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【摘要】：探讨卵巢早衰（POF）及绝经综合征的临床诊断与治疗方法。回顾分析自2019年8月至2020年5月间经海南启研干细胞抗衰老医院治疗的5例POF，7例POI以及绝经综合征患者18例的临床资料，经过临床诊断和治疗，结果 30 例患者中治愈11例，有效17 例，无效2例，其总有效率93%。经使用低氧环境培养的胎盘底蜕膜间充质干细胞治疗后，在28例治愈及有效患者中，患者的FSH、LH值具有不同程度下降，E2值有明显升高，与治疗前相比差异显著（P<0.05），且未出现明显的不良反应。结论，间充质干细胞在卵巢抗衰治疗中获得了初步疗效。
【关建词】：间充质干细胞; 卵巢早衰;绝经综合征;临床研究
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）04-013-02
女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程，在临床上卵巢衰退过程，
从病因上，年龄上分为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）和更年期，POI或POF是一个非常复杂的疾病，医学界至今仍在持续探索。由于年龄、遗传以及药物等原因导致卵巢功能衰退，产生卵子质量降低、雌激素水平异常等临床表现。POI又称原发性卵巢功能不全，是由遗传性染色体异常导致的卵巢功能减退性疾病，指女性40岁以前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常、不孕不育，卵泡刺激素（FSH）水平升高（FSH>25IU/L）、雌激素波动性下降。发病率为1%～5%，并有增加趋势，该疾病异质性强、发展迅速，能够造成女性排卵障碍，严重影响生育力和身体健康。POF为卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象。卵巢早衰的常见临床特点主要有不孕;月经失调、闭经，卵巢早衰患者10%～20%会出现突然闭经，大多数患者表现为月经稀发、经量减少、经期缩短而逐渐闭经;低雌激素症状主要表现在：血管舒缩症状;泌尿生殖道症状;远期还会造成骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病。其病因涉及心理、遗传、免疫、酶代谢、感染、环境及医源性因素等多个方面，多数为特发性，发病机制尚不明确，仍无根本有效的治疗方法。干细胞移植是目前国内外学者研究较多的一种新的細胞疗法，本研究采用间充质干细胞用于POF治疗，以期获得较好的治疗效果。
1.资料与方法
1.1临床资料
卵巢早衰患者5例，年龄29～40岁，早发性卵巢功能不全（POI）7例，年龄29～40岁;围绝经及绝经后患者18例，其中40～50岁11例，51～59岁7例.患者平均初潮年龄12～17岁，闭经4个月～9年，月经稀发，渐至闭经23例，突然闭经7例。未婚3例，已婚29例，其中22例有不同程度低雌激素血症表现，原发不孕6例，继发不孕9例;12例有不同程度生殖器和乳房萎缩，萎缩程度与闭经年限有关;闭经时间越长，生殖器萎缩越严重。
30例均检测血清促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）和雌激素1～3次。妇科检查大部分患者阴毛稀少，阴道分泌物少，阴道壁粘膜薄，部分患者同时合并阴道炎，子宫萎缩，阴道b超检查显示子宫小于正常妇女，部分卵巢萎缩，16例无卵泡，8例有卵泡，阴道脱落细胞学提示雌激素水平低下，宫颈黏液平分低。
1.2.诊断标准
卵巢早衰（POF）诊断标准：患者在40岁以前出现>4个月的闭经，雌二醇水平<73.2pmol/l，同时有2次以上血清卵泡刺激素>40U/L，2次检查间隔>1个月。
早发性卵巢功能不全（POI）诊断标准：POI是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素升高（FSH>25IU/L）、雌激素缺乏。
绝经综合征诊断标准：
（1）血清FSH值及E2值测定 绝经过渡期血清FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH>40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
（2）抗米勒管激素（AMH）测定 AMH低于1.1ng/ml提示卵巢储备下降;低于0.2ng/ml提示即将绝经;绝经后一般测不出。
1.3诊断方法
首先记录卵巢功能减退患者的就诊年龄、初潮年龄、既往月经周期情况、手术史、生育史、绝经年龄、绝经年限、激素替代治疗情况、吸烟情况及环境情况、妊娠情况及家族史等。同时采用空腹抽血，并采用放射免疫法来测定患者的性激素六项，即卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕激素（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、雄激素（T）。另外需要检查患者的肝功能、肾功能、血脂、血糖、肿标物，传染病检测，HPV、TCT也要定期检测。
