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摘要 变应性鼻炎属于中医学“鼻鼽”范畴。通过文献整理，從六经辨证立论，结合古代文献及现代研究梳理总结变应性鼻炎的六经辨证规律，以扩展临床辨证思路。张仲景继承《黄帝内经》理论，著《伤寒论》开创六经辨证理论体系，对变应性鼻炎临床治疗具有重要的指导意义。
关键词 变应性鼻炎;鼻鼽;伤寒论;黄帝内经;六经辨证;经方;临床治疗;综述
Abstract Allergic rhinitis belongs to the category of “biqiu” in traditional Chinese medicine（TCM）.This paper summarizes the law of syndrome differentiation of allergic rhinitis by literature sorting，from the theory of syndrome differentiation of six channels，combining ancient literature with modern studies，in order to expand the methods and ideas of clinical syndrome differentiation.Inheriting theories from Inner Canon of Yellow Emperor，ZHANG Zhongjing wrote the Treatise on Cold Pathogenic Diseases，and created the theoretical system of syndrome differentiation of six channels，which has important guiding significance for the clinical treatment of allergic rhinitis.
Keywords Allergic rhinitis; Biqiu; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Inner Canon of Huangdi; Syndrome differentiation of six channels; Classical prescription; Clinical treatment; Summary
中图分类号：R242;R276文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.022
变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是由过敏原引起，IgE抗体介导的发生于鼻黏膜的变态反应性疾病。临床上以阵发性鼻痒、喷嚏频作、流清水样涕及鼻塞为主要症状，为耳鼻喉科常见病之一。近年来，随着环境污染的日趋严重，AR的发病率也在不断攀升，影响世界范围内10%～40%的人口[1]。AR具有发作突然、迁延难愈、病情易反复发作的特点，加重了患者的经济负担，还严重影响着人们的日常生活、情绪状态、心理健康[2]。
中医学将AR归于“鼻鼽”范畴，《素问·脉解》中记载“所谓客孙则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。中医药在治疗AR方面具有不良反应小、效率高、复发率低等特点，越来越受到患者的认可[3]。中医学者根据六经辨证规律确定相应治法，取得了可靠的临床效果。六经辨证治疗AR可以遵从个体化诊疗基本原则，根据不同临床特点，辨别发病阶段，紧扣病机用药，提高临床疗效。现总结经方治疗AR的文献，立足于《伤寒论》六经辨治理论，以各经辨证要素为切入点论治AR，探讨六经辨证及《伤寒论》方药治疗AR的理论基础与临床效果，以期为中医治疗AR病提供辨证论治依据。
1 六经辨证治疗AR的理论基础
六经，指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，辨证思想源于《黄帝内经》，六经辨证体系形成于《伤寒论》。六经辨证体系包括脏腑、经络、气血及气化功能在生理病理过程中的演变，可以明辨病性、病位、病势、预后及转归等，从而制定相应的治则、方药[4]。尤其是对中医外感疾病，其病机及转变往往符合六经转变规律。中医学认为，鼻鼽是由于内因、外因合而致病，内有肺脾肾功能失调，外有风邪、寒邪、异气侵袭[5]。从六经认识AR，可以明确当前的病证分型，预示疾病的传变，指导疾病的防治[6]。
2 从太阳病论治AR
