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摘要： 从中医角度探讨，糖尿病之基本病机为阴虚燥热，病变日久则热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神，甚或引起耗血动血之变而产生一系列证候。这与温病营血分证的病理病机非常相似，清营凉血法可广泛应用于糖尿病并发症的防治。
关键词：清营凉血法 糖尿病并发症 防治
清营凉血法是温病学家的独创性成果，具有清营养阴，凉血解毒，散血活络之功，适应于温病热入营血证候。临床实践证实本法不仅适用于外感热病，也广泛应用于内伤杂病[1]。现就清营凉血法在糖尿病并发症防治中的应用作一探讨。
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，属中医学“消渴”范畴。近年来，随着糖尿病诊疗水平的提高，糖尿病患者寿命增加，病程延长，心、脑肾血管病变及神经病变等并发症的出现已成为不可忽视的问题，占糖尿病死亡原因的70%以上。阴虚燥热是糖尿病的基本病机，如《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消”。本病日久则热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神，甚或引起耗血动血之变而产生一系列证候。燥火伤肺，则肺失宣降，发为咳喘；阴虚火旺，炼液成痰，痰热内蕴而痰壅气阻；痰壅日久，化火生风，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻络，变证丛生；邪热劫灼营阴，心神被蒙，则出现神识昏蒙、谵语、甚至昏迷。这与温病营血分证的病理病机非常相似，故清营凉血法可广泛应用于糖尿病并发症的防治中。
1 糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。其中糖尿病肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发病，是糖尿病全身性微血管并发症之一。糖尿病肾病基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴，日久阴损及阳，临床表现阴虚内热为主，如有手足心热、咽干口燥、渴喜饮水、大便干结、舌红少苔等阴虚症状。中医认为，久病多瘀，且研究发现：肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要一环，且病程越长瘀滞越显著，并且瘀久化热，阴津亏虚，虚火内盛，极易形成阴亏血瘀之证，甚或热蒙心窍而发为神昏、谵语。因此，阴虚内热、邪入营阴、瘀血内阻也是糖尿病肾病的病机关键。大量实验[2]证实具有凉血活血作用的大黄提取物能作用于糖尿病肾病的相关细胞因子.改善糖尿病肾病的糖、脂代谢紊乱，调节肾成纤维细胞增殖凋亡，影响肾血流动力学，减轻肾脂质过氧化损伤等。付丽媛[3]等探讨清营汤对实验性糖尿病大鼠早期肾脏病变的防治作用。腹腔注射链脲佐茵素（STZ）造成实验性糖尿病大鼠，成模后8周，观察各组间肾重/体重、血与肾组织中MDA、肾超微结构的变化。结果发现病理组大鼠肾重/体重、肾组织与血中的MDA明显升高，而清营汤组的肾重/体重、肾组织与血中的MDA明显降低，清营汤组基底膜的增厚与系膜的增生不明显。提示清营汤可能通过抑制大鼠体内脂质过氧化而达到对糖尿病大鼠早期肾脏病变的干预作用。张新义等[4]以凉血活血法为主治疗糖尿病肾病30例， 完全缓解14例，显效14例，无效2例，有效率达93%。亓鲁光教授等[5]观察脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者的临床疗效。分别用脉通方（治疗组40例）和厄贝沙坦（对照组40例）治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者，疗程均为3个月，比较两组治疗前后的临床症状、血糖水平、脂代谢、血液流变学、血压、尿蛋白等，观察脉通方的临床治疗效果。结果：总有效率治疗组为86.1%，对照组为65.1%。治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、脂质代谢、血液流變学等方面均较治疗前有明显改善（P<0.05或P<0.01）；对照组仅血压治疗一项治疗后有改善（P<0.05），其余指标治疗前后比较差异无显著性。提示具有活血化瘀作用的脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病可减少24h尿蛋白、改善脂质代谢、降低血黏度。
