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众所周知，高血压可对肾脏造成损害，最终可引起肾功能衰竭。但在高血压发生的早期，该病患者并不会出现明显的肾脏病变。此时，患者只是表现为对高钠饮食或血容量扩张的适应能力减弱，如在饮食过咸、饮水过多时易出现水肿、血压上升等症状。随着病情的发展，高血压患者肾小管的浓缩稀释功能会逐渐下降，其肾小球内的压力会逐渐增高，可表现为夜尿增多和尿中的微量蛋白增加。此类患者若不进行有效的治疗，一般在5年后可出现轻度或中度的肾小动脉硬化，继而出现肾实质缺血、萎缩和纤维化，其肾功能也会逐步减退，可表现为血肌酐、血尿素氮和血尿酸等指标明显增高。
另外，肾实质缺血可引起肾血管内皮受损，从而导致肾脏释放的缩血管和扩血管物质的平衡失调，造成升压物质的产生增加，促使此类患者已经升高的血压变得更高。高血压与肾脏之间形成的这种“恶性循环”的关系，最终可使患者发生肾功能衰竭。因此，高血压合并肾功能不全的患者，尤其是血清肌酐已经高于正常值且出现蛋白尿的患者，必须在医生的指导下根据肾功能减退的程度来严格地选择既能降压，又能保护肾脏的降压药。那么，高血压合并肾功能不全的患者可选用哪些降压药进行治疗呢？
一、血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂是高血压合并肾功能不全患者的首选降压药。这是因为，该类药物除了能降低患者外周血管的阻力外，还能降低其肾小球内的高压力、高灌注和高滤过率，减少其出现蛋白尿，减轻其肾小球的硬化和肾间质的纤维化，从而延缓高血压对此类患者肾脏的损害。该类药物主要适合伴有轻度肾功能不全的高血压患者使用（一般宜首选培哚普利、苯那普利、福辛普利等长效制剂，其中苯那普利和福辛普利具有通过肾脏和胆管双通道排泄的特点）。
高血压合并肾功能不全的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂的降压目标是125/75毫米汞柱。需要注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不良反应，故双侧肾动脉狭窄者、孕妇和高钾血症患者应禁用该药。有严重肾功能损害者使用该药时的用量应偏小。
目前，临床上常用的血管紧张素转换酶抑制剂主要有以下几种：①短效制剂：卡托普利（开博通），其用法为每日服2～3次，每次服12.5毫克。②中效制剂：依那普利（依那林、悦宁定），其用法为每日服1～2次，每次服5毫克；西拉普利（一平苏），其用法为每日服2次，每次服2.5毫克。③长效制剂：培哚普利（雅施达），其用法为每日服1次，每次服2毫克（半片）；苯那普利（洛汀新），其用法为每日服1次，每次服5毫克；赖诺普利（捷赐瑞），其用法为每日服1次，每次服5毫克；雷米普利（瑞泰），其用法为每日服1次，每次服10毫克；福辛普利（蒙诺），其用法为每日服1次，每次服10毫克。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可有效地延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿，对肾脏有保护作用。该类药物主要适合对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压伴有肾功能不全的患者使用。目前临床上常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要有：氯沙坦（科素亚），其用法为每日服1～2次，每次服50毫克；缬沙坦（代文），其用法为每日服1～2次，每次服80毫克；依贝沙坦（安博维），其用法为每日服1～2次，每次服150毫克。
三、中枢性降压药：中枢性降压药能在降低人体外周血压的同时，不降低肾脏内的血流量和肾小球的滤过率。目前临床上常用的中枢性降压药主要有甲基多巴（爱道美），其用法为：开始时每日服2～3次，每次服0.125克，以后可逐渐增至每次服0.25克。另外，伴有严重肾功能不全的高血压患者可选用作用于中枢性α2受体的降压药可乐定进行治疗。该药的用法为：每日服3次，每次服1片（75微克）。需要注意的是，长期使用甲基多巴可引起体位性低血压、肝功能损害和免疫功能失调等不良反应，故高血压患者应避免长期使用该药。
四、利尿剂：高血压伴有轻度肾功能不全的患者可选用噻嗪类利尿剂进行治疗。目前临床上常用的噻嗪类利尿剂主要有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），其用法为每日服2次，每次服1片（25毫克）。
需要注意的是，高血压伴有严重肾功能不全的患者不宜使用氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂进行治疗。因为该类药物可使患者的血容量减少，导致其血清尿素氮和肌酐等指标升高，从而加重肾功能的恶化。此类患者可选用袢利尿剂进行治疗。目前临床上常用的袢利尿剂主要是呋塞米（速尿），其用法为每日服2～3次，每次服1片（20毫克）。