太阳主肤表，统摄营卫，为六经之首，外邪侵袭，首犯太阳，太阳经受寒，必导致肺气失宣。肺主皮毛，开窍于鼻，肺失宣发，鼻窍无力驱邪外出，故发为鼻鼽。AR太阳经阶段初期以太阳表证为主，邪在经不解，随经入腑，引起膀胱气化不行，水饮内停。肺为水之上源，膀胱为水府，膀胱气化不行，则水液不寻常道出，上泛可为饮、为痰，则成太阳蓄水证。
2.1 太阳表实证 AR急性发作期，风寒之邪侵袭卫表，多以太阳表实证为主，主要表现为鼻塞、流清涕、恶寒重、苔薄白、脉浮紧，治宜辛温解表，温肺化饮，方用麻黄汤、小青龙汤。表证不解，日久郁而化热，则表现为鼻塞、流黄涕、量少、脉弦滑等郁热之象，治宜麻杏石甘汤宣肺泄热。刘丽军和张保伟[7]治疗过敏性鼻炎58例，以麻黄汤合苍耳子散加减观察组总有效率93.33%，明显优于常规西药鼻喷剂对照组（82.14%）。朱正民等[8]运用小青龙汤加减治疗AR36例，与西药组比较，观察组总有效率80%明显优于对照组（70%）。潘虹[9]在常规观察组基础上加用小青龙汤加减治疗AR，结果小青龙汤组改善率、生命质量评分高于基础观察组（P<0.05）。马登殿等[10]选取过敏性鼻炎患者86例，以麻杏石甘汤结合基础治疗为观察组，对照组给予氯雷他定片，治疗后患者喷嚏、鼻涕等症状明显改善，肺大小气道功能检测优于治疗前，且观察组有效率优于对照组。 临床研究表明，AR在急性发作期多表现为太阳表实证，使用麻黄汤加减辛温解表、宣通鼻窍，小青龙汤温肺化饮，散中有收可以驱邪外出而又不伤正;麻杏石甘汤宣清结合可以治疗兼有郁热之症，在提高临床有效率的同时调节机体状态降低复发率。
2.2 太阳表虚证 风邪侵袭，卫气失固，营阴耗损，营卫失调则表现为太阳表虚证，以阵发性喷嚏、流大量清涕为主证，鼻塞、鼻痒、反复发作，消失后如常态为特点，伴恶风、汗出、脉浮缓，治宜调和营卫、温阳化气，方用桂枝汤。吕金法[11]用加味桂枝汤治疗过敏性鼻炎40例，总有效率90%。袁碧华[12]使用桂枝汤加减治疗过敏性鼻炎60例，疗效显著。李昀骏等[13]认为AR患者多为肺气虚弱，腠理疏松，卫外失司导致本病缠绵难愈，治疗上从肺气虚弱，卫外不固着手，方用桂枝汤疗效显著。桂枝汤中桂枝辛温通阳，合芍药益阴敛营，使营卫同治，邪正兼顾，散中有收，治疗肺虚卫气不固的AR效果明显。
2.3 太阳蓄水证 随着病情发展，表邪入腑，下注太阳膀胱经，水饮运化失常，临床表现为喷嚏连续发作，大量清水样涕，鼻塞、鼻痒，部分患者有嗅觉减退，伴口渴、不喜饮、苔白腻等水饮内停之症。治以五苓散通调水道，温阳行水。李夏林[12]用五苓散合小青龙汤加减治疗AR43例，有效率90.70%，优于对照组，生命质量评分高于对照组（P<0.05）。王美琴和任勤[15]认为阳气亏虚，不能化气行水，水湿停聚上犯清窍，溢出鼻外，而成鼻鼽，治以五苓散温阳化气行水。五苓散以泽泻、茯苓、猪苓为主药利水祛湿，又以桂枝温阳化气合白术健脾运化水湿，使水湿之邪得散，从根本上祛除病因，提高疗效。
3 从阳明病论治AR
太阳表邪未解，阳明郁热内生，则见鼻鼽兼有阳明郁热表现，或阳明病“胃家实”即腑内实热，肠腑郁热，腑气不降，浊气上逆，最易循经上犯鼻窍而发鼻鼽。
太阳阳明合病则临床表现为鼻塞、鼻痒，伴口渴欲饮、苔腻而黄等阳明郁热之症，治宜发汗解表、解肌清热，方选葛根汤加减。尚万珂[16]临床应用葛根汤治疗风寒外袭，内有郁热型AR，认为先解表邪，使内热宣散有门。葛根汤以葛根为主药，入阳明经清阳明之热又解太阳肌表之邪，全方发汗解表兼清内热治疗太阳阳明合证之AR。腑内实热、上犯鼻窍则临床表现为鼻塞、鼻痒兼有身热汗出，恶热，口干口臭，大便干，舌红、苔黄，脉滑数等阳明腑实之象。刘显章[17]临床应用小承气汤治疗AR阳明腑实证，认为此为阳明腑实，腑气不降，浊气上逆所致，治以攻泄腑实。小承气汤以大黄为君泻热通便，枳实厚朴通腑除滞，可以治疗肠腑实热上犯鼻窍之鼻鼽。
4 从少阳病论治AR
少阳位于机体半表半里，是气机运转核心，邪犯少阳，必导致气机升降出入紊乱，外不能驱邪外出，内不能温煦机体，邪正交争，导致AR反复发作，临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒，伴有寒热往来、胸胁苦满、口苦、目眩、喜呕等少阳病之象。
