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【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0364-01
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科术后常见并发症之一。现将我院2009-01至2011-12大肠癌术后并发DVT 18例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2009-01至20011-12共实施大肠癌手术542例，术后并发DVT18例。年龄43～78岁，平均5l岁，体重56—87kg，平均71.5kg。手术时间平均196min，术前输血4例，术中输血5例，术后输血4例，术后应用止血药物18例 (100%)。术中、术后有下肢静脉穿刺史12例(66.7%)。临床表现为患肢疼痛，肿胀，增粗，术后持续性发热(37．5～38。C)，血象偏高，血小板增高7例，腓肠肌握痛试验阳性。发病时间：术后2—4d。术前合并高血压病史者2例，糖尿病合并高血压4例(不包括提及的2例高血压病人)，合并动脉硬化5例，肥胖3例(体重超过标准体重20%)，无内科并存病4例。
1.2 诊断 除临床症状体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(彩超)和静脉血管造影确诊。本组18例均采用彩超检查。
1.3 治疗 一般治疗包括抬高患肢，卧床休息及广谱抗生素治疗。在无抗凝禁忌证的前提下，治疗如下：(1)低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素钠0．4mL每日1次，脐周皮下注射，连续7d，口服华法林6mg，每日1次，3d后改为3mg每日1次，使凝血时问维持在正常值的1．5倍。(2)普通抗凝治疗：肝素100mg加入生理盐水500mL中静滴，5—7d，同时检测凝血酶原时间，一般18～21S，不超过30s，停用肝素前3d加用华法林。(3)溶栓治疗：尿激酶20万单位加5%葡萄糖250mL于患肢足背静脉滴入，每日1次，8d为1疗程。同时低分子右旋糖酐500mL加入复方丹参注射液20mL静脉滴注，每日1次，lOd为1疗程，肠溶阿司匹林100mg每晚 1次。
1.4 结果16例经1个疗程治愈，2例经2个疗程治愈。治疗后6—8d内临床症状明显改善，无一例发生重复血栓或肺栓塞。
2 讨论
2.1 导致深静脉血栓的因素 导致深静脉血栓的因素主要有三，即血液凝固性增高，血流缓慢和静脉壁损伤。很多研究表明大肠癌术后患者是DVT的高危人群。大肠癌患者血小板增多[1]，可能与下列因素有关，1)骨髓增生活跃，肿瘤细胞产生血小板生成样激素TPO。研究表明[2]促进肿瘤细胞生长的某些细胞因子能特异性的促进血小板增加，如IL-1＼IL-3＼IL-6＼IL-11及粒细胞集落刺激因子。实验室研究表明[3]肿瘤患者的血小板增多与肿瘤衍生的血小板生成因子有关。2)慢性失血和营养不良致血小板反应性升高：3)组织坏死，血小板破坏加速，造成代偿性血小板增多。恶性肿瘤细胞本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子，促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关蛋白，如U-PA，T-PA及PAl等。另外老年人血液黏稠度高，加之术前禁食，肠道准备等使血液进一步浓缩，增加了血栓形成的机会。手术创面出血又激活了全身及局部凝血系统。大肠癌患者术前，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。大肠癌病人常用硬膜外麻醉使麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度因此减慢，更增加了术中形成下肢静脉血栓的风险。术中或术后下肢静脉穿刺损伤静脉壁，血管内皮损伤可激活外源性凝血系统，再加手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓。
2.2 深静脉血栓形成的预防 DVT可严重影响患者康复。因此，手术前后预防甚为重要。术前术中应适当增加晶体输入量，改善机体脱水状态。采取促进下肢静脉回流加速的措施。尽可能减少或避免术中對髂内、外静脉的压迫。尽可能缩短麻醉及手术时间及减少对盆腔的干扰。术后为改善下肢血液循环，鼓励病人尽早活动，尽早离床。不能离床的病人应按摩下肢：手法由远向近心方向按摩或使用袖带脉冲加压。直至病人可离床活动。术后肠胀气会增加腹压，加重腹
膜后静脉受压，故加强术后管理，防止过度腹胀。如：有效的止痛以免病人吞咽空气，适当地使用肠动力药，以尽早恢复肠道功能，把减轻腹胀程度。术中术后尽可能避免双下肢静脉穿刺，避免输入对血管有刺激或损伤的药物。对贫血或术中失血多的病人，尽量输入新鲜血或成分输血。在监测凝血酶原时间的同时皮下注射低分子肝素钠，病人下床活动后即可停止此药。术后尽可能不用止血剂。
参考文献：
[1] 姚兴伟，李娟，杜志刚，等. 大肠癌临床病理特征与血小板增多关系的探讨[J].中国肿瘤临床，2007，34（8）：450～453.
[2] Furuhashi M，Miyabe Y，Oda H．A case of thrombopoietin-producing ovarian carcinoma confirmed by immunohistochemistry[J]． Gynecol Oncol，1999，74(2)：278～281.
[3] Salgado R，Benoy I，Weytjens R，et a1．Arterio-venous gradients of IL-6,plasma and serum VEGF and D-dimers in human cancer[J]．BJ Cancer，2002，87(12)：1437～1444.