2 糖尿病并发昏迷
在临床中，昏迷是糖尿病的急性并发症，常由于血糖控制不佳而致酮症酸中毒或者是糖尿病高渗性昏迷。现代医家认为本病为阴虚内热、劫灼营阴、炼液成痰、浊邪潴留、瘀血内阻，热闭心包所致。对于此类患者在西医急救的基础上，针对其热入心营的病机，对症使用清营凉血的方药或制剂（如犀角地黄汤、安宫牛黄丸、清开灵注射液等），可大大提高临床疗效。程益春教授[6]和林兰教授[7]均认为对于糖尿病酮症酸中毒的患者证属热蒙心窍者，应予清营凉血、豁痰开窍的方药，如生地、玄参、连翘、菖蒲、水牛角、安宫牛黄丸等，具有较好临床疗效。
3 糖尿病继发中风
现代医学认为，糖尿病继发中风主要是由于高血糖、高胰岛素血症及脂代谢异常所致的动脉粥样硬化性血管病变血液呈高凝状态，微血管病变所致。胰岛素相对或绝对不足引起的高血糖贯穿于疾病整个过程，这是糖尿病性中风与普通中风的不同之处。中医学则认为，消渴日久，伤阴耗气，热入营血，变生痰瘀，阻于脑脉，窍络窒塞，神机不利，为糖尿病性中风的主要病机。因此，对于糖尿病继发中风的患者，在辨证论治的基础上，需酌加养阴熄风，凉血活血之药，以养阴为本，以熄风、化痰、活血为标。急性期选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮或大定风珠加减，恢复期以桑麻地黄汤为主，加用凉血活血之品。如张发荣教授[8]在治疗糖尿病性中风的病人属阴虚风动者，主张加用生地、玄参、郁金等药，以养阴熄风、凉血活血。现研究发现临床广泛运用的清开灵注射剂（由安宫牛黄丸改制而成），具有改善脑循环和脑细胞功能作用，对急性期中风有较好疗效[9]。
4 糖尿病并发肺部感染
糖尿病合并肺部感染的发生率较高，糖尿病患者的肺感染特点是易染不易清，故易形成慢性，主要因素有：①高血糖状态有利于细菌生长：②糖尿病并发大中血管病变后，血流缓慢，血液供应减少。再加上营养不良，机体免疫功能下降。中医学认为糖尿病以阴虚为本，燥热为标，每易耗气伤阴，正气不固，外邪乘虚而入，易化热生风，劫灼营阴，引动肝风，木火刑金，而致咳喘。吕仁和教授[10]认为本病中期多为邪盛里实，热入营血者宜加用水牛角、生地、玄参等清热凉营。有临床报道，具有清营凉血功效的中药制剂痰热清注射液在在使用抗生素的基础上联合运用治疗合并糖尿病的老年肺炎患者具有明显疗效[11]。彭康[12]观察痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗老年糖尿病合并肺炎的临床疗效。将60例患者随机分为两组，均予头孢哌酮舒巴坦入液静滴，治疗组加用痰热清注射液。结果治疗组疗效优于对照组，其发热及咳嗽、咯痰症状改善及起效时间明显短于对照组。提示痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗老年糖尿病合并肺炎疗效确切。痰热清注射液是中药二类新药，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成。临床研究表明，痰热清注射液具有抑菌、抗病毒、解热和抗惊厥功效，对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用，并能降低内毒素致家兔的体温[13]。由此提示清营凉血类中药制剂的临床使用可减少新的耐药菌株，特别是对抗生素效果不佳的合并糖尿病的老年肺炎的治疗提供了一个新的思路。
综上所述，糖尿病中医辨证当属“消渴”范畴，其病机为火旺津伤、阴虚燥热。虽然消渴日久变证丛生，但热盛、阴伤、血瘀的病理基础贯穿消渴始终。《素问·至真要大论》有云：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，故糖尿病并发症的中医药防治中应在辨证论治的基础上酌用寒凉药物清解营血分邪热，以清热凉血为主，兼滋阴和化瘀。现代医学通过对糖尿病临床观察和实验室指标的测定，也认为瘀血与糖尿病并发症的发生发展有着密切的关系。已有研究发现，温病营血分的病理变化与血流变、微循环密切相关，使用清营凉血的方药可改善上述指标的变化[14]，这可能是清营凉血法治疗糖尿病并发症的机理之一。