五、钙拮抗剂：钙拮抗剂除了具有降压的作用以外，还具有延缓肾功能减退的作用，但不具有减少蛋白尿的作用。该类药物适合高血压伴有轻、中度的肾功能不全患者使用。目前临床上常用的钙拮抗剂主要有：硝苯地平控释片（拜新同），其用法为每日服1～2次，每次服1片（30毫克）；非洛地平（波依定），其用法为每日服1次，每次服1片（5毫克）；氨氯地平（络活喜），其用法为每日服1次，每次服1片（5毫克）；维拉帕米缓释片，其用法为每日服1次，每次服1片（240毫克）。需要注意的是，伴有心动过缓的高血压患者不宜使用维拉帕米缓释片。
六、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要通过阻滞β受体，使高血压患者的心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量和血浆肾素活性降低，从而达到降低血压的目的。但该类药物不影响人的肾血流量和肾小球的滤过率，故适合肾素依赖性高血压患者使用。肾素依赖性高血压是指由于肾动脉狭窄、肾实质疾病和分泌肾素的细胞发生病变，导致肾素大量释放，引起血管紧张素Ⅱ活性增高和使醛固酮分泌增加，造成患者全身小动脉管壁收缩和水钠潴留，从而使血容量增加而产生的高血压。
目前，临床上常用的β受体阻滞药主要有：①中效制剂：美托洛尔（倍他乐克），其用法为每日服2次，每次服12.5毫克；阿替洛尔（氨酰心安），其用法为每日服2次，每次服12.5毫克。②长效制剂：比索洛尔（康可），其用法为每日服1次，每次服5毫克；萘羟心安（纳多洛尔），其用法为每日服1次，每次服10～40毫克。另外，由于萘羟心安可引起严重的心动过缓，因此目前该药在临床上已较少使用。但该药具有降低肾血管阻力、增加肾小球滤过率和肾血流量的特点，非常适合伴有心率较快的肾素依赖性高血压患者使用。需要注意的是，β受体阻滞剂不适合伴有房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和哮喘病的肾素依赖性高血压患者使用。
七、α1受体阻滞剂：高血压伴有严重肾功能不全的患者，还可选用α1受体阻滞剂进行治疗。该类药物能选择性地作用于交感神经末梢突触后的α1受体，在扩张小动脉和小静脉的同时，不影响肾血流量和肾功能。目前临床上常用的α1受体阻滞剂主要有：哌唑嗪（脉宁平），其用法为每天服2～3次，每次服0.5毫克（首剂应在睡前服用）；特拉唑嗪（高特灵、马沙尼），首剂用量为0.5~1毫克（睡前服），以后可渐增至每天服1次，每次服5毫克；多沙唑嗪（必亚欣），首剂用量为1毫克，维持计量为每日服1次、每次服1～2毫克。需要注意的是，人们在服用α1受体阻滞剂期间，应尽量避免夜间起床，以防体位性低血压的发生。另外，孕妇、哺乳期妇女及儿童应禁用特拉唑嗪。■
本栏目编辑/秦国权
另外，肾实质缺血可引起肾血管内皮受损，从而导致肾脏释放的缩血管和扩血管物质的平衡失调，造成升压物质的产生增加，促使此类患者已经升高的血压变得更高。高血压与肾脏之间形成的这种“恶性循环”的关系，最终可使患者发生肾功能衰竭。因此，高血压合并肾功能不全的患者，尤其是血清肌酐已经高于正常值且出现蛋白尿的患者，必须在医生的指导下根据肾功能减退的程度来严格地选择既能降压，又能保护肾脏的降压药。那么，高血压合并肾功能不全的患者可选用哪些降压药进行治疗呢？
一、血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂是高血压合并肾功能不全患者的首选降压药。这是因为，该类药物除了能降低患者外周血管的阻力外，还能降低其肾小球内的高压力、高灌注和高滤过率，减少其出现蛋白尿，减轻其肾小球的硬化和肾间质的纤维化，从而延缓高血压对此类患者肾脏的损害。该类药物主要适合伴有轻度肾功能不全的高血压患者使用（一般宜首选培哚普利、苯那普利、福辛普利等长效制剂，其中苯那普利和福辛普利具有通过肾脏和胆管双通道排泄的特点）。
高血压合并肾功能不全的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂的降压目标是125/75毫米汞柱。需要注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不良反应，故双侧肾动脉狭窄者、孕妇和高钾血症患者应禁用该药。有严重肾功能损害者使用该药时的用量应偏小。
