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摘要：术后认知障碍(POCD)是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能紊乱，导致意识、认知、记忆功能等方面的脑功能暂时性机能障碍。老年患者骨折术后急性精神障碍发病率高，常导致死亡率增加、康复延迟、其他并发症增多、住院天数延长和医疗费用的增加等。本文从术前护理、人性化管理、对症处理等方面进行综述，从而对老年患者术后出现认知障碍有更深入的了解。
关键词：老年患者术后认知功能障碍护理
【中图分类号】R473
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02一0110—01
术后认知功能障碍(postope rative cognhivedys—function，POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。随着医学的发展，更多的老年人和危重疑难疾病需要手术治疗，手术后出现认知功能障碍的发生率逐渐增高。现将我科2007年2月～2009年8月对35例发生术后认知功能障碍患者的护理情况介绍如下。
1 临床资料
1．1一般资料。本组男19例，女16例；年龄63～93岁，平均72．5岁。既往均无精神异常病史。人工全髋关节置换术9例，人工股骨头换术13例，DHS内固定术7例，腰椎手术4例，颈椎手术2例。采用连续硬外麻醉15例，连续硬外麻醉加静脉复合麻醉8例，插管全麻12例。
1．2临床表现。术后当天出现症状3例，术后l～3d出现25例，4～7d出现7例。26例患者夜间首先出现症状，具有昼轻夜重的特点，其中躁狂型14例，表现为躁动不安，想自行拔除各类管道、自行下床、胡言乱语、幻想、错觉、治疗不配合、语言零乱无逻辑性、判断力下降；抑郁型9例，躁狂与抑郁交替12例。
1．3治疗及预后。35例获得平均6个月～2年的随访，其中20例术后1周内好转，12例术后2周内好转，3例术后随访1年仍有认知功能障碍，但较住院期间好转。1例患者术后第4 d凌晨3点跨越护栏摔下床，x一线提示右肱骨颈骨折，予以手法复位，三角巾吊臂治疗。
2 护理
2．1术前护理。除予以常规的术前护理外，还予以认知护理于预，包括：①术前加强与患者之间的沟通，重视患者的个性特征，增加患者对医务人员的信赖感及手术的安全感；了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，帮助鼓励患者重建新的正确认知；有意识地帮助患者回忆曾经的光荣经历，激发患者战胜疾病的勇气和信心；②认知功能训练：日常物品识记，使患者处在最佳身心状态接受治疗；③向家属了解患者以前是否受过精神打击，并做好心理开导。
2．2严密观察病情。严密监测生命体征变化，观察患者意识、情绪的变化。应予吸氧，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度大于0．95，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱，补充血容量，补充维生素和氨基酸；一旦发现患者出现认知障碍，立即报告医生，必要时给予相应处理和对症的药物治疗。
2．3人性化管理。保持病室安静舒适，温度适宜，光线柔和，防止黑暗带来的恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，尽量减少护理操作的刺激频率；寻求家属配合，使病人随时能看到自己的亲人及感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑，并指导家属认识和了解POCD的一些知识，以便引起大家的重视。
2．4对症处理。患者术后若出现POCD，应采取以下措施：①对躁狂型患者遵医嘱及时准确的应用催眠镇静药，在使用药物治疗时密切患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔的大小、对光反应和肢体的活动等情况，如有异常及时处理。本组1例患者使用安定片5mg口服18h后仍呼之不应，生命体征正常，期间急诊做CT提示陈旧性脑梗塞，按神经内科的意见处理后好转；②加强安全的管理，加强巡视，上护栏、使用约束带，但对曾经受过捆绑的患者应慎用。本组有3例患者在使用约束带后更加紧张、恐惧，并回忆起以前的情景，家属反应患者文革期间曾经被捆绑过，故予取消；③重视患者术后的体位，以免躁动引起关节脱位或移位，防止患者撞伤、抓伤、摔伤。本组有1例术后第4天零晨3点自行翻越护栏下床致右肱骨颈骨折，由于术前术后都向家属告知POCD的相应症状，患者家属表示理解。有2例全髋关节置换的患者第4天就要弃拐下地，经严密看护未造成不良后果；④对抑郁型患者严密观察神志变化，做好家属工作，让患者身边有亲人安慰及交流，可使症状减轻，让患者熟悉的医护人员做心理开导，症状也比较容易好转。
2．5加强管道的管理。管道不适的刺激也会加重患者POCD的症状，对各种引流管、氧管、导尿管等应妥善固定，使其保持有、效的引流，尿管应及早拔除。本组有1例女性股骨粗隆间骨折患者，入院前从外院带尿管人院，术后7d仍拒绝拔尿管，后经多次做工作后予以拔出，3d均由医务人员定时扶到床旁小便，2周后扶拐出院。1例于术后第1天自行剪断尿管。在做术前准备时告诉家属不存放危险的用物于床头柜，护士准备床单位时再次检查，以免发生意外。
2．6疼痛的观察与处理。术后疼痛是最常见的症状，采用椎管内麻醉或者区域麻醉术后行有效镇痛，可预防早期POCD的发生。应在术后支持护理中加强对疼痛的观察和早期的处理。
3 小结