少阳病阶段时病位半表半里，病机以少阳枢机不利为主要病机，治宜和解少阳，宣通鼻窍，方用小柴胡汤。王绍洁等[18]用小柴胡汤加减治疗小儿AR50例，治疗1个疗程后，总有效率为94%。谭智敏[19]认为鼻居面中，为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出入，清气出入有赖于肝胆的疏泄正常，临床善于应用小柴胡汤合桑白皮汤治疗肝胆蕴热型鼻鼽。常克教授临床应用小青龙汤加减合小柴胡汤治疗寒郁少阳型AR，效果显著[20]。刘敏等[21]认为少阳病日久，阳损及阴，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒者，方以柴胡桂枝干姜汤，治以和解少阳，散寒敛阴，对于胆热脾寒、气化不利所致鼻炎效果明显。小柴胡汤方用柴胡、黄芩入少阳经，一清一散，共解少阳之邪，全方配伍升降并用、邪正兼顾，临床上对反复发作兼有寒热往来的AR效果显著。结合各名家之言，AR少阳阶段病机可兼有肝热、寒郁、脾虚等症，当以小柴胡汤合方用药，既祛除少阳之邪，又要兼顾变证，可以起到事半功倍的效果。
5 从太阴病论治AR
太阴为三阴之首，病变部位主要在脾胃，寒湿之邪侵袭入里，正气已有不足，《黄帝内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，主要病机是寒湿侵袭，脾胃虚弱。脾为生痰之源，寒湿之邪侵袭，脾气虚弱，运化无力，则水湿成饮，上溢鼻窍，故清涕长流，常伴头重、腹满腹痛、食欲不振、大便稀溏等脾胃湿寒之症。
太阴病时期AR以脾胃虚弱、水饮不化、水气上冲为病机，病痰饮者，当以温药和之，以苓桂术甘汤温化痰饮、健脾利湿。刘敏等[21]認为脾阳被伤土虚不能制水，加之上焦心阳不振，水气上冲，则有向上冲逆之势。临床上可见鼻涕常有剧烈上冲之势而嚏出，且常头目不清，当以苓桂术甘汤温化水饮且平冲降逆为要。赵艳萍[22]临床用苓桂术甘汤治疗52例脾虚痰饮型AR患者，治疗后34例治愈，12例好转，6例未愈，总有效率90%。罗恬和王乃平[23]将对照组给予西替利嗪治疗，观察组给予苓桂术甘汤治疗，结果后2组患者的症状体征评分降低明显，观察组有效率为90.7%，远高于对照组的60.5%。高燕[24]采用苓桂术甘汤治疗AR，对照组给予抗组胺药氯雷他定，结果显示，苓桂术甘汤加减对反复发作性AR临床效果明显，并且能提高患者的生命质量。苓桂术甘汤以茯苓为君祛湿健脾，以桂枝为臣温阳化气，佐以白术燥湿健脾，既能祛除体内上冲之湿邪所化之鼻涕，又能健脾温阳化饮，可以治疗脾阳亏虚、水饮上冲之鼻鼽。
6 从少阴病论治AR
少阴主心肾二经，真阴真阳寄寓其中。《素问·阴阳应象大论》：“（肾）气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣皆出矣。”肾主一身阳气，肾阳亏虚则肺脾失于温阳，无力运化水液，寒水上泛于鼻窍，可致鼽嚏;或素有肾阳虚衰，又外感风寒，侵犯鼻窍，阳虚不能驱邪外出而致鼻炎日久不愈。
6.1 肾阳虚衰，寒水上泛 肾阳不足，温化不利，水饮上犯鼻窍为AR少阴阶段主要病机。临床常表现为清涕涟涟，伴水肿、小便不利、四肢沉重阳虚水泛之症。常用真武汤、肾气丸，治以温补肾阳、温化水饮。段晓慧等[25]以肾气丸联合马来酸氯苯那敏片治疗AR，对照组给予马来酸氯苯那敏片，观察组与对照组症状疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组症状改善优于对照组。和立建[26]以温补肾阳兼补脾肺为法，选择60例确诊病例采用四逆汤加味治疗，总有效率95%。蔡玮和付文洋[27]认为用真武汤以治疗少阴阳虚水泛之证，对于肺肾阳虚，阳不制阴，阴液外溢，而见清涕涟涟的AR，乃对证之举。卢跃卿等[28]认为肾阳虚弱，金水不能相生致肺肾阳虚，卫气无根，则外易入侵发为鼻塞，阳气不足不能蒸腾津液发为清涕，治宜补肾温肺兼化饮。少阴病阶段当以肾阳虚为主要病机，真武汤以温肾助阳附子为君，以健脾利湿茯苓、白术为臣，可以治疗肾阳虚导致水饮上犯鼻窍之鼻炎，而肾气丸以地黄为君，以附子桂枝温肾助阳为臣，以丸剂给药，可以缓补肾阳，从根本上治疗肾阳虚型AR。 6.2 肾阳虚衰，外感风寒 素体肾阳亏虚，又伴风寒外侵，此为太阳少阳合病，临床表现为鼻塞，流涕反复发作，常伴有腰膝寒冷肾阳虚衰之症。风寒在表，少阴阳虚在里，治当助阳与解表并用。《伤寒论》“少阴病，始得之，发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”方用麻黄附子细辛汤温补阳气，驱散外寒。展照双[29]治疗30例AR患者采用麻黄附子细辛汤治疗，总有效率90.0%。冯绍斌等[30]治疗AR观察组采用麻黄细辛附子汤，对照组采用氯雷他定，以临床有效率、免疫因子水平、生命质量为评价指标，结果观察组患者临床总有效率、治愈率分别为95.8%、50.0%，明显高于对照组的77.1%、25.0%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+细胞水平及生命质量评分也高于对照组（P<0.05）。通过临床研究发现该方可以显著提高AR的有效率和生命质量。肖厥明[31]认为麻黄附子细辛汤治疗阳虚兼有外感寒冷所致的AR，使阳虚得以温补，并能驱邪外出。王庆国认为麻黄附子细辛汤温少阴之经而发太阳之表，温阳兼发散，解表兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用，适用于阳虚内寒而兼外感寒邪之证，正合肺寒之机[32]。结合各名家所言，麻黄附子细辛汤补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。