目前，临床上常用的血管紧张素转换酶抑制剂主要有以下几种：①短效制剂：卡托普利（开博通），其用法为每日服2～3次，每次服12.5毫克。②中效制剂：依那普利（依那林、悦宁定），其用法为每日服1～2次，每次服5毫克；西拉普利（一平苏），其用法为每日服2次，每次服2.5毫克。③长效制剂：培哚普利（雅施达），其用法为每日服1次，每次服2毫克（半片）；苯那普利（洛汀新），其用法为每日服1次，每次服5毫克；赖诺普利（捷赐瑞），其用法为每日服1次，每次服5毫克；雷米普利（瑞泰），其用法为每日服1次，每次服10毫克；福辛普利（蒙诺），其用法为每日服1次，每次服10毫克。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可有效地延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿，对肾脏有保护作用。该类药物主要适合对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压伴有肾功能不全的患者使用。目前临床上常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要有：氯沙坦（科素亚），其用法为每日服1～2次，每次服50毫克；缬沙坦（代文），其用法为每日服1～2次，每次服80毫克；依贝沙坦（安博维），其用法为每日服1～2次，每次服150毫克。
三、中枢性降压药：中枢性降压药能在降低人体外周血压的同时，不降低肾脏内的血流量和肾小球的滤过率。目前临床上常用的中枢性降压药主要有甲基多巴（爱道美），其用法为：开始时每日服2～3次，每次服0.125克，以后可逐渐增至每次服0.25克。另外，伴有严重肾功能不全的高血压患者可选用作用于中枢性α2受体的降压药可乐定进行治疗。该药的用法为：每日服3次，每次服1片（75微克）。需要注意的是，长期使用甲基多巴可引起体位性低血压、肝功能损害和免疫功能失调等不良反应，故高血压患者应避免长期使用该药。
四、利尿剂：高血压伴有轻度肾功能不全的患者可选用噻嗪类利尿剂进行治疗。目前临床上常用的噻嗪类利尿剂主要有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），其用法为每日服2次，每次服1片（25毫克）。
需要注意的是，高血压伴有严重肾功能不全的患者不宜使用氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂进行治疗。因为该类药物可使患者的血容量减少，导致其血清尿素氮和肌酐等指标升高，从而加重肾功能的恶化。此类患者可选用袢利尿剂进行治疗。目前临床上常用的袢利尿剂主要是呋塞米（速尿），其用法为每日服2～3次，每次服1片（20毫克）。
五、钙拮抗剂：钙拮抗剂除了具有降压的作用以外，还具有延缓肾功能减退的作用，但不具有减少蛋白尿的作用。该类药物适合高血压伴有轻、中度的肾功能不全患者使用。目前临床上常用的钙拮抗剂主要有：硝苯地平控释片（拜新同），其用法为每日服1～2次，每次服1片（30毫克）；非洛地平（波依定），其用法为每日服1次，每次服1片（5毫克）；氨氯地平（络活喜），其用法为每日服1次，每次服1片（5毫克）；维拉帕米缓释片，其用法为每日服1次，每次服1片（240毫克）。需要注意的是，伴有心动过缓的高血压患者不宜使用维拉帕米缓释片。
六、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要通过阻滞β受体，使高血压患者的心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量和血浆肾素活性降低，从而达到降低血压的目的。但该类药物不影响人的肾血流量和肾小球的滤过率，故适合肾素依赖性高血压患者使用。肾素依赖性高血压是指由于肾动脉狭窄、肾实质疾病和分泌肾素的细胞发生病变，导致肾素大量释放，引起血管紧张素Ⅱ活性增高和使醛固酮分泌增加，造成患者全身小动脉管壁收缩和水钠潴留，从而使血容量增加而产生的高血压。
目前，临床上常用的β受体阻滞药主要有：①中效制剂：美托洛尔（倍他乐克），其用法为每日服2次，每次服12.5毫克；阿替洛尔（氨酰心安），其用法为每日服2次，每次服12.5毫克。②长效制剂：比索洛尔（康可），其用法为每日服1次，每次服5毫克；萘羟心安（纳多洛尔），其用法为每日服1次，每次服10～40毫克。另外，由于萘羟心安可引起严重的心动过缓，因此目前该药在临床上已较少使用。但该药具有降低肾血管阻力、增加肾小球滤过率和肾血流量的特点，非常适合伴有心率较快的肾素依赖性高血压患者使用。需要注意的是，β受体阻滞剂不适合伴有房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和哮喘病的肾素依赖性高血压患者使用。
七、α1受体阻滞剂：高血压伴有严重肾功能不全的患者，还可选用α1受体阻滞剂进行治疗。该类药物能选择性地作用于交感神经末梢突触后的α1受体，在扩张小动脉和小静脉的同时，不影响肾血流量和肾功能。目前临床上常用的α1受体阻滞剂主要有：哌唑嗪（脉宁平），其用法为每天服2～3次，每次服0.5毫克（首剂应在睡前服用）；特拉唑嗪（高特灵、马沙尼），首剂用量为0.5~1毫克（睡前服），以后可渐增至每天服1次，每次服5毫克；多沙唑嗪（必亚欣），首剂用量为1毫克，维持计量为每日服1次、每次服1～2毫克。需要注意的是，人们在服用α1受体阻滞剂期间，应尽量避免夜间起床，以防体位性低血压的发生。另外，孕妇、哺乳期妇女及儿童应禁用特拉唑嗪。■
本栏目编辑/秦国权