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[摘要]目的：探讨临床治疗头部大面积瘢痕性秃发的手术方法。方法：2006年2月到2012年10月，曾先后收治13例大面积的瘢痕性脱发患者，采用多个皮肤软组织扩张器进行头皮扩张，共埋置扩张器29个，容量300～500 ml，利用扩张皮瓣转移修复瘢痕性脱发。结果：术后随访3～10个月，扩张皮瓣成活良好，头皮瓣毛发分布均匀，手术效果较满意。结论：此手术方法皮瓣张力小，瘢痕不明显，毛发分布比较均匀，并发症发生率较低，可以作为大面积秃发病例治疗的较理想的方法。
[关键词]瘢痕性脱发；扩张器；皮瓣修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1257-03
头皮瘢痕性秃发通常是由创伤、烧伤和感染造成，其对患者外貌和心理都会引起很大的痛苦，严重影响工作生活。当无发区较大时，很难利用头皮局部皮瓣转移等手术方法，来治疗瘢痕性秃发的患者，笔者2006年2月～2012年10月间，曾先后收治13例大面积的瘢痕性脱发患者，采用手术放入多个皮肤扩张器，Ⅱ期扩张皮瓣转移治疗瘢痕性秃发，无明显并发症，均取得较好的手术效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：头皮瘢痕性秃发13例，男10例，女3例，年龄15～40岁，秃发面积80～160/cm2，共埋置扩张器29个，容量300～500ml，注射壶均为内置。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：①准确测量面积，用亚甲蓝标出秃发区范围；②根据秃发区面积的大小、形状及供区的条件来选择扩张器。笔者应尽可能选用较大容量的扩张器，以获得充足的组织量；形状多为长方形或肾形的扩张器；③秃发区周围作为供区为主，选择质地好、毛发较浓密的邻近区域进行扩张。最好扩张器长轴方向与所修复瘢痕秃发区一致，以变于扩张皮瓣转移修复。形成皮瓣时，应尽量包含主要的头皮血管，以减少手术后的局部缺血或秃发。扩张皮瓣转移方式，以推进皮瓣为好。皮瓣应该顺正常的毛发生长方向放置，这样可以较好的重建正常的发际线。
1.2.2 手术分两期进行
1.2.2.1 第Ⅰ期手术方法：头皮下埋入扩张器。首先标出扩张区域、剥离范围及注射壶位置。在全麻下或局麻下进行手术。切口应选择在瘢痕边缘内，长约5～9㎝，切开头皮后，用头皮夹止血，在帽状腱膜下分离。分离合适的腔隙，能够平展的放入扩张器，用电凝彻底止血后，放负压吸引流管，然后分层缝合皮下、头皮。即刻注生理盐水20～30ml，检查扩张器有无渗漏。术后一周开始在扩张器内注入生理盐水，术后10 ～14天拆线。每次间隔3～5 天注水一次，每次注水为扩张器总量的10%，同时多注意观察扩张皮瓣血运和病人的感觉。注满水后，应再持续扩张4～6周。
1.2.2.2 第Ⅱ期手术方法：在全麻下进行手术。首先按原切口切开皮肤，取出扩张器。用庆大盐水冲洗皮瓣，根据秃发情况，形成推进或旋转皮瓣后，再切除瘢痕性秃发。分层缝合皮瓣，放置负压吸引流管，适当加压包扎。
1.3 结果：本组13例，11例经手术修复后 ，瘢痕性秃发治愈。2例秃发改善明显，还需再次手术治疗。
1.4 典型病例：某男，20岁，烧伤后头皮瘢痕性秃发17年。有两处瘢痕性秃发，头顶部的面积6cm×7cm，右枕部的面积8cm×10cm大小（图1）。在局麻下进行Ⅰ期手术。放置两个扩张器，分别为300ml和500ml（图2）。在全麻下行Ⅱ期手术，扩张皮瓣修复秃发术后（图3）。
2 讨论
从1976年Radovan提出并开始应用皮肤软组织扩张术后，临床应用逐渐日益广泛。皮肤软组织扩张术治疗瘢痕性秃发的优点，是能够提供额外皮肤，并且在色泽和质地均与缺损区组织相似，不造成新的供区瘢痕，容易操作，方法相对较简单。缺点是需要Ⅱ期手术，扩张时间相对较长。
