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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.59
摘 要 目的：探讨多排螺旋CT在孤立性肺结节中的应用价值。方法：收治孤立性肺结节患者36例，均经多排螺旋CT进行诊断。结果：孤立性肺结节经多排螺旋CT扫描及靶扫描征象显示清楚。本组良性结节26例，恶性结节10例，经术后病理及临床证实，诊断准确率100%。恶性结节多表现为毛刺、分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等，增强后CT扫描结节表现为明显不均匀强化。良性结节多表现为粗长毛刺、浅分叶、钙化，增强后CT扫描结节表现为周边强化。结论：孤立性肺结节在多排螺旋CT上可以表现多样，较准确的被诊断。
关键词 孤立性肺结节 MDCT
Abstract Objective：To study the value of multidetector CT in solitary pulmonary nodule.Methods：36 patients with solitary pulmonary nodules from August 2009 to May 2013 in my hospital were analyzed retrospectively.They all underwent MDCT and were diagnosed.Results：MDCT scan and targeted scan show clear symptoms of solitary pulmonary nodules.26 cases were benign，10 cases malignant.The accuracy was 100%，which was confirmed pathologically and clinically.Malignant nodules showed lobulated，spicula and vascular convergence sign，pleural indentation，etc.Enhanced CT scan showed heterogeneous enhancement.Benign nodules showed thick long spikes，shallow lobes and calcification.Enhanced CT scan showed nodular peripheral enhancement.Conclusions：Solitary pulmonary nodule can be manifested diversely in MDCT and diagnosed precisely.
Key words solitary pulmonary nodule；MDCT
孤立性肺结节是肺部常见病、多发病，在影像学检查中表现多种多样，缺乏特异性征象[1]，常常造成漏诊和误诊，本研究主要回顾性分析我院证实的36例孤立性肺结节患者的CT资料，以期对临床诊断带来帮助。
资料与方法
2009年8月～2013年5月收治孤立性肺结节患者36例，全部病例经手术切除或CT引导肺穿刺，抗炎治疗或临床随访观察等途径证实，其中男27例，女9例，年龄25～71岁；肺癌12例，炎性结节12例，结核瘤8例，错构瘤4例；肺结节直径0.5～2.9cm。
CT检查方法：采用GE Brightspeed多层螺旋CT扫描仪，所有患者均进行多层螺旋CT扫描，造影剂为碘海醇。患者在扫描前进行屏气训练，首先进行全肺扫描，从肺尖扫描到膈肌顶端，层厚10mm；初步定位结节后，以结节为中心进行2.5mm层距扫描，同时，为精确反映结节边缘及内部结构，经静脉注入造影剂碘海醇100ml对结节作薄层重建。增强扫描延迟时间20～25秒。使用薄层重建方法进行原始数据重建，包括多平面重组、小视野靶重建、最大密度投影等。观察孤立性肺结节的位置、大小、边缘、内部结构及与周围结构的关系。
结 果
孤立性肺结节经多排螺旋CT扫描及靶扫描征象显示清楚。本组良性结节26例，恶性结节10例（原发性肺癌），经术后病理及临床证实，诊断准确率100%。
恶性结节CT征象：10例肺癌中显示有深分叶9例，毛刺征8例，棘状突起及胸膜凹陷征各6例，血管集束征8例，支气管充气征8例，空泡征3例，钙化1例，增强后CT扫描7例结节表现为明显不均匀强化，内部有坏死灶，邻近胸膜局限性增厚。见图1～3。
良性结节CT征象：①炎性结节15例，粗长毛刺5例，深分叶1例，浅分叶有3例，支气管充气征5例，胸膜凹陷征4例，小空泡、晕征、棘状突起各1例，增强后行6例CT扫描，显示强化并不明显，表现为周边强化；见图4～7。②结核瘤7例，显示有钙化3例，粗长毛刺2例，浅分叶1例，CT晕征2例，胸膜凹陷征2例；③错构瘤4例，显示有钙化2例，含脂肪成分3例，浅分叶1例，小棘状突起1例。