7 从厥阴病论治AR
厥阴为六经终末阶段，主肝与心包，邪入厥阴，肝木失调，肝主升，肺主降通降失司，肺失宣降，浊邪上犯鼻窍，引发鼻炎。常用当归四逆汤温经散寒，养血通脉;乌梅丸温补脾肾，疏肝达郁，阴阳并补。
AR在厥阴阶段以肝木失调，通降失司，寒热虚实错杂为主要病机。临床上常表现为鼻涕、鼻塞反复发作，日久不愈，伴有四肢厥冷、上热下寒、肝郁血虚等厥阴病症。尹文艳[33]采用当归四逆汤加减治疗65例AR患者，经1～2疗程治疗后症状体征消失，3个月以上痊愈者38例（59%）;发作时症状、体征减轻，发作次数减少，好转者21例（32%）;症状与体征无明显改善者6例（10%），总有效率90%。贾德蓉[34]认为从肝论治AR，当以当归四逆汤为基本方根据不同症状加减应用，可以改善患者机体功能，缩短病程，提高治愈率和有效率;当归四逆汤以当归、桂枝为君温阳通脉;细辛散寒，调节机体阳虚寒凝之证。谭智敏和宁云红[35]认为年老患者肝肾阳气亏虚，阳虚则寒，鼻窍为外邪所扰，加之肝虚木郁不达，出现寒热错杂，虚实并见的复杂证候，乌梅丸临床疗效颇佳。乌梅丸酸苦辛并用，气血并补，散寒清热，通过内调以治疗机体功能失常的AR。该阶段机体脏腑功能失调，虚实夹杂，寒热错综，当以机体内在病机为主，通过对机体的调节而达到治愈长期反复发作性AR。
8 小结
通过对以上文献的分析发现，从六经辨证角度论治AR具有治疗方法个体化、疗效显著、不良反应少等优势。在三阳经辨证中，当以外感实邪为基本病机，以太阳病阶段研究较多，多以散寒解表麻黄汤、温肺化饮小青龙汤、调和营卫桂枝汤、温阳行水五苓散为主，针对不同的病机，制定相应治法，显著提升AR的治疗效果。在三阴经辨证中，当以脏腑功能失调为基本病机，以太阴、少阴两经为主，AR多以肺脾肝肾亏虚为本，常用苓桂术甘汤健脾温化痰饮、真武汤补肾化饮、肾气丸温补肾阳、麻黄附子细辛汤温补肾阳兼祛邪。从阳明和厥阴辨治AR的研究偏少，反映了人们对阳明厥阴经与AR的关系仍缺乏足够的认识。中医学在漫长的临床实践中，对本病的辨证思维和治疗方法积累了一定经验，伤寒论经方治疗AR疗效确切。在未来的研究中，从六经辨治AR仍是对临床工作者的严峻挑战，今后应加强临床辨证分析，进一步开展基础与临床研究，深入挖掘经典经方，拓展AR的中医辨证思维，推动从六经论治AR的理论向更加规范和成熟的方向发展。
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（2020-04-18收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 变应性鼻炎;鼻鼽;伤寒论;黄帝内经;六经辨证;经方;临床治疗;综述
Abstract Allergic rhinitis belongs to the category of “biqiu” in traditional Chinese medicine（TCM）.This paper summarizes the law of syndrome differentiation of allergic rhinitis by literature sorting，from the theory of syndrome differentiation of six channels，combining ancient literature with modern studies，in order to expand the methods and ideas of clinical syndrome differentiation.Inheriting theories from Inner Canon of Yellow Emperor，ZHANG Zhongjing wrote the Treatise on Cold Pathogenic Diseases，and created the theoretical system of syndrome differentiation of six channels，which has important guiding significance for the clinical treatment of allergic rhinitis.
