（2012-07-07）白细胞3.7×109/L，Hb120/L，PLT398×109/L，肝功能（2012-07-07）总胆红素8.0umol/L，直接胆红素3.0umol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶44U/L，患者病情较前减轻要求出院。
2 讨论
本例患者心电图异常，以胃肠道症状为主要表现。由于医生只注意患者当时主要的症状和体征，而忽视对患者急性心肌梗死的详细诊断，未借助临床有力的辅助检查，进而放松了对急性心肌梗死患者的警惕性。分析其误诊原因如下。
2.1 发生机制。从理论上来分析[4]由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下面，急性下壁心肌梗死造成的心肌缺血、缺氧，反射性地刺激迷走神经兴奋，胃肠道平滑肌收缩，因此出现了胃肠道疾病症状。另一方面，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激交感神经节传至大脑中枢，产生的痛觉可向C2-S6脊神经支配的部位放射，引起相应非典型部位的疼痛。
2.2 对急性心肌梗死的诱因重视不足。常见诱因为感染、过度疲劳、大量输液等。本例患者为化疗后出现不适，故应提高注意心肌酶学检查，心电图检查，必要时冠脉造影检查。
2.3 外科医师及其它科室医师对急性心肌梗死患者的症状的复杂性掌握的不全面，诊断往往不及时，甚至误诊。
综上所述，本例患者在诊断过程中的一些经验，在此应引起同行们的重视。为减少误诊，临床各科医生必须提高对本病的认识；对急性心肌梗死患者，要详细询问病史，及时行心电图和相关实验室检查，非心血管医师更要注意鉴别诊断；在治疗方面，及时专科进一步治疗。
参考文献：
[1] 龙柠璨，谢细保，张弛.急性下壁心肌梗死误诊急性胃肠炎1例[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（4）：223.
[2] 高友山，钱学贤，马大波.急性下壁心肌梗死并心力衰竭的临床特点及预后[J].临床心血管杂志，2001，2（17）：75.
[3] 张璋，张广志.以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗塞临床误诊分析[J].临床医学工程杂志，2009，16（3）：42-43，45.
[4] 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）： 710-725，