关键词：清营凉血法 糖尿病并发症 防治
清营凉血法是温病学家的独创性成果，具有清营养阴，凉血解毒，散血活络之功，适应于温病热入营血证候。临床实践证实本法不仅适用于外感热病，也广泛应用于内伤杂病[1]。现就清营凉血法在糖尿病并发症防治中的应用作一探讨。
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，属中医学“消渴”范畴。近年来，随着糖尿病诊疗水平的提高，糖尿病患者寿命增加，病程延长，心、脑肾血管病变及神经病变等并发症的出现已成为不可忽视的问题，占糖尿病死亡原因的70%以上。阴虚燥热是糖尿病的基本病机，如《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消”。本病日久则热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神，甚或引起耗血动血之变而产生一系列证候。燥火伤肺，则肺失宣降，发为咳喘；阴虚火旺，炼液成痰，痰热内蕴而痰壅气阻；痰壅日久，化火生风，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻络，变证丛生；邪热劫灼营阴，心神被蒙，则出现神识昏蒙、谵语、甚至昏迷。这与温病营血分证的病理病机非常相似，故清营凉血法可广泛应用于糖尿病并发症的防治中。
1 糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。其中糖尿病肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发病，是糖尿病全身性微血管并发症之一。糖尿病肾病基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴，日久阴损及阳，临床表现阴虚内热为主，如有手足心热、咽干口燥、渴喜饮水、大便干结、舌红少苔等阴虚症状。中医认为，久病多瘀，且研究发现：肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要一环，且病程越长瘀滞越显著，并且瘀久化热，阴津亏虚，虚火内盛，极易形成阴亏血瘀之证，甚或热蒙心窍而发为神昏、谵语。因此，阴虚内热、邪入营阴、瘀血内阻也是糖尿病肾病的病机关键。大量实验[2]证实具有凉血活血作用的大黄提取物能作用于糖尿病肾病的相关细胞因子.改善糖尿病肾病的糖、脂代谢紊乱，调节肾成纤维细胞增殖凋亡，影响肾血流动力学，减轻肾脂质过氧化损伤等。付丽媛[3]等探讨清营汤对实验性糖尿病大鼠早期肾脏病变的防治作用。腹腔注射链脲佐茵素（STZ）造成实验性糖尿病大鼠，成模后8周，观察各组间肾重/体重、血与肾组织中MDA、肾超微结构的变化。结果发现病理组大鼠肾重/体重、肾组织与血中的MDA明显升高，而清营汤组的肾重/体重、肾组织与血中的MDA明显降低，清营汤组基底膜的增厚与系膜的增生不明显。提示清营汤可能通过抑制大鼠体内脂质过氧化而达到对糖尿病大鼠早期肾脏病变的干预作用。张新义等[4]以凉血活血法为主治疗糖尿病肾病30例， 完全缓解14例，显效14例，无效2例，有效率达93%。亓鲁光教授等[5]观察脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者的临床疗效。分别用脉通方（治疗组40例）和厄贝沙坦（对照组40例）治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者，疗程均为3个月，比较两组治疗前后的临床症状、血糖水平、脂代谢、血液流变学、血压、尿蛋白等，观察脉通方的临床治疗效果。结果：总有效率治疗组为86.1%，对照组为65.1%。治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、脂质代谢、血液流變学等方面均较治疗前有明显改善（P<0.05或P<0.01）；对照组仅血压治疗一项治疗后有改善（P<0.05），其余指标治疗前后比较差异无显著性。提示具有活血化瘀作用的脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病可减少24h尿蛋白、改善脂质代谢、降低血黏度。