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科术后常见并发症之一。现将我院2009-01至2011-12大肠癌术后并发DVT 18例报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2009-01至20011-12共实施大肠癌手术542例，术后并发DVT18例。年龄43～78岁，平均5l岁，体重56—87kg，平均71.5kg。手术时间平均196min，术前输血4例，术中输血5例，术后输血4例，术后应用止血药物18例 (100%)。术中、术后有下肢静脉穿刺史12例(66.7%)。临床表现为患肢疼痛，肿胀，增粗，术后持续性发热(37．5～38。C)，血象偏高，血小板增高7例，腓肠肌握痛试验阳性。发病时间：术后2—4d。术前合并高血压病史者2例，糖尿病合并高血压4例(不包括提及的2例高血压病人)，合并动脉硬化5例，肥胖3例(体重超过标准体重20%)，无内科并存病4例。
1.2 诊断 除临床症状体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(彩超)和静脉血管造影确诊。本组18例均采用彩超检查。
1.3 治疗 一般治疗包括抬高患肢，卧床休息及广谱抗生素治疗。在无抗凝禁忌证的前提下，治疗如下：(1)低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素钠0．4mL每日1次，脐周皮下注射，连续7d，口服华法林6mg，每日1次，3d后改为3mg每日1次，使凝血时问维持在正常值的1．5倍。(2)普通抗凝治疗：肝素100mg加入生理盐水500mL中静滴，5—7d，同时检测凝血酶原时间，一般18～21S，不超过30s，停用肝素前3d加用华法林。(3)溶栓治疗：尿激酶20万单位加5%葡萄糖250mL于患肢足背静脉滴入，每日1次，8d为1疗程。同时低分子右旋糖酐500mL加入复方丹参注射液20mL静脉滴注，每日1次，lOd为1疗程，肠溶阿司匹林100mg每晚 1次。
1.4 结果16例经1个疗程治愈，2例经2个疗程治愈。治疗后6—8d内临床症状明显改善，无一例发生重复血栓或肺栓塞。
2 讨论
2.1 导致深静脉血栓的因素 导致深静脉血栓的因素主要有三，即血液凝固性增高，血流缓慢和静脉壁损伤。很多研究表明大肠癌术后患者是DVT的高危人群。大肠癌患者血小板增多[1]，可能与下列因素有关，1)骨髓增生活跃，肿瘤细胞产生血小板生成样激素TPO。研究表明[2]促进肿瘤细胞生长的某些细胞因子能特异性的促进血小板增加，如IL-1＼IL-3＼IL-6＼IL-11及粒细胞集落刺激因子。实验室研究表明[3]肿瘤患者的血小板增多与肿瘤衍生的血小板生成因子有关。2)慢性失血和营养不良致血小板反应性升高：3)组织坏死，血小板破坏加速，造成代偿性血小板增多。恶性肿瘤细胞本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子，促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关蛋白，如U-PA，T-PA及PAl等。另外老年人血液黏稠度高，加之术前禁食，肠道准备等使血液进一步浓缩，增加了血栓形成的机会。手术创面出血又激活了全身及局部凝血系统。大肠癌患者术前，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。大肠癌病人常用硬膜外麻醉使麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度因此减慢，更增加了术中形成下肢静脉血栓的风险。术中或术后下肢静脉穿刺损伤静脉壁，血管内皮损伤可激活外源性凝血系统，再加手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓。
2.2 深静脉血栓形成的预防 DVT可严重影响患者康复。因此，手术前后预防甚为重要。术前术中应适当增加晶体输入量，改善机体脱水状态。采取促进下肢静脉回流加速的措施。尽可能减少或避免术中對髂内、外静脉的压迫。尽可能缩短麻醉及手术时间及减少对盆腔的干扰。术后为改善下肢血液循环，鼓励病人尽早活动，尽早离床。不能离床的病人应按摩下肢：手法由远向近心方向按摩或使用袖带脉冲加压。直至病人可离床活动。术后肠胀气会增加腹压，加重腹
膜后静脉受压，故加强术后管理，防止过度腹胀。如：有效的止痛以免病人吞咽空气，适当地使用肠动力药，以尽早恢复肠道功能，把减轻腹胀程度。术中术后尽可能避免双下肢静脉穿刺，避免输入对血管有刺激或损伤的药物。对贫血或术中失血多的病人，尽量输入新鲜血或成分输血。在监测凝血酶原时间的同时皮下注射低分子肝素钠，病人下床活动后即可停止此药。术后尽可能不用止血剂。
参考文献：
[1] 姚兴伟，李娟，杜志刚，等. 大肠癌临床病理特征与血小板增多关系的探讨[J].中国肿瘤临床，2007，34（8）：450～453.
[2] Furuhashi M，Miyabe Y，Oda H．A case of thrombopoietin-producing ovarian carcinoma confirmed by immunohistochemistry[J]． Gynecol Oncol，1999，74(2)：278～281.
[3] Salgado R，Benoy I，Weytjens R，et a1．Arterio-venous gradients of IL-6,plasma and serum VEGF and D-dimers in human cancer[J]．BJ Cancer，2002，87(12)：1437～1444.