随着老龄社会的到来，老年患者越来越多，发生POCD的概率也越来越高，而POCD对患者的康复极其不利，POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。目前尚无值得推荐的简单而有效的治疗方法，护理上严密观察病情及情绪变化，以便及时确诊，给予早期的护理支持，对其家庭成员进行教育等，可促进老年患者术后的康复，提高老年患者生活质量。
关键词：老年患者术后认知功能障碍护理
【中图分类号】R473
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02一0110—01
术后认知功能障碍(postope rative cognhivedys—function，POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。随着医学的发展，更多的老年人和危重疑难疾病需要手术治疗，手术后出现认知功能障碍的发生率逐渐增高。现将我科2007年2月～2009年8月对35例发生术后认知功能障碍患者的护理情况介绍如下。
1 临床资料
1．1一般资料。本组男19例，女16例；年龄63～93岁，平均72．5岁。既往均无精神异常病史。人工全髋关节置换术9例，人工股骨头换术13例，DHS内固定术7例，腰椎手术4例，颈椎手术2例。采用连续硬外麻醉15例，连续硬外麻醉加静脉复合麻醉8例，插管全麻12例。
1．2临床表现。术后当天出现症状3例，术后l～3d出现25例，4～7d出现7例。26例患者夜间首先出现症状，具有昼轻夜重的特点，其中躁狂型14例，表现为躁动不安，想自行拔除各类管道、自行下床、胡言乱语、幻想、错觉、治疗不配合、语言零乱无逻辑性、判断力下降；抑郁型9例，躁狂与抑郁交替12例。
1．3治疗及预后。35例获得平均6个月～2年的随访，其中20例术后1周内好转，12例术后2周内好转，3例术后随访1年仍有认知功能障碍，但较住院期间好转。1例患者术后第4 d凌晨3点跨越护栏摔下床，x一线提示右肱骨颈骨折，予以手法复位，三角巾吊臂治疗。
2 护理
2．1术前护理。除予以常规的术前护理外，还予以认知护理于预，包括：①术前加强与患者之间的沟通，重视患者的个性特征，增加患者对医务人员的信赖感及手术的安全感；了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，帮助鼓励患者重建新的正确认知；有意识地帮助患者回忆曾经的光荣经历，激发患者战胜疾病的勇气和信心；②认知功能训练：日常物品识记，使患者处在最佳身心状态接受治疗；③向家属了解患者以前是否受过精神打击，并做好心理开导。
2．2严密观察病情。严密监测生命体征变化，观察患者意识、情绪的变化。应予吸氧，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度大于0．95，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱，补充血容量，补充维生素和氨基酸；一旦发现患者出现认知障碍，立即报告医生，必要时给予相应处理和对症的药物治疗。
2．3人性化管理。保持病室安静舒适，温度适宜，光线柔和，防止黑暗带来的恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，尽量减少护理操作的刺激频率；寻求家属配合，使病人随时能看到自己的亲人及感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑，并指导家属认识和了解POCD的一些知识，以便引起大家的重视。
2．4对症处理。患者术后若出现POCD，应采取以下措施：①对躁狂型患者遵医嘱及时准确的应用催眠镇静药，在使用药物治疗时密切患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔的大小、对光反应和肢体的活动等情况，如有异常及时处理。本组1例患者使用安定片5mg口服18h后仍呼之不应，生命体征正常，期间急诊做CT提示陈旧性脑梗塞，按神经内科的意见处理后好转；②加强安全的管理，加强巡视，上护栏、使用约束带，但对曾经受过捆绑的患者应慎用。本组有3例患者在使用约束带后更加紧张、恐惧，并回忆起以前的情景，家属反应患者文革期间曾经被捆绑过，故予取消；③重视患者术后的体位，以免躁动引起关节脱位或移位，防止患者撞伤、抓伤、摔伤。本组有1例术后第4天零晨3点自行翻越护栏下床致右肱骨颈骨折，由于术前术后都向家属告知POCD的相应症状，患者家属表示理解。有2例全髋关节置换的患者第4天就要弃拐下地，经严密看护未造成不良后果；④对抑郁型患者严密观察神志变化，做好家属工作，让患者身边有亲人安慰及交流，可使症状减轻，让患者熟悉的医护人员做心理开导，症状也比较容易好转。
2．5加强管道的管理。管道不适的刺激也会加重患者POCD的症状，对各种引流管、氧管、导尿管等应妥善固定，使其保持有、效的引流，尿管应及早拔除。本组有1例女性股骨粗隆间骨折患者，入院前从外院带尿管人院，术后7d仍拒绝拔尿管，后经多次做工作后予以拔出，3d均由医务人员定时扶到床旁小便，2周后扶拐出院。1例于术后第1天自行剪断尿管。在做术前准备时告诉家属不存放危险的用物于床头柜，护士准备床单位时再次检查，以免发生意外。
2．6疼痛的观察与处理。术后疼痛是最常见的症状，采用椎管内麻醉或者区域麻醉术后行有效镇痛，可预防早期POCD的发生。应在术后支持护理中加强对疼痛的观察和早期的处理。
3 小结
随着老龄社会的到来，老年患者越来越多，发生POCD的概率也越来越高，而POCD对患者的康复极其不利，POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。目前尚无值得推荐的简单而有效的治疗方法，护理上严密观察病情及情绪变化，以便及时确诊，给予早期的护理支持，对其家庭成员进行教育等，可促进老年患者术后的康复，提高老年患者生活质量。