1.4治疗方法
治疗方案的选择需根据患者的年龄、体内激素水平以及闭经情况来制定干细胞移植疗程。患者术前排空膀胱，上手术台取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。双合诊检查了解子宫、附件情况和阴道后穹窿是否膨隆，阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒，宫颈钳钳夹宫颈后唇并向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。6号针头接2ml注射器，于阴道后穹窿左右两侧，即阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方快速进针，深约2cm，分别注入MSCs1x107单位，注射完毕，拔出针头针管，见注射点有少许活动性出血，大棉球压迫片刻血止，取出阴道窥器，术毕。术后3天内个别患者可能有极少量阴道出血，无需处理;术后7天内禁止性生活、禁止妇科其他治疗如妇科冲洗;术后7天禁止辛辣刺激性食品及酒;注意休息，别劳累;术后半月内勿桑拿、游泳。
1.5统计学处理 本文结果均使用SPSS13.O ForWindo统计软件处理实验数据，作x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
11例POF和POI以及17例绝经综合征患者经治疗后均有月经来潮，同时在用药一个疗程后其雌激素缺乏症状如失眠、潮热、盗汗、情绪波动等症状有明显缓解，性激素水平也有明显改善，具体内容详见表1。
2例患者，POF和POI各1例，年龄均<40岁，FSH与E2水平与对照组无显著性差别，但失眠、焦虑等症状明显改善。
3.讨论
卵巢功能衰退严重影响女性健康，成为女性健康的直接杀手。卵巢早衰（POF）是女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭，患者出现持续性闭经、性器官萎缩，伴有促性腺激素包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）升高，而雌激素降低的综合征[1]。POF是妇科内分泌领域的常见病，其在一般人群中发病率为1%～3%，20岁前女性发病率0.01%，30岁前发生率0.1%，40岁前发生率为1%，在继发性闭经妇女中占4%～8%[2～3]。近年来卵巢早衰在育龄妇女中的发生率有逐年升高且向年轻化发展的趋势，在女性不孕患者中所占的比例亦有逐年上升。而其机制尚不明确，主要诱因包括遗传、自身免疫、医疗手术创伤、环境、感染等[4]。研究表明，37%的POF由抗肿瘤治疗等医源性因素引起，特发性占25%，遗传和免疫因素各占19%左右，不良生活、工作方式也成为其诱因[5]。卵巢功能衰退对女性生殖健康造成的两大威胁主要是雌激素水平降低及生育能力丧失，雌激素水平降低增加了妇女患骨质疏松和冠心病的风险[6]。而处于生育期的妇女提早闭经，生育能力丧失，导致一系列心理和社会问题，如抑郁、焦虑、人际交往困难、敌对情绪、社交障碍及婚姻生活质量下降[7]。针对已知的发病原因和机制，目前主要的治疗措施包括激素替代治疗（HRT）、促性腺激素释放激素受体激动剂治疗、冷冻组织（ 卵母细胞、卵巢组织、胚胎）移植、免疫调节、基因治疗等[8～9]。然而，这些治疗的效果主要以改善临床症状为主，难以完全恢复卵巢正常功能，还存在明显不良反应，如长期HRT有增加乳腺癌、心脏病和中风风险的担忧[10]， 因此，寻找一种恢复卵巢功能治疗手段显得尤为重要。近年来，间充质干细胞（MSC）疗法被认为是一种修复受损组织、重建正常组织功能的替代治疗手段，因其治疗范围广泛和潜在的临床应用价值，逐渐成为研究热点，也为包括卵巢早衰在内的各种难治性疾病带来了新希望。干细胞能够定向修復卵巢组织分化出足够的卵细胞，补充卵细胞数量，维护卵巢正常的形态和功能，使患者心理年龄提高，重新焕发青春风采。本研究结果表明30例患者中，28例经间充质干细胞靶向治疗均获得良好的疗效，通过治疗刺激体内荷尔蒙分泌雌性激素，提高体内的雌性激素水平，减轻了更年期出现的失眠、多梦、脾气暴躁等症状，并推迟更年期的到来，仅2例患者（POF和POI各1例，年龄均为40岁以下）FSH与E2水平与对照组无显著性差别，但失眠、焦虑等症状得到改善，推测可能与其年龄和卵巢功能严重低下有关，未出现严重不良反应。由于POF临床病因较为复杂，且治疗难度较大，患者早诊断早、治疗，这样不仅可以缓解临床症状、延缓病情发展，甚至可恢复卵巢功能。
参考文献
[1]左侠， 陈蕾.干细胞治疗卵巢早衰的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志， 2014， （1）：25-28.