良恶性结节主要征象比较，见表1。
良恶性结节的CT值比较：经比较，良恶性结节平扫CT值无明显差异（P>0.05），而增强峰值和净增强值比较，恶性结节均高于良性结节（P<0.01），见表2。
讨 论
孤立性肺结节是临床上的多发病和常见病，恶性概率越高，并且结核病在世界范围内的卷土重来，因而在临床诊断中需要高度重视，以免漏诊和误诊。由于CT检查是横断面成像，周围结构的重叠完全被消除了，平片和体层片不易发现的隐蔽部位的病灶能够被检出，如：肺尖部、后肋膈角、心后区及脊柱旁沟的病灶。普通CT虽然能比较满意显示段以上的大支气管，但由于其扫描速度低和层厚大的原因，不能够清楚显示亚段以下支气管，而多排螺旋CT则不受此限制，凭借低噪声比、高分辨率、高清晰度、图像质量稳定的突出优点，大范围的薄层扫描能够快速完成，可以排除漏层和容积效应的影响，纵轴的分辨率被大幅度的提高，肺癌与肺支气管的关系，以及肺小结节内部结构和边缘情况可以清晰地显示，它对肺内结节的发现能力几乎100%。 产生肺部孤立性结节的疾病很多，主要是周围型小肺癌、结核瘤、良性肿瘤、球形肺炎、机化性肺炎、炎性肿瘤、霉菌感染等。因此，必须对其进行仔细的辨别。病灶边缘，分叶缘和棘状缘是肿瘤向周围肺组织压迫增殖性进展进度不均衡和大小不同的癌胞巢充填肺泡型发育的表达，提示增殖性病变，是良恶性肿瘤的鉴别点，毛刺和分叶同时出现绝大多数为恶性肿瘤，深分叶和短细毛刺及锯齿征（结节边缘的小棘状或小三角形突起呈锯齿状）多见于恶性。短细毛刺表现为放射状无分支的短、细线条自结节边缘伸入周围肺组织，呈长短不一的光芒样，常见于恶性肿瘤，良性结节的毛刺表现为粗长[2]。病灶密度。钙化、中心性钙化多为结核系良性病变，边缘钙化不能区分良恶性，而爆米花样钙化则为错构瘤，脂肪密度影多见于错构瘤。空洞呈裂隙状或新月形者多见于结核，不规则空洞肺癌多见。空泡征为小泡状空气样，低密度影，大小不一，小者直径1.0mm，大者数毫米，但不超过5mm（大于5mm者称为空洞）。其边缘光滑，多见于细支气管肺泡癌和腺癌，但以细支气管肺泡癌出现率最高。肺内孤立性结节越大，恶性概率越高。病灶内或局部支气管改变在病变的良恶性诊断有很重要的价值。李惠民等认为[3]：良性病变内支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，支气管扩张、积液恶性多见于良性，至于支气管的外压性改变则无定性意义，但是，炎性病变特别是良性的炎性假瘤也可见空气支气管征。因此，该征象虽有一定特征性，但不是肺癌的特异表现[4]，本研究中恶性结节的支气管充气征表现多于良性结节，并且在良性结节的有支气管充气征的5例患者中均为炎性结节患者。胸膜凹陷征：典型胸膜凹陷征表现为瘤灶与邻近胸壁间的三角形影或喇叭口样阴影，其尖端与线状影相切；不典型者可仅表现为线状影，水平裂和斜裂处可表现为曲线影。用动态增强扫描可观察病变内血供情况，对肺内孤立性结节定性价值较高。对CT表现为血管集束征的肺癌标本的研究发现，有粗大的动脉和静脉出入肿瘤内或向肿瘤边缘集中。肺癌供血动脉的血流量明显增加、血管管径明显增粗，以满足肿瘤细胞增生所需要的大量营养物质；同时由于肿瘤本身的侵袭性和血管增生因子的释放，出现供血动脉末梢增生及连续性中断。血管集束征是指肺内血管结构因受牵拉、侵犯向着结节方向聚拢。其典型表现为一支或者几支肺内血管穿过肿瘤，肺内血管因病灶牵拉，向着孤立性肺结节方向移动，肺内有数个血管达到肿瘤边缘，当出现支气管在孤立肺结节边缘截断或不规则狭窄、血管分支通入病变内等征象支持恶性肿瘤的诊断。肖湘生等研究证实[6]，肺癌供血动脉进入肿瘤并形成肿瘤血管，且供血动脉的基本形态学改变为扩大、增多，这是微小肺癌出现血管征的病理基础。本研究显示，恶性结节在毛刺、深分叶、血管集束征、胸膜凹陷征、支气管充气征等方面明显多于良性结节。另外，如果需要行CT增强一般需作动态增强扫描。增强后动态扫描有3种情况：明显强化（均匀或不均匀）；扫描时间延长，仍未强化（差值≤10Hu）；开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。结核球、炎性假瘤等良性病变一般强化并不明显，更多的表现为周边强化。而恶性病变，由于肿瘤新生的血管很丰富，往往明显强化。同时，由于肿瘤的坏死等原因，也可表现为明显不均匀强化。良性病灶的净增值20HU以下，恶性结节的净增值20～60HU[7]。本研究显示，良恶性结节平扫CT值无明显差异（P>0.05），而增强峰值和净增强值比较，恶性结节均高于良性结节（P<0.01）。
总之，孤立性肺结节的边缘形态及其内部结构的CT征象如毛刺、分叶征、支气管征、血管集束征及强化形式等具有较高的诊断价值，通过CT平扫及增强扫描，可以对肺内孤立性肺结节的良恶性进行一定的评价。当然，在诊断肺部结节病灶时，更要注意结合临床资料，对诊断有困难者，建议CT引导下穿刺活检进一步检查确诊或定期复查。
参考文献
1 李云启，刘贞祥.孤立性肺结节的CT诊断（附26例分析）[J].医用放射技术杂志，2006，（10）：81.