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中医学将AR归于“鼻鼽”范畴，《素问·脉解》中记载“所谓客孙则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。中医药在治疗AR方面具有不良反应小、效率高、复发率低等特点，越来越受到患者的认可[3]。中医学者根据六经辨证规律确定相应治法，取得了可靠的临床效果。六经辨证治疗AR可以遵从个体化诊疗基本原则，根据不同临床特点，辨别发病阶段，紧扣病机用药，提高临床疗效。现总结经方治疗AR的文献，立足于《伤寒论》六经辨治理论，以各经辨证要素为切入点论治AR，探讨六经辨证及《伤寒论》方药治疗AR的理论基础与临床效果，以期为中医治疗AR病提供辨证论治依据。
1 六经辨证治疗AR的理论基础
六经，指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，辨证思想源于《黄帝内经》，六经辨证体系形成于《伤寒论》。六经辨证体系包括脏腑、经络、气血及气化功能在生理病理过程中的演变，可以明辨病性、病位、病势、预后及转归等，从而制定相应的治则、方药[4]。尤其是对中医外感疾病，其病机及转变往往符合六经转变规律。中医学认为，鼻鼽是由于内因、外因合而致病，内有肺脾肾功能失调，外有风邪、寒邪、异气侵袭[5]。从六经认识AR，可以明确当前的病证分型，预示疾病的传变，指导疾病的防治[6]。
2 从太阳病论治AR
太阳主肤表，统摄营卫，为六经之首，外邪侵袭，首犯太阳，太阳经受寒，必导致肺气失宣。肺主皮毛，开窍于鼻，肺失宣发，鼻窍无力驱邪外出，故发为鼻鼽。AR太阳经阶段初期以太阳表证为主，邪在经不解，随经入腑，引起膀胱气化不行，水饮内停。肺为水之上源，膀胱为水府，膀胱气化不行，则水液不寻常道出，上泛可为饮、为痰，则成太阳蓄水证。
2.1 太阳表实证 AR急性发作期，风寒之邪侵袭卫表，多以太阳表实证为主，主要表现为鼻塞、流清涕、恶寒重、苔薄白、脉浮紧，治宜辛温解表，温肺化饮，方用麻黄汤、小青龙汤。表证不解，日久郁而化热，则表现为鼻塞、流黄涕、量少、脉弦滑等郁热之象，治宜麻杏石甘汤宣肺泄热。刘丽军和张保伟[7]治疗过敏性鼻炎58例，以麻黄汤合苍耳子散加减观察组总有效率93.33%，明显优于常规西药鼻喷剂对照组（82.14%）。朱正民等[8]运用小青龙汤加减治疗AR36例，与西药组比较，观察组总有效率80%明显优于对照组（70%）。潘虹[9]在常规观察组基础上加用小青龙汤加减治疗AR，结果小青龙汤组改善率、生命质量评分高于基础观察组（P<0.05）。马登殿等[10]选取过敏性鼻炎患者86例，以麻杏石甘汤结合基础治疗为观察组，对照组给予氯雷他定片，治疗后患者喷嚏、鼻涕等症状明显改善，肺大小气道功能检测优于治疗前，且观察组有效率优于对照组。 临床研究表明，AR在急性发作期多表现为太阳表实证，使用麻黄汤加减辛温解表、宣通鼻窍，小青龙汤温肺化饮，散中有收可以驱邪外出而又不伤正;麻杏石甘汤宣清结合可以治疗兼有郁热之症，在提高临床有效率的同时调节机体状态降低复发率。
2.2 太阳表虚证 风邪侵袭，卫气失固，营阴耗损，营卫失调则表现为太阳表虚证，以阵发性喷嚏、流大量清涕为主证，鼻塞、鼻痒、反复发作，消失后如常态为特点，伴恶风、汗出、脉浮缓，治宜调和营卫、温阳化气，方用桂枝汤。吕金法[11]用加味桂枝汤治疗过敏性鼻炎40例，总有效率90%。袁碧华[12]使用桂枝汤加减治疗过敏性鼻炎60例，疗效显著。李昀骏等[13]认为AR患者多为肺气虚弱，腠理疏松，卫外失司导致本病缠绵难愈，治疗上从肺气虚弱，卫外不固着手，方用桂枝汤疗效显著。桂枝汤中桂枝辛温通阳，合芍药益阴敛营，使营卫同治，邪正兼顾，散中有收，治疗肺虚卫气不固的AR效果明显。