[2]Messiah A，Leif MW.Premature ovarian failure〔J〕. Burr Opin Obstet Gynecol，2006，18：418-426.
[3]Goswami D，Conway GS. Premature ovarian failure〔J〕. Horm Res，2007，68 （4）：196-202.
[4]Sükür YE1，K1van?l1 IB2，Ozmen B3. Ovarian aging and premature ovarian failure. J Turk Ger Gynecol Assoc.2014，15（3）：190-196.
[5]Fenton AJ.Premature ovarian insufficiency： Pathogenesis and management[J]. J Midlife Health，2015，6（4）：147-153.
[6]Gallagher JC. Effect of early menopause on bone mineral density and fractures〔J〕. Menopause，2007，14（3pt2）：567-571.
[7]Nippita TA，Baber RJ. Premature ovarian failure： a review〔J〕.Climacteric，2007，10 （1）：11-22.
[8]Torrealday S，Kodaman P，Pal L.Premature Ovarian Insufficiencyan update on recent advances in understanding and management[J]. F1000Res，2017，6：2069-2083.
[9]Kozub MM，Prokopiuk VY，Skibina KP，et al. Comparison of various tissue and cell therapy approaches when restoring ovarian，hepatic and kidney' s function after chemotherapy-induced ovarian failure[J]. Exp Oncol，2017，39（3）：181-185.
[10]Shelling AN. Premature ovarian failure [J]. Reproduction，2010，140（5）：633-641.
作者简介：王娅莎，妇产科副主任医师，1964.2月生，湖北荆州人，研究方向：干细胞抗衰老
【关建词】：间充质干细胞; 卵巢早衰;绝经综合征;临床研究
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）04-013-02
女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程，在临床上卵巢衰退过程，
从病因上，年龄上分为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）和更年期，POI或POF是一个非常复杂的疾病，医学界至今仍在持续探索。由于年龄、遗传以及药物等原因导致卵巢功能衰退，产生卵子质量降低、雌激素水平异常等临床表现。POI又称原发性卵巢功能不全，是由遗传性染色体异常导致的卵巢功能减退性疾病，指女性40岁以前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常、不孕不育，卵泡刺激素（FSH）水平升高（FSH>25IU/L）、雌激素波动性下降。发病率为1%～5%，并有增加趋势，该疾病异质性强、发展迅速，能够造成女性排卵障碍，严重影响生育力和身体健康。POF为卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象。卵巢早衰的常见临床特点主要有不孕;月经失调、闭经，卵巢早衰患者10%～20%会出现突然闭经，大多数患者表现为月经稀发、经量减少、经期缩短而逐渐闭经;低雌激素症状主要表现在：血管舒缩症状;泌尿生殖道症状;远期还会造成骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病。其病因涉及心理、遗传、免疫、酶代谢、感染、环境及医源性因素等多个方面，多数为特发性，发病机制尚不明确，仍无根本有效的治疗方法。干细胞移植是目前国内外学者研究较多的一种新的細胞疗法，本研究采用间充质干细胞用于POF治疗，以期获得较好的治疗效果。