因为头皮有颅骨支撑，扩张器向外持续扩张，扩张速度快，皮瓣收缩小，皮肤扩张效果稳定良好，并且能同时治疗好头部瘢痕及秃发的问题，是一种理想的修复瘢痕性秃发方法。
瘢痕性秃发以前常用治疗的方法有秃发瘢痕直接切除或分几次切除；头皮皮瓣转移修复和毛发移植。这些方法对于较大面积瘢痕性秃发治疗比较困难。应用多个皮肤软组织扩张器置入术，能够较好地解决这一难题。其手术切口在头发内，瘢痕基本看不到。把扩张器置入头部正常带毛发的皮肤下，经过一段时间扩张，产生出足够面积后，用多余头皮修复瘢痕性秃发。不仅去除了瘢痕，而且毛发生长均匀、浓密、外观好。应用几个较大容量扩张器来扩张头皮，多数病人能一次性修复瘢痕性秃发，获得外观较满意的手术效果[1-2]。放置多个大容量扩张器对较大面积的瘢痕性秃发治疗是一种理想的手术方法。
扩张器容量的选择范围为300～500ml，本组选择两个及以上的大容量扩张器。总扩张容量主要根据所需扩张皮肤面积来决定，头部修复1cm2秃发需要扩张量为3ml[3]，笔者以此为依据来选择扩张器的容量，再结合瘢痕位置、形状及扩张后皮瓣的转移和修整的损失，因此实际扩张量应大于所需面积20%较为合适。注水应在手术后1周左右开始，每隔3～4天注水 1次，当每个扩张器注满水后，应继续扩张2周，防止皮瓣的回缩。
转移皮瓣修复瘢痕性秃发，按照先形成皮瓣后，再处理秃发区的原则[4]。根据缺损面积大小及形态设计皮瓣，通过推进皮瓣为主，结合旋转、易位等方式将扩张皮瓣转移到缺损区，然后再切除瘢痕性秃发区。如发现皮瓣面积不足，还可以在皮瓣下再次置入扩张器继续扩张[5]。
皮肤软组织扩张术常见的并发症有：血肿、切口愈合不良、扩张器外露、皮瓣坏死[6]。多数由于术中出血过多和注水压力过大导致切口愈合不良、皮肤破溃、继发感染、皮瓣坏死等原因引起，容易造成手术失败。头部皮肤软组织扩张术并发症较低，本组有1例血肿，与手术切口较小术中止血不彻底有关，其自行吸收，未引起不良后果。为了防止并发症，术前应严格检查扩张器的完整性，术中防止针、刀等锐利器械损伤扩张器，切口选择血运较好的瘢痕处，术中应该止血彻底，术后必须放置负压引流，术区适当压力加压包扎，防止因血肿造成的皮瓣愈合不良、坏死[7]。扩张期注水应少量多次，注水后注意观察扩张皮肤血运，注意皮肤张力，以防止张力过大致皮肤坏死，扩张区皮肤血运良好可有效避免感染、切口愈合不良、皮肤坏死等并发症的发生。
[参考文献]
[1]McCauley R.Tissue expansion reconstruction of the scalp[J].Semin in Plast Surg，2005，19（2）：143-152.
[2]朱雄翔，胡大海，陈壁，等.头皮扩张术修复瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2002，11（1）33-35.
[3]王炜.整形外科[M].杭州：浙江科技出版社，1999：304-307.
[4]宋维铭，冯越蹇，王佳琦，等.组织扩张术在瘢痕性秃发修复中的应用及疗效探讨[J].中国美容医学，2006，15（2）：134-136.
[5]Guzel MZ Aydin Y，Yucel A，et al.aesthetic results of treatment of large alopecia with total scalp expansion[J].Aesthetic Plast Surg，2000，24（2）：130-136.
[6]鲁开化，郭树忠，韩岩.皮肤软组织扩张术临床应用经验总结[J].中国美容医学，2007，16（11）：1476-1478.