2 卢邦卫，温建逸.孤立性肺结节的多层螺旋CT研究现状与进展[J].实用医技杂志，2013，20（6）：631-633.
3 李惠民，于红，肖湘生，等.16层CT胸部血管成像z轴调制低剂量研究[J].中华放射学杂志，2011，45（8）：762.
4 苏爱芹，曹琪，王忠明，等.周围型小肺癌35例64层螺旋CT表现分析[J].实用医技杂志，2012，19（3）：265-267.
5 曾庆思，陈永富，伍筱梅，等.16层螺旋CT支气管动脉成像在肺癌中的表现[J].中华放射学杂志，2007，41（9）：981-983.
6 肖湘生，于红，李惠民，等.肺癌支气管动脉与肺动脉CT血管造影分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28（4）：302-305.
7 刘淑萍，苏秉亮，刘丽芬，等.螺旋CT增强扫描在孤立性肺结节诊断中的价值[J].临床放射学杂志，2010，22（17）：226-227.
摘 要 目的：探讨多排螺旋CT在孤立性肺结节中的应用价值。方法：收治孤立性肺结节患者36例，均经多排螺旋CT进行诊断。结果：孤立性肺结节经多排螺旋CT扫描及靶扫描征象显示清楚。本组良性结节26例，恶性结节10例，经术后病理及临床证实，诊断准确率100%。恶性结节多表现为毛刺、分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等，增强后CT扫描结节表现为明显不均匀强化。良性结节多表现为粗长毛刺、浅分叶、钙化，增强后CT扫描结节表现为周边强化。结论：孤立性肺结节在多排螺旋CT上可以表现多样，较准确的被诊断。
关键词 孤立性肺结节 MDCT
Abstract Objective：To study the value of multidetector CT in solitary pulmonary nodule.Methods：36 patients with solitary pulmonary nodules from August 2009 to May 2013 in my hospital were analyzed retrospectively.They all underwent MDCT and were diagnosed.Results：MDCT scan and targeted scan show clear symptoms of solitary pulmonary nodules.26 cases were benign，10 cases malignant.The accuracy was 100%，which was confirmed pathologically and clinically.Malignant nodules showed lobulated，spicula and vascular convergence sign，pleural indentation，etc.Enhanced CT scan showed heterogeneous enhancement.Benign nodules showed thick long spikes，shallow lobes and calcification.Enhanced CT scan showed nodular peripheral enhancement.Conclusions：Solitary pulmonary nodule can be manifested diversely in MDCT and diagnosed precisely.
