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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.044
四肢长骨开放性骨折的感染与损伤程度、部位、清创时间、骨折固定方法及是否有休克和合并症均有一定的关系。
笔者对我院1995年6月～2005年12月收治的117例四肢长骨开放性骨折病人进行回顾性分析，认为四肢开放性骨折早期彻底清创，合理固定，尤其SGD外固定架固定能有效降低感染率。现报告如下。
资料与方法
临床资料：本组117例，男92例，女25例，男女比7∶2；年龄7～76岁，平均32.4岁，15～50岁最常见，共91例(77.7%)；骨折部位：肱骨14例，尺桡骨25例，股骨27例，胫腓骨51例；合并休克或多发骨折或有神经血管损伤29例，单一骨折88例；受伤至清创时间：4小时内26例，4～8小时46例，8～12小时35例，12小时以上10例。
治疗原则：变开放性骨折为闭合性骨折，尽早彻底清创，争取一期闭合伤口。短期使用抗生素［1］。
固定方法：开放性骨折彻底清创后需给予固定治疗。①石膏或小夹板固定23例,为受伤时间短、软组织损伤轻、伤口污染较轻的病人。②牵引治疗10例，就诊时间均在12小时以上，其中6例为粉碎性骨折合并软组织严重挫伤。清创后部分缝合，未缝合部分给予引流及换药、植皮、皮瓣修复治疗。③早期内固定治疗70例，清创后骨折复位、钢板螺钉固定49例；髓内针固定21例，其中4例小腿软组织广泛坏死，胫骨大面积裸露，均为胫骨中上段，行皮瓣修复治愈。④早期外固定架治疗14例。本组患者全为开放性粉碎性骨折同时伴有严重软组织损伤。急诊清创后行骨折复位、SGD架固定治疗。对于受伤时间长、伤口污染严重、软组织损伤重的5例患者，伤口只作部分缝合，未缝合部分引流、换药和植皮；3例局部皮瓣转移治愈。
结 果
近期结果：117例120处四肢长骨开放性骨折中，94处一期伤口愈合，愈合率78.3%（94/120）；发生感染26处，感染率为21.7%（26/120）。其中肱骨2例感染率为14.3（2/14）、尺桡骨4例感染率为16%（4/25）、股骨3例感染率为11.1%（3/27）、胫腓骨11例感染率为21.6%（11/51）；合并休克或多发骨折患者有10例发生感染，感染率为34.5%（10/29）；伤后至清创时间12小时以内的107例中22例感染，感染率20.6%（22/107），伤后至清创时间12小时以上的10例13个长骨骨折中感染4个，感染率30.8%（4/13）；石膏或小夹板固定23例中感染5例，感染率21.7%；牵引治疗10例中感染4例，感染率40%；内固定治疗70例中感染16例，感染率22.9%；SGD架固定治疗13例，感染1例，感染率7.7%。
随访结果：117例120处骨折病人术后随访6～30个月，正常骨愈合114处，愈合率为95%，骨延迟愈合或骨不连占5%。SGD架固定治疗13例未发生骨延迟愈合或骨不连病例。
讨 论
开放性骨折由于存在伤口，使骨折与外界相通，有造成感染的危险。软组织损伤程度与感染关系密切，一般来说损伤越严重感染率越高。因此，手术中软组织无创技术及术后促进软组织愈合是减少伤口感染的重要手段。
开放性骨折的部位与感染的关系：胫腓骨开放性骨折的感染率最高，其原因为皮下组织薄弱，骨折后软组织覆盖困难；血液循环差，伤后抗感染能力差。开放性骨折有休克和其他合并伤的感染率明显高于单一长骨干骨折。所以对于复杂开放性骨折既要积极处理休克及血管神经损伤，又要重视开放性骨折的治疗；尽早彻底清创是减少伤口感染的关键，超过12小时伤口感染率剧增，不能一期闭合的伤口，应争取在伤后12小时内彻底清创，关闭伤口［2］。