[7]侯典举，房林，李兵.微创整形美容外科系列讲座（十一）--皮肤软组织扩张术在整形美容外科手术中的应用[J].中国美容医学，2010，19（11）：1704-1705.
[收稿日期]2013-03-29 [修回日期]2013-05-27
编辑/张惠娟
[关键词]瘢痕性脱发；扩张器；皮瓣修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1257-03
头皮瘢痕性秃发通常是由创伤、烧伤和感染造成，其对患者外貌和心理都会引起很大的痛苦，严重影响工作生活。当无发区较大时，很难利用头皮局部皮瓣转移等手术方法，来治疗瘢痕性秃发的患者，笔者2006年2月～2012年10月间，曾先后收治13例大面积的瘢痕性脱发患者，采用手术放入多个皮肤扩张器，Ⅱ期扩张皮瓣转移治疗瘢痕性秃发，无明显并发症，均取得较好的手术效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：头皮瘢痕性秃发13例，男10例，女3例，年龄15～40岁，秃发面积80～160/cm2，共埋置扩张器29个，容量300～500ml，注射壶均为内置。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：①准确测量面积，用亚甲蓝标出秃发区范围；②根据秃发区面积的大小、形状及供区的条件来选择扩张器。笔者应尽可能选用较大容量的扩张器，以获得充足的组织量；形状多为长方形或肾形的扩张器；③秃发区周围作为供区为主，选择质地好、毛发较浓密的邻近区域进行扩张。最好扩张器长轴方向与所修复瘢痕秃发区一致，以变于扩张皮瓣转移修复。形成皮瓣时，应尽量包含主要的头皮血管，以减少手术后的局部缺血或秃发。扩张皮瓣转移方式，以推进皮瓣为好。皮瓣应该顺正常的毛发生长方向放置，这样可以较好的重建正常的发际线。
1.2.2 手术分两期进行
1.2.2.1 第Ⅰ期手术方法：头皮下埋入扩张器。首先标出扩张区域、剥离范围及注射壶位置。在全麻下或局麻下进行手术。切口应选择在瘢痕边缘内，长约5～9㎝，切开头皮后，用头皮夹止血，在帽状腱膜下分离。分离合适的腔隙，能够平展的放入扩张器，用电凝彻底止血后，放负压吸引流管，然后分层缝合皮下、头皮。即刻注生理盐水20～30ml，检查扩张器有无渗漏。术后一周开始在扩张器内注入生理盐水，术后10 ～14天拆线。每次间隔3～5 天注水一次，每次注水为扩张器总量的10%，同时多注意观察扩张皮瓣血运和病人的感觉。注满水后，应再持续扩张4～6周。
1.2.2.2 第Ⅱ期手术方法：在全麻下进行手术。首先按原切口切开皮肤，取出扩张器。用庆大盐水冲洗皮瓣，根据秃发情况，形成推进或旋转皮瓣后，再切除瘢痕性秃发。分层缝合皮瓣，放置负压吸引流管，适当加压包扎。
1.3 结果：本组13例，11例经手术修复后 ，瘢痕性秃发治愈。2例秃发改善明显，还需再次手术治疗。
1.4 典型病例：某男，20岁，烧伤后头皮瘢痕性秃发17年。有两处瘢痕性秃发，头顶部的面积6cm×7cm，右枕部的面积8cm×10cm大小（图1）。在局麻下进行Ⅰ期手术。放置两个扩张器，分别为300ml和500ml（图2）。在全麻下行Ⅱ期手术，扩张皮瓣修复秃发术后（图3）。
2 讨论
从1976年Radovan提出并开始应用皮肤软组织扩张术后，临床应用逐渐日益广泛。皮肤软组织扩张术治疗瘢痕性秃发的优点，是能够提供额外皮肤，并且在色泽和质地均与缺损区组织相似，不造成新的供区瘢痕，容易操作，方法相对较简单。缺点是需要Ⅱ期手术，扩张时间相对较长。
因为头皮有颅骨支撑，扩张器向外持续扩张，扩张速度快，皮瓣收缩小，皮肤扩张效果稳定良好，并且能同时治疗好头部瘢痕及秃发的问题，是一种理想的修复瘢痕性秃发方法。