2.3 太阳蓄水证 随着病情发展，表邪入腑，下注太阳膀胱经，水饮运化失常，临床表现为喷嚏连续发作，大量清水样涕，鼻塞、鼻痒，部分患者有嗅觉减退，伴口渴、不喜饮、苔白腻等水饮内停之症。治以五苓散通调水道，温阳行水。李夏林[12]用五苓散合小青龙汤加减治疗AR43例，有效率90.70%，优于对照组，生命质量评分高于对照组（P<0.05）。王美琴和任勤[15]认为阳气亏虚，不能化气行水，水湿停聚上犯清窍，溢出鼻外，而成鼻鼽，治以五苓散温阳化气行水。五苓散以泽泻、茯苓、猪苓为主药利水祛湿，又以桂枝温阳化气合白术健脾运化水湿，使水湿之邪得散，从根本上祛除病因，提高疗效。
3 从阳明病论治AR
太阳表邪未解，阳明郁热内生，则见鼻鼽兼有阳明郁热表现，或阳明病“胃家实”即腑内实热，肠腑郁热，腑气不降，浊气上逆，最易循经上犯鼻窍而发鼻鼽。
太阳阳明合病则临床表现为鼻塞、鼻痒，伴口渴欲饮、苔腻而黄等阳明郁热之症，治宜发汗解表、解肌清热，方选葛根汤加减。尚万珂[16]临床应用葛根汤治疗风寒外袭，内有郁热型AR，认为先解表邪，使内热宣散有门。葛根汤以葛根为主药，入阳明经清阳明之热又解太阳肌表之邪，全方发汗解表兼清内热治疗太阳阳明合证之AR。腑内实热、上犯鼻窍则临床表现为鼻塞、鼻痒兼有身热汗出，恶热，口干口臭，大便干，舌红、苔黄，脉滑数等阳明腑实之象。刘显章[17]临床应用小承气汤治疗AR阳明腑实证，认为此为阳明腑实，腑气不降，浊气上逆所致，治以攻泄腑实。小承气汤以大黄为君泻热通便，枳实厚朴通腑除滞，可以治疗肠腑实热上犯鼻窍之鼻鼽。
4 从少阳病论治AR
少阳位于机体半表半里，是气机运转核心，邪犯少阳，必导致气机升降出入紊乱，外不能驱邪外出，内不能温煦机体，邪正交争，导致AR反复发作，临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒，伴有寒热往来、胸胁苦满、口苦、目眩、喜呕等少阳病之象。
少阳病阶段时病位半表半里，病机以少阳枢机不利为主要病机，治宜和解少阳，宣通鼻窍，方用小柴胡汤。王绍洁等[18]用小柴胡汤加减治疗小儿AR50例，治疗1个疗程后，总有效率为94%。谭智敏[19]认为鼻居面中，为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出入，清气出入有赖于肝胆的疏泄正常，临床善于应用小柴胡汤合桑白皮汤治疗肝胆蕴热型鼻鼽。常克教授临床应用小青龙汤加减合小柴胡汤治疗寒郁少阳型AR，效果显著[20]。刘敏等[21]认为少阳病日久，阳损及阴，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒者，方以柴胡桂枝干姜汤，治以和解少阳，散寒敛阴，对于胆热脾寒、气化不利所致鼻炎效果明显。小柴胡汤方用柴胡、黄芩入少阳经，一清一散，共解少阳之邪，全方配伍升降并用、邪正兼顾，临床上对反复发作兼有寒热往来的AR效果显著。结合各名家之言，AR少阳阶段病机可兼有肝热、寒郁、脾虚等症，当以小柴胡汤合方用药，既祛除少阳之邪，又要兼顾变证，可以起到事半功倍的效果。
5 从太阴病论治AR