Key words solitary pulmonary nodule；MDCT
孤立性肺结节是肺部常见病、多发病，在影像学检查中表现多种多样，缺乏特异性征象[1]，常常造成漏诊和误诊，本研究主要回顾性分析我院证实的36例孤立性肺结节患者的CT资料，以期对临床诊断带来帮助。
资料与方法
2009年8月～2013年5月收治孤立性肺结节患者36例，全部病例经手术切除或CT引导肺穿刺，抗炎治疗或临床随访观察等途径证实，其中男27例，女9例，年龄25～71岁；肺癌12例，炎性结节12例，结核瘤8例，错构瘤4例；肺结节直径0.5～2.9cm。
CT检查方法：采用GE Brightspeed多层螺旋CT扫描仪，所有患者均进行多层螺旋CT扫描，造影剂为碘海醇。患者在扫描前进行屏气训练，首先进行全肺扫描，从肺尖扫描到膈肌顶端，层厚10mm；初步定位结节后，以结节为中心进行2.5mm层距扫描，同时，为精确反映结节边缘及内部结构，经静脉注入造影剂碘海醇100ml对结节作薄层重建。增强扫描延迟时间20～25秒。使用薄层重建方法进行原始数据重建，包括多平面重组、小视野靶重建、最大密度投影等。观察孤立性肺结节的位置、大小、边缘、内部结构及与周围结构的关系。
结 果
孤立性肺结节经多排螺旋CT扫描及靶扫描征象显示清楚。本组良性结节26例，恶性结节10例（原发性肺癌），经术后病理及临床证实，诊断准确率100%。
恶性结节CT征象：10例肺癌中显示有深分叶9例，毛刺征8例，棘状突起及胸膜凹陷征各6例，血管集束征8例，支气管充气征8例，空泡征3例，钙化1例，增强后CT扫描7例结节表现为明显不均匀强化，内部有坏死灶，邻近胸膜局限性增厚。见图1～3。
良性结节CT征象：①炎性结节15例，粗长毛刺5例，深分叶1例，浅分叶有3例，支气管充气征5例，胸膜凹陷征4例，小空泡、晕征、棘状突起各1例，增强后行6例CT扫描，显示强化并不明显，表现为周边强化；见图4～7。②结核瘤7例，显示有钙化3例，粗长毛刺2例，浅分叶1例，CT晕征2例，胸膜凹陷征2例；③错构瘤4例，显示有钙化2例，含脂肪成分3例，浅分叶1例，小棘状突起1例。
良恶性结节主要征象比较，见表1。
良恶性结节的CT值比较：经比较，良恶性结节平扫CT值无明显差异（P>0.05），而增强峰值和净增强值比较，恶性结节均高于良性结节（P<0.01），见表2。
讨 论
孤立性肺结节是临床上的多发病和常见病，恶性概率越高，并且结核病在世界范围内的卷土重来，因而在临床诊断中需要高度重视，以免漏诊和误诊。由于CT检查是横断面成像，周围结构的重叠完全被消除了，平片和体层片不易发现的隐蔽部位的病灶能够被检出，如：肺尖部、后肋膈角、心后区及脊柱旁沟的病灶。普通CT虽然能比较满意显示段以上的大支气管，但由于其扫描速度低和层厚大的原因，不能够清楚显示亚段以下支气管，而多排螺旋CT则不受此限制，凭借低噪声比、高分辨率、高清晰度、图像质量稳定的突出优点，大范围的薄层扫描能够快速完成，可以排除漏层和容积效应的影响，纵轴的分辨率被大幅度的提高，肺癌与肺支气管的关系，以及肺小结节内部结构和边缘情况可以清晰地显示，它对肺内结节的发现能力几乎100%。 产生肺部孤立性结节的疾病很多，主要是周围型小肺癌、结核瘤、良性肿瘤、球形肺炎、机化性肺炎、炎性肿瘤、霉菌感染等。因此，必须对其进行仔细的辨别。病灶边缘，分叶缘和棘状缘是肿瘤向周围肺组织压迫增殖性进展进度不均衡和大小不同的癌胞巢充填肺泡型发育的表达，提示增殖性病变，是良恶性肿瘤的鉴别点，毛刺和分叶同时出现绝大多数为恶性肿瘤，深分叶和短细毛刺及锯齿征（结节边缘的小棘状或小三角形突起呈锯齿状）多见于恶性。短细毛刺表现为放射状无分支的短、细线条自结节边缘伸入周围肺组织，呈长短不一的光芒样，常见于恶性肿瘤，良性结节的毛刺表现为粗长[2]。病灶密度。钙化、中心性钙化多为结核系良性病变，边缘钙化不能区分良恶性，而爆米花样钙化则为错构瘤，脂肪密度影多见于错构瘤。空洞呈裂隙状或新月形者多见于结核，不规则空洞肺癌多见。空泡征为小泡状空气样，低密度影，大小不一，小者直径1.0mm，大者数毫米，但不超过5mm（大于5mm者称为空洞）。