瘢痕性秃发以前常用治疗的方法有秃发瘢痕直接切除或分几次切除；头皮皮瓣转移修复和毛发移植。这些方法对于较大面积瘢痕性秃发治疗比较困难。应用多个皮肤软组织扩张器置入术，能够较好地解决这一难题。其手术切口在头发内，瘢痕基本看不到。把扩张器置入头部正常带毛发的皮肤下，经过一段时间扩张，产生出足够面积后，用多余头皮修复瘢痕性秃发。不仅去除了瘢痕，而且毛发生长均匀、浓密、外观好。应用几个较大容量扩张器来扩张头皮，多数病人能一次性修复瘢痕性秃发，获得外观较满意的手术效果[1-2]。放置多个大容量扩张器对较大面积的瘢痕性秃发治疗是一种理想的手术方法。
扩张器容量的选择范围为300～500ml，本组选择两个及以上的大容量扩张器。总扩张容量主要根据所需扩张皮肤面积来决定，头部修复1cm2秃发需要扩张量为3ml[3]，笔者以此为依据来选择扩张器的容量，再结合瘢痕位置、形状及扩张后皮瓣的转移和修整的损失，因此实际扩张量应大于所需面积20%较为合适。注水应在手术后1周左右开始，每隔3～4天注水 1次，当每个扩张器注满水后，应继续扩张2周，防止皮瓣的回缩。
转移皮瓣修复瘢痕性秃发，按照先形成皮瓣后，再处理秃发区的原则[4]。根据缺损面积大小及形态设计皮瓣，通过推进皮瓣为主，结合旋转、易位等方式将扩张皮瓣转移到缺损区，然后再切除瘢痕性秃发区。如发现皮瓣面积不足，还可以在皮瓣下再次置入扩张器继续扩张[5]。
皮肤软组织扩张术常见的并发症有：血肿、切口愈合不良、扩张器外露、皮瓣坏死[6]。多数由于术中出血过多和注水压力过大导致切口愈合不良、皮肤破溃、继发感染、皮瓣坏死等原因引起，容易造成手术失败。头部皮肤软组织扩张术并发症较低，本组有1例血肿，与手术切口较小术中止血不彻底有关，其自行吸收，未引起不良后果。为了防止并发症，术前应严格检查扩张器的完整性，术中防止针、刀等锐利器械损伤扩张器，切口选择血运较好的瘢痕处，术中应该止血彻底，术后必须放置负压引流，术区适当压力加压包扎，防止因血肿造成的皮瓣愈合不良、坏死[7]。扩张期注水应少量多次，注水后注意观察扩张皮肤血运，注意皮肤张力，以防止张力过大致皮肤坏死，扩张区皮肤血运良好可有效避免感染、切口愈合不良、皮肤坏死等并发症的发生。
[参考文献]
[1]McCauley R.Tissue expansion reconstruction of the scalp[J].Semin in Plast Surg，2005，19（2）：143-152.
[2]朱雄翔，胡大海，陈壁，等.头皮扩张术修复瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2002，11（1）33-35.
[3]王炜.整形外科[M].杭州：浙江科技出版社，1999：304-307.
[4]宋维铭，冯越蹇，王佳琦，等.组织扩张术在瘢痕性秃发修复中的应用及疗效探讨[J].中国美容医学，2006，15（2）：134-136.
[5]Guzel MZ Aydin Y，Yucel A，et al.aesthetic results of treatment of large alopecia with total scalp expansion[J].Aesthetic Plast Surg，2000，24（2）：130-136.
[6]鲁开化，郭树忠，韩岩.皮肤软组织扩张术临床应用经验总结[J].中国美容医学，2007，16（11）：1476-1478.
[7]侯典举，房林，李兵.微创整形美容外科系列讲座（十一）--皮肤软组织扩张术在整形美容外科手术中的应用[J].中国美容医学，2010，19（11）：1704-1705.
[收稿日期]2013-03-29 [修回日期]2013-05-27
编辑/张惠娟