1.资料与方法
1.1临床资料
卵巢早衰患者5例，年龄29～40岁，早发性卵巢功能不全（POI）7例，年龄29～40岁;围绝经及绝经后患者18例，其中40～50岁11例，51～59岁7例.患者平均初潮年龄12～17岁，闭经4个月～9年，月经稀发，渐至闭经23例，突然闭经7例。未婚3例，已婚29例，其中22例有不同程度低雌激素血症表现，原发不孕6例，继发不孕9例;12例有不同程度生殖器和乳房萎缩，萎缩程度与闭经年限有关;闭经时间越长，生殖器萎缩越严重。
30例均检测血清促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）和雌激素1～3次。妇科检查大部分患者阴毛稀少，阴道分泌物少，阴道壁粘膜薄，部分患者同时合并阴道炎，子宫萎缩，阴道b超检查显示子宫小于正常妇女，部分卵巢萎缩，16例无卵泡，8例有卵泡，阴道脱落细胞学提示雌激素水平低下，宫颈黏液平分低。
1.2.诊断标准
卵巢早衰（POF）诊断标准：患者在40岁以前出现>4个月的闭经，雌二醇水平<73.2pmol/l，同时有2次以上血清卵泡刺激素>40U/L，2次检查间隔>1个月。
早发性卵巢功能不全（POI）诊断标准：POI是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素升高（FSH>25IU/L）、雌激素缺乏。
绝经综合征诊断标准：
（1）血清FSH值及E2值测定 绝经过渡期血清FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH>40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
（2）抗米勒管激素（AMH）测定 AMH低于1.1ng/ml提示卵巢储备下降;低于0.2ng/ml提示即将绝经;绝经后一般测不出。
1.3诊断方法
首先记录卵巢功能减退患者的就诊年龄、初潮年龄、既往月经周期情况、手术史、生育史、绝经年龄、绝经年限、激素替代治疗情况、吸烟情况及环境情况、妊娠情况及家族史等。同时采用空腹抽血，并采用放射免疫法来测定患者的性激素六项，即卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕激素（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、雄激素（T）。另外需要检查患者的肝功能、肾功能、血脂、血糖、肿标物，传染病检测，HPV、TCT也要定期检测。
1.4治疗方法
治疗方案的选择需根据患者的年龄、体内激素水平以及闭经情况来制定干细胞移植疗程。患者术前排空膀胱，上手术台取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。双合诊检查了解子宫、附件情况和阴道后穹窿是否膨隆，阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒，宫颈钳钳夹宫颈后唇并向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。6号针头接2ml注射器，于阴道后穹窿左右两侧，即阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方快速进针，深约2cm，分别注入MSCs1x107单位，注射完毕，拔出针头针管，见注射点有少许活动性出血，大棉球压迫片刻血止，取出阴道窥器，术毕。术后3天内个别患者可能有极少量阴道出血，无需处理;术后7天内禁止性生活、禁止妇科其他治疗如妇科冲洗;术后7天禁止辛辣刺激性食品及酒;注意休息，别劳累;术后半月内勿桑拿、游泳。
1.5统计学处理 本文结果均使用SPSS13.O ForWindo统计软件处理实验数据，作x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
11例POF和POI以及17例绝经综合征患者经治疗后均有月经来潮，同时在用药一个疗程后其雌激素缺乏症状如失眠、潮热、盗汗、情绪波动等症状有明显缓解，性激素水平也有明显改善，具体内容详见表1。
2例患者，POF和POI各1例，年龄均<40岁，FSH与E2水平与对照组无显著性差别，但失眠、焦虑等症状明显改善。
3.讨论