其边缘光滑，多见于细支气管肺泡癌和腺癌，但以细支气管肺泡癌出现率最高。肺内孤立性结节越大，恶性概率越高。病灶内或局部支气管改变在病变的良恶性诊断有很重要的价值。李惠民等认为[3]：良性病变内支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，支气管扩张、积液恶性多见于良性，至于支气管的外压性改变则无定性意义，但是，炎性病变特别是良性的炎性假瘤也可见空气支气管征。因此，该征象虽有一定特征性，但不是肺癌的特异表现[4]，本研究中恶性结节的支气管充气征表现多于良性结节，并且在良性结节的有支气管充气征的5例患者中均为炎性结节患者。胸膜凹陷征：典型胸膜凹陷征表现为瘤灶与邻近胸壁间的三角形影或喇叭口样阴影，其尖端与线状影相切；不典型者可仅表现为线状影，水平裂和斜裂处可表现为曲线影。用动态增强扫描可观察病变内血供情况，对肺内孤立性结节定性价值较高。对CT表现为血管集束征的肺癌标本的研究发现，有粗大的动脉和静脉出入肿瘤内或向肿瘤边缘集中。肺癌供血动脉的血流量明显增加、血管管径明显增粗，以满足肿瘤细胞增生所需要的大量营养物质；同时由于肿瘤本身的侵袭性和血管增生因子的释放，出现供血动脉末梢增生及连续性中断。血管集束征是指肺内血管结构因受牵拉、侵犯向着结节方向聚拢。其典型表现为一支或者几支肺内血管穿过肿瘤，肺内血管因病灶牵拉，向着孤立性肺结节方向移动，肺内有数个血管达到肿瘤边缘，当出现支气管在孤立肺结节边缘截断或不规则狭窄、血管分支通入病变内等征象支持恶性肿瘤的诊断。肖湘生等研究证实[6]，肺癌供血动脉进入肿瘤并形成肿瘤血管，且供血动脉的基本形态学改变为扩大、增多，这是微小肺癌出现血管征的病理基础。本研究显示，恶性结节在毛刺、深分叶、血管集束征、胸膜凹陷征、支气管充气征等方面明显多于良性结节。另外，如果需要行CT增强一般需作动态增强扫描。增强后动态扫描有3种情况：明显强化（均匀或不均匀）；扫描时间延长，仍未强化（差值≤10Hu）；开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。结核球、炎性假瘤等良性病变一般强化并不明显，更多的表现为周边强化。而恶性病变，由于肿瘤新生的血管很丰富，往往明显强化。同时，由于肿瘤的坏死等原因，也可表现为明显不均匀强化。良性病灶的净增值20HU以下，恶性结节的净增值20～60HU[7]。本研究显示，良恶性结节平扫CT值无明显差异（P>0.05），而增强峰值和净增强值比较，恶性结节均高于良性结节（P<0.01）。
总之，孤立性肺结节的边缘形态及其内部结构的CT征象如毛刺、分叶征、支气管征、血管集束征及强化形式等具有较高的诊断价值，通过CT平扫及增强扫描，可以对肺内孤立性肺结节的良恶性进行一定的评价。当然，在诊断肺部结节病灶时，更要注意结合临床资料，对诊断有困难者，建议CT引导下穿刺活检进一步检查确诊或定期复查。
参考文献
1 李云启，刘贞祥.孤立性肺结节的CT诊断（附26例分析）[J].医用放射技术杂志，2006，（10）：81.
2 卢邦卫，温建逸.孤立性肺结节的多层螺旋CT研究现状与进展[J].实用医技杂志，2013，20（6）：631-633.
3 李惠民，于红，肖湘生，等.16层CT胸部血管成像z轴调制低剂量研究[J].中华放射学杂志，2011，45（8）：762.
4 苏爱芹，曹琪，王忠明，等.周围型小肺癌35例64层螺旋CT表现分析[J].实用医技杂志，2012，19（3）：265-267.
5 曾庆思，陈永富，伍筱梅，等.16层螺旋CT支气管动脉成像在肺癌中的表现[J].中华放射学杂志，2007，41（9）：981-983.
6 肖湘生，于红，李惠民，等.肺癌支气管动脉与肺动脉CT血管造影分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28（4）：302-305.
7 刘淑萍，苏秉亮，刘丽芬，等.螺旋CT增强扫描在孤立性肺结节诊断中的价值[J].临床放射学杂志，2010，22（17）：226-227.