本组病人中，牵引感染率高于外固定；夹板或石膏外固定高于内固定；SGD外固定架的感染率最低。牵引、石膏外固定或小夹板外固定难以使骨折牢固固定，尤其是在伤肢肿胀消退、固定松动而未及时处理、伤口换药时搬动患肢，使骨折移位等因素，增加局部软组织损伤，使感染率升高。髓内针、钢板螺钉内固定能得到满意的复位及牢固的固定，但使软组织再损伤并增加感染机会。
本组中SGD架固定治疗的病人感染率最低。王氏等［3］认为骨外固定器可远离病灶区穿针和骨折创伤处架空式固定,很好地解决了固定与相关治疗之间的矛盾,是最早也是最成熟的体现骨折微创治疗的技术体系。较内固定手术操作具有更简单、创伤小、对全身干扰少等优点,便于在各种复杂情况下,对骨折进行及时有效的固定。
特别是治疗多发伤骨折,既能避免因骨折未能及时固定而造成的某些严重并发症,又可为治疗某些威胁生命的合并伤争取时间。由此可见，对于开放性骨折及时彻底清创、牢固固定，是降低伤口感染率的关键。
SGD架固定治疗开放性骨折的操作方便，清创时解剖复位，术中无需扩大伤口或剥离骨折端，迅速穿针固定主要骨折，为全身治疗创造了极好条件，本组13例病人均近似解剖复位。
在开放性骨折的早期治疗中，凡伴有软组织严重损伤、伤口污染严重、开放性粉碎性骨折，夏天超过10小时，冬天超过14小时，估计伤口可能发生感染而不能顺利愈合者，宜选用外固定架固定治疗［4］。早期内固定治疗宜用于软组织损伤轻、受伤时间短、伤口污染不重者。
参考文献
1 邓昌,郭炜.四肢开放骨折治疗新进展.中国矫形外科杂志,2000,7(10):1011.
2 蒲涛.绳链绞轧性胫腓骨骨折的治疗(附43例分析).中国骨与关节损伤杂志,1990,4:209.
3 王序全,李起鸿.四肢骨折的微创外科治疗.第三军医大学学报,2008,30(8):665-667.
4 张启明,郝平外.固定器治疗骨折211例报告.中国骨与关节损伤杂志,1991,1:4.
四肢长骨开放性骨折的感染与损伤程度、部位、清创时间、骨折固定方法及是否有休克和合并症均有一定的关系。
笔者对我院1995年6月～2005年12月收治的117例四肢长骨开放性骨折病人进行回顾性分析，认为四肢开放性骨折早期彻底清创，合理固定，尤其SGD外固定架固定能有效降低感染率。现报告如下。
资料与方法
临床资料：本组117例，男92例，女25例，男女比7∶2；年龄7～76岁，平均32.4岁，15～50岁最常见，共91例(77.7%)；骨折部位：肱骨14例，尺桡骨25例，股骨27例，胫腓骨51例；合并休克或多发骨折或有神经血管损伤29例，单一骨折88例；受伤至清创时间：4小时内26例，4～8小时46例，8～12小时35例，12小时以上10例。
治疗原则：变开放性骨折为闭合性骨折，尽早彻底清创，争取一期闭合伤口。短期使用抗生素［1］。
固定方法：开放性骨折彻底清创后需给予固定治疗。①石膏或小夹板固定23例,为受伤时间短、软组织损伤轻、伤口污染较轻的病人。②牵引治疗10例，就诊时间均在12小时以上，其中6例为粉碎性骨折合并软组织严重挫伤。清创后部分缝合，未缝合部分给予引流及换药、植皮、皮瓣修复治疗。③早期内固定治疗70例，清创后骨折复位、钢板螺钉固定49例；髓内针固定21例，其中4例小腿软组织广泛坏死，胫骨大面积裸露，均为胫骨中上段，行皮瓣修复治愈。④早期外固定架治疗14例。本组患者全为开放性粉碎性骨折同时伴有严重软组织损伤。急诊清创后行骨折复位、SGD架固定治疗。对于受伤时间长、伤口污染严重、软组织损伤重的5例患者，伤口只作部分缝合，未缝合部分引流、换药和植皮；3例局部皮瓣转移治愈。
结 果