2 糖尿病并发昏迷
在临床中，昏迷是糖尿病的急性并发症，常由于血糖控制不佳而致酮症酸中毒或者是糖尿病高渗性昏迷。现代医家认为本病为阴虚内热、劫灼营阴、炼液成痰、浊邪潴留、瘀血内阻，热闭心包所致。对于此类患者在西医急救的基础上，针对其热入心营的病机，对症使用清营凉血的方药或制剂（如犀角地黄汤、安宫牛黄丸、清开灵注射液等），可大大提高临床疗效。程益春教授[6]和林兰教授[7]均认为对于糖尿病酮症酸中毒的患者证属热蒙心窍者，应予清营凉血、豁痰开窍的方药，如生地、玄参、连翘、菖蒲、水牛角、安宫牛黄丸等，具有较好临床疗效。
3 糖尿病继发中风
现代医学认为，糖尿病继发中风主要是由于高血糖、高胰岛素血症及脂代谢异常所致的动脉粥样硬化性血管病变血液呈高凝状态，微血管病变所致。胰岛素相对或绝对不足引起的高血糖贯穿于疾病整个过程，这是糖尿病性中风与普通中风的不同之处。中医学则认为，消渴日久，伤阴耗气，热入营血，变生痰瘀，阻于脑脉，窍络窒塞，神机不利，为糖尿病性中风的主要病机。因此，对于糖尿病继发中风的患者，在辨证论治的基础上，需酌加养阴熄风，凉血活血之药，以养阴为本，以熄风、化痰、活血为标。急性期选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮或大定风珠加减，恢复期以桑麻地黄汤为主，加用凉血活血之品。如张发荣教授[8]在治疗糖尿病性中风的病人属阴虚风动者，主张加用生地、玄参、郁金等药，以养阴熄风、凉血活血。现研究发现临床广泛运用的清开灵注射剂（由安宫牛黄丸改制而成），具有改善脑循环和脑细胞功能作用，对急性期中风有较好疗效[9]。
4 糖尿病并发肺部感染
糖尿病合并肺部感染的发生率较高，糖尿病患者的肺感染特点是易染不易清，故易形成慢性，主要因素有：①高血糖状态有利于细菌生长：②糖尿病并发大中血管病变后，血流缓慢，血液供应减少。再加上营养不良，机体免疫功能下降。中医学认为糖尿病以阴虚为本，燥热为标，每易耗气伤阴，正气不固，外邪乘虚而入，易化热生风，劫灼营阴，引动肝风，木火刑金，而致咳喘。吕仁和教授[10]认为本病中期多为邪盛里实，热入营血者宜加用水牛角、生地、玄参等清热凉营。有临床报道，具有清营凉血功效的中药制剂痰热清注射液在在使用抗生素的基础上联合运用治疗合并糖尿病的老年肺炎患者具有明显疗效[11]。彭康[12]观察痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗老年糖尿病合并肺炎的临床疗效。将60例患者随机分为两组，均予头孢哌酮舒巴坦入液静滴，治疗组加用痰热清注射液。结果治疗组疗效优于对照组，其发热及咳嗽、咯痰症状改善及起效时间明显短于对照组。提示痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗老年糖尿病合并肺炎疗效确切。痰热清注射液是中药二类新药，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成。临床研究表明，痰热清注射液具有抑菌、抗病毒、解热和抗惊厥功效，对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用，并能降低内毒素致家兔的体温[13]。由此提示清营凉血类中药制剂的临床使用可减少新的耐药菌株，特别是对抗生素效果不佳的合并糖尿病的老年肺炎的治疗提供了一个新的思路。
综上所述，糖尿病中医辨证当属“消渴”范畴，其病机为火旺津伤、阴虚燥热。虽然消渴日久变证丛生，但热盛、阴伤、血瘀的病理基础贯穿消渴始终。《素问·至真要大论》有云：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，故糖尿病并发症的中医药防治中应在辨证论治的基础上酌用寒凉药物清解营血分邪热，以清热凉血为主，兼滋阴和化瘀。现代医学通过对糖尿病临床观察和实验室指标的测定，也认为瘀血与糖尿病并发症的发生发展有着密切的关系。已有研究发现，温病营血分的病理变化与血流变、微循环密切相关，使用清营凉血的方药可改善上述指标的变化[14]，这可能是清营凉血法治疗糖尿病并发症的机理之一。