太阴为三阴之首，病变部位主要在脾胃，寒湿之邪侵袭入里，正气已有不足，《黄帝内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，主要病机是寒湿侵袭，脾胃虚弱。脾为生痰之源，寒湿之邪侵袭，脾气虚弱，运化无力，则水湿成饮，上溢鼻窍，故清涕长流，常伴头重、腹满腹痛、食欲不振、大便稀溏等脾胃湿寒之症。
太阴病时期AR以脾胃虚弱、水饮不化、水气上冲为病机，病痰饮者，当以温药和之，以苓桂术甘汤温化痰饮、健脾利湿。刘敏等[21]認为脾阳被伤土虚不能制水，加之上焦心阳不振，水气上冲，则有向上冲逆之势。临床上可见鼻涕常有剧烈上冲之势而嚏出，且常头目不清，当以苓桂术甘汤温化水饮且平冲降逆为要。赵艳萍[22]临床用苓桂术甘汤治疗52例脾虚痰饮型AR患者，治疗后34例治愈，12例好转，6例未愈，总有效率90%。罗恬和王乃平[23]将对照组给予西替利嗪治疗，观察组给予苓桂术甘汤治疗，结果后2组患者的症状体征评分降低明显，观察组有效率为90.7%，远高于对照组的60.5%。高燕[24]采用苓桂术甘汤治疗AR，对照组给予抗组胺药氯雷他定，结果显示，苓桂术甘汤加减对反复发作性AR临床效果明显，并且能提高患者的生命质量。苓桂术甘汤以茯苓为君祛湿健脾，以桂枝为臣温阳化气，佐以白术燥湿健脾，既能祛除体内上冲之湿邪所化之鼻涕，又能健脾温阳化饮，可以治疗脾阳亏虚、水饮上冲之鼻鼽。
6 从少阴病论治AR
少阴主心肾二经，真阴真阳寄寓其中。《素问·阴阳应象大论》：“（肾）气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣皆出矣。”肾主一身阳气，肾阳亏虚则肺脾失于温阳，无力运化水液，寒水上泛于鼻窍，可致鼽嚏;或素有肾阳虚衰，又外感风寒，侵犯鼻窍，阳虚不能驱邪外出而致鼻炎日久不愈。
6.1 肾阳虚衰，寒水上泛 肾阳不足，温化不利，水饮上犯鼻窍为AR少阴阶段主要病机。临床常表现为清涕涟涟，伴水肿、小便不利、四肢沉重阳虚水泛之症。常用真武汤、肾气丸，治以温补肾阳、温化水饮。段晓慧等[25]以肾气丸联合马来酸氯苯那敏片治疗AR，对照组给予马来酸氯苯那敏片，观察组与对照组症状疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组症状改善优于对照组。和立建[26]以温补肾阳兼补脾肺为法，选择60例确诊病例采用四逆汤加味治疗，总有效率95%。蔡玮和付文洋[27]认为用真武汤以治疗少阴阳虚水泛之证，对于肺肾阳虚，阳不制阴，阴液外溢，而见清涕涟涟的AR，乃对证之举。卢跃卿等[28]认为肾阳虚弱，金水不能相生致肺肾阳虚，卫气无根，则外易入侵发为鼻塞，阳气不足不能蒸腾津液发为清涕，治宜补肾温肺兼化饮。少阴病阶段当以肾阳虚为主要病机，真武汤以温肾助阳附子为君，以健脾利湿茯苓、白术为臣，可以治疗肾阳虚导致水饮上犯鼻窍之鼻炎，而肾气丸以地黄为君，以附子桂枝温肾助阳为臣，以丸剂给药，可以缓补肾阳，从根本上治疗肾阳虚型AR。 6.2 肾阳虚衰，外感风寒 素体肾阳亏虚，又伴风寒外侵，此为太阳少阳合病，临床表现为鼻塞，流涕反复发作，常伴有腰膝寒冷肾阳虚衰之症。风寒在表，少阴阳虚在里，治当助阳与解表并用。《伤寒论》“少阴病，始得之，发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”方用麻黄附子细辛汤温补阳气，驱散外寒。展照双[29]治疗30例AR患者采用麻黄附子细辛汤治疗，总有效率90.0%。