卵巢功能衰退严重影响女性健康，成为女性健康的直接杀手。卵巢早衰（POF）是女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭，患者出现持续性闭经、性器官萎缩，伴有促性腺激素包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）升高，而雌激素降低的综合征[1]。POF是妇科内分泌领域的常见病，其在一般人群中发病率为1%～3%，20岁前女性发病率0.01%，30岁前发生率0.1%，40岁前发生率为1%，在继发性闭经妇女中占4%～8%[2～3]。近年来卵巢早衰在育龄妇女中的发生率有逐年升高且向年轻化发展的趋势，在女性不孕患者中所占的比例亦有逐年上升。而其机制尚不明确，主要诱因包括遗传、自身免疫、医疗手术创伤、环境、感染等[4]。研究表明，37%的POF由抗肿瘤治疗等医源性因素引起，特发性占25%，遗传和免疫因素各占19%左右，不良生活、工作方式也成为其诱因[5]。卵巢功能衰退对女性生殖健康造成的两大威胁主要是雌激素水平降低及生育能力丧失，雌激素水平降低增加了妇女患骨质疏松和冠心病的风险[6]。而处于生育期的妇女提早闭经，生育能力丧失，导致一系列心理和社会问题，如抑郁、焦虑、人际交往困难、敌对情绪、社交障碍及婚姻生活质量下降[7]。针对已知的发病原因和机制，目前主要的治疗措施包括激素替代治疗（HRT）、促性腺激素释放激素受体激动剂治疗、冷冻组织（ 卵母细胞、卵巢组织、胚胎）移植、免疫调节、基因治疗等[8～9]。然而，这些治疗的效果主要以改善临床症状为主，难以完全恢复卵巢正常功能，还存在明显不良反应，如长期HRT有增加乳腺癌、心脏病和中风风险的担忧[10]， 因此，寻找一种恢复卵巢功能治疗手段显得尤为重要。近年来，间充质干细胞（MSC）疗法被认为是一种修复受损组织、重建正常组织功能的替代治疗手段，因其治疗范围广泛和潜在的临床应用价值，逐渐成为研究热点，也为包括卵巢早衰在内的各种难治性疾病带来了新希望。干细胞能够定向修復卵巢组织分化出足够的卵细胞，补充卵细胞数量，维护卵巢正常的形态和功能，使患者心理年龄提高，重新焕发青春风采。本研究结果表明30例患者中，28例经间充质干细胞靶向治疗均获得良好的疗效，通过治疗刺激体内荷尔蒙分泌雌性激素，提高体内的雌性激素水平，减轻了更年期出现的失眠、多梦、脾气暴躁等症状，并推迟更年期的到来，仅2例患者（POF和POI各1例，年龄均为40岁以下）FSH与E2水平与对照组无显著性差别，但失眠、焦虑等症状得到改善，推测可能与其年龄和卵巢功能严重低下有关，未出现严重不良反应。由于POF临床病因较为复杂，且治疗难度较大，患者早诊断早、治疗，这样不仅可以缓解临床症状、延缓病情发展，甚至可恢复卵巢功能。
参考文献
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[5]Fenton AJ.Premature ovarian insufficiency： Pathogenesis and management[J]. J Midlife Health，2015，6（4）：147-153.
[6]Gallagher JC. Effect of early menopause on bone mineral density and fractures〔J〕. Menopause，2007，14（3pt2）：567-571.
[7]Nippita TA，Baber RJ. Premature ovarian failure： a review〔J〕.Climacteric，2007，10 （1）：11-22.
[8]Torrealday S，Kodaman P，Pal L.Premature Ovarian Insufficiencyan update on recent advances in understanding and management[J]. F1000Res，2017，6：2069-2083.
[9]Kozub MM，Prokopiuk VY，Skibina KP，et al. Comparison of various tissue and cell therapy approaches when restoring ovarian，hepatic and kidney' s function after chemotherapy-induced ovarian failure[J]. Exp Oncol，2017，39（3）：181-185.
[10]Shelling AN. Premature ovarian failure [J]. Reproduction，2010，140（5）：633-641.
作者简介：王娅莎，妇产科副主任医师，1964.2月生，湖北荆州人，研究方向：干细胞抗衰老