近期结果：117例120处四肢长骨开放性骨折中，94处一期伤口愈合，愈合率78.3%（94/120）；发生感染26处，感染率为21.7%（26/120）。其中肱骨2例感染率为14.3（2/14）、尺桡骨4例感染率为16%（4/25）、股骨3例感染率为11.1%（3/27）、胫腓骨11例感染率为21.6%（11/51）；合并休克或多发骨折患者有10例发生感染，感染率为34.5%（10/29）；伤后至清创时间12小时以内的107例中22例感染，感染率20.6%（22/107），伤后至清创时间12小时以上的10例13个长骨骨折中感染4个，感染率30.8%（4/13）；石膏或小夹板固定23例中感染5例，感染率21.7%；牵引治疗10例中感染4例，感染率40%；内固定治疗70例中感染16例，感染率22.9%；SGD架固定治疗13例，感染1例，感染率7.7%。
随访结果：117例120处骨折病人术后随访6～30个月，正常骨愈合114处，愈合率为95%，骨延迟愈合或骨不连占5%。SGD架固定治疗13例未发生骨延迟愈合或骨不连病例。
讨 论
开放性骨折由于存在伤口，使骨折与外界相通，有造成感染的危险。软组织损伤程度与感染关系密切，一般来说损伤越严重感染率越高。因此，手术中软组织无创技术及术后促进软组织愈合是减少伤口感染的重要手段。
开放性骨折的部位与感染的关系：胫腓骨开放性骨折的感染率最高，其原因为皮下组织薄弱，骨折后软组织覆盖困难；血液循环差，伤后抗感染能力差。开放性骨折有休克和其他合并伤的感染率明显高于单一长骨干骨折。所以对于复杂开放性骨折既要积极处理休克及血管神经损伤，又要重视开放性骨折的治疗；尽早彻底清创是减少伤口感染的关键，超过12小时伤口感染率剧增，不能一期闭合的伤口，应争取在伤后12小时内彻底清创，关闭伤口［2］。
本组病人中，牵引感染率高于外固定；夹板或石膏外固定高于内固定；SGD外固定架的感染率最低。牵引、石膏外固定或小夹板外固定难以使骨折牢固固定，尤其是在伤肢肿胀消退、固定松动而未及时处理、伤口换药时搬动患肢，使骨折移位等因素，增加局部软组织损伤，使感染率升高。髓内针、钢板螺钉内固定能得到满意的复位及牢固的固定，但使软组织再损伤并增加感染机会。
本组中SGD架固定治疗的病人感染率最低。王氏等［3］认为骨外固定器可远离病灶区穿针和骨折创伤处架空式固定,很好地解决了固定与相关治疗之间的矛盾,是最早也是最成熟的体现骨折微创治疗的技术体系。较内固定手术操作具有更简单、创伤小、对全身干扰少等优点,便于在各种复杂情况下,对骨折进行及时有效的固定。
特别是治疗多发伤骨折,既能避免因骨折未能及时固定而造成的某些严重并发症,又可为治疗某些威胁生命的合并伤争取时间。由此可见，对于开放性骨折及时彻底清创、牢固固定，是降低伤口感染率的关键。
SGD架固定治疗开放性骨折的操作方便，清创时解剖复位，术中无需扩大伤口或剥离骨折端，迅速穿针固定主要骨折，为全身治疗创造了极好条件，本组13例病人均近似解剖复位。
在开放性骨折的早期治疗中，凡伴有软组织严重损伤、伤口污染严重、开放性粉碎性骨折，夏天超过10小时，冬天超过14小时，估计伤口可能发生感染而不能顺利愈合者，宜选用外固定架固定治疗［4］。早期内固定治疗宜用于软组织损伤轻、受伤时间短、伤口污染不重者。
参考文献
1 邓昌,郭炜.四肢开放骨折治疗新进展.中国矫形外科杂志,2000,7(10):1011.
2 蒲涛.绳链绞轧性胫腓骨骨折的治疗(附43例分析).中国骨与关节损伤杂志,1990,4:209.
3 王序全,李起鸿.四肢骨折的微创外科治疗.第三军医大学学报,2008,30(8):665-667.
4 张启明,郝平外.固定器治疗骨折211例报告.中国骨与关节损伤杂志,1991,1:4.