冯绍斌等[30]治疗AR观察组采用麻黄细辛附子汤，对照组采用氯雷他定，以临床有效率、免疫因子水平、生命质量为评价指标，结果观察组患者临床总有效率、治愈率分别为95.8%、50.0%，明显高于对照组的77.1%、25.0%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+细胞水平及生命质量评分也高于对照组（P<0.05）。通过临床研究发现该方可以显著提高AR的有效率和生命质量。肖厥明[31]认为麻黄附子细辛汤治疗阳虚兼有外感寒冷所致的AR，使阳虚得以温补，并能驱邪外出。王庆国认为麻黄附子细辛汤温少阴之经而发太阳之表，温阳兼发散，解表兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用，适用于阳虚内寒而兼外感寒邪之证，正合肺寒之机[32]。结合各名家所言，麻黄附子细辛汤补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。
7 从厥阴病论治AR
厥阴为六经终末阶段，主肝与心包，邪入厥阴，肝木失调，肝主升，肺主降通降失司，肺失宣降，浊邪上犯鼻窍，引发鼻炎。常用当归四逆汤温经散寒，养血通脉;乌梅丸温补脾肾，疏肝达郁，阴阳并补。
AR在厥阴阶段以肝木失调，通降失司，寒热虚实错杂为主要病机。临床上常表现为鼻涕、鼻塞反复发作，日久不愈，伴有四肢厥冷、上热下寒、肝郁血虚等厥阴病症。尹文艳[33]采用当归四逆汤加减治疗65例AR患者，经1～2疗程治疗后症状体征消失，3个月以上痊愈者38例（59%）;发作时症状、体征减轻，发作次数减少，好转者21例（32%）;症状与体征无明显改善者6例（10%），总有效率90%。贾德蓉[34]认为从肝论治AR，当以当归四逆汤为基本方根据不同症状加减应用，可以改善患者机体功能，缩短病程，提高治愈率和有效率;当归四逆汤以当归、桂枝为君温阳通脉;细辛散寒，调节机体阳虚寒凝之证。谭智敏和宁云红[35]认为年老患者肝肾阳气亏虚，阳虚则寒，鼻窍为外邪所扰，加之肝虚木郁不达，出现寒热错杂，虚实并见的复杂证候，乌梅丸临床疗效颇佳。乌梅丸酸苦辛并用，气血并补，散寒清热，通过内调以治疗机体功能失常的AR。该阶段机体脏腑功能失调，虚实夹杂，寒热错综，当以机体内在病机为主，通过对机体的调节而达到治愈长期反复发作性AR。
8 小结
通过对以上文献的分析发现，从六经辨证角度论治AR具有治疗方法个体化、疗效显著、不良反应少等优势。在三阳经辨证中，当以外感实邪为基本病机，以太阳病阶段研究较多，多以散寒解表麻黄汤、温肺化饮小青龙汤、调和营卫桂枝汤、温阳行水五苓散为主，针对不同的病机，制定相应治法，显著提升AR的治疗效果。在三阴经辨证中，当以脏腑功能失调为基本病机，以太阴、少阴两经为主，AR多以肺脾肝肾亏虚为本，常用苓桂术甘汤健脾温化痰饮、真武汤补肾化饮、肾气丸温补肾阳、麻黄附子细辛汤温补肾阳兼祛邪。从阳明和厥阴辨治AR的研究偏少，反映了人们对阳明厥阴经与AR的关系仍缺乏足够的认识。中医学在漫长的临床实践中，对本病的辨证思维和治疗方法积累了一定经验，伤寒论经方治疗AR疗效确切。在未来的研究中，从六经辨治AR仍是对临床工作者的严峻挑战，今后应加强临床辨证分析，进一步开展基础与临床研究，深入挖掘经典经方，拓展AR的中医辨证思维，推动从六经论治AR的理论向更加规范和成熟的方向发展。
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（2020-04-18收稿 责任编辑：芮莉莉）