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摘要： 目的：探讨“胸痛三联”128 层CT低对比剂剂量与低辐射剂量扫描方法，以尽可能减少对患者的伤害。方法：收集51例急性胸痛且高度怀疑急性冠状动脉综合征ACS、肺动脉栓塞以及主动脉夹层的患者，急诊行128层CT胸段血管成像扫描，采取特定的对比剂注射方案，同时用冠状动脉扫描方案适当改变扫描参数扫描。灵活运用各种图像后处理技术，对冠状动脉、肺动脉、肺静脉及胸主动脉影像进行重组。结果：49例冠状动脉主干及主要分支、肺动脉、肺静脉及主动脉显示都很清楚。发现冠状动脉狭窄和闭塞23例，肺动脉栓塞13例，主动脉夹层8例，正常5例。另外1例右冠状动脉及肺动脉高密度伪影，1例肺动脉显影浅淡，均影响诊断。结论：采用这种特定的对比剂注射方案及扫描方案，并结合各种图像后处理技术，既能保证图像质量不影响诊断，又能实现“双低剂量”，减少了对患者的伤害，是一种无创、经济、环保、快捷的检查方法，具有较好的临床应用价值。
关键词：128层螺旋CT；胸痛三联；低对比剂剂量；低辐射剂量
基金项目：重庆市前沿与应用基础研究基金（重庆市自然科学基金）资助项目（cslc2014jcyjA10210）
急性冠状动脉综合征ACS、肺动脉栓塞和主动脉夹层三者都以急性胸痛为主要表现，发病凶险、漏诊率、误诊率和死亡率很高，统称为“胸痛三联征”。 近年来， 64排及以上螺旋CT越来越多应用于胸痛三联征的检查，且检查技术已基本成熟，临床运用中明显提高了胸痛三联的影像学诊断准确率[1]。然而，常规胸痛三联CT检查中，大剂量的对比剂及辐射剂量会对患者造损伤和危害。所以128层CT“胸痛三联征”双低剂量扫描技术具有重要的临床价值。本研究运用128层CT对51例胸痛三联征行双低剂量扫描技术报道如下。
1材料与方法
1.1患者筛查及准备
2013年10月到2014年4月以来，对门诊和住院的临床有急性胸痛的患者进行筛查，条件为：呼吸配合较好，体重指数小于28，无严重心律不齐，无严重的心、肝、肾功能不全，无碘过敏，无甲状腺机能亢进的患者。嘱患者签订知情同意书，对呼吸和心率准备：在128层CT冠状动脉CTA成像图像质量影响因素中，呼吸运动因素占到70.77%，心率占10.77%，可见呼吸和心率的准备是相当重要的。检查前30min患者心率最好降到70次/分，否则服用倍它洛克25mg至 50mg降低心率。同时讲明呼吸配合在该项检查中的重要性，推注对比剂时全身可能出现的反应，切勿情绪紧张，否则辅以吸氧消除其紧张情绪。模拟CT扫描时的呼吸指令多次训练吸气憋气，不能配合吸气憋气的患者嘱其用手捏住口鼻以助憋气。选择前臂粗、直、弹性较好、易于固定的静脉穿刺，预留好20G静脉留置针。
1.2 对比剂及注射方案
对比剂为非离子型碘普罗胺注射液（商品名：碘帕醇），含碘浓度为370mgI/ml。注射方案1（测定达峰时间）：A期 对比剂10ml、5ml/s、2s，B期 生理盐水20ml、5ml/s、4s。注射方案2（胸痛三联扫描）：A期 对比剂Xml、5ml/s、Ys；固定B、C期（B期 对比剂21ml、3ml/s、7s，C期 生理盐水40ml、5ml/s、8s）。注意：方案1的A、B期之间，方案2的A、B、C期之间没有时间间隔。
1.3 设备及扫描方案
采用Philips公司生产的Brilliance64排128层纳米CT扫描仪，Ulrich高压注射器，心电监测仪。扫描参数：管电压120KV，管电流300～400mAs，准直0.625mm，Fov320mm×320mm，螺距=0.299，层厚/间隔：0.9㎜/0.45㎜，转速0.4s/r，扫描范围为自主动脉弓上缘到心脏膈面以下2cm處，扫描长度约150～190㎜。扫描步骤：患者采取仰卧位足先进，连接好心电电极，训练呼吸，同时观察监测器显示的呼吸和心率的变化情况，稳定并达到要求为止；若始终不稳定的，彭国球等[2] 认为直接观察憋气后心率随时间的变化规律， 尽量选择心率较低、心率波动较小的时间段扫描。采用回顾性心电门控技术 ，先行定位像及冠状动脉钙化积分扫描。选择注射方案1，以左冠状动脉开口层面为监测平面，用test-bolous 法测时间—密度变化，由自动软件测出时间—密度曲线，精确测定肘静脉—左冠状动脉开口的循环时间，即峰值时间t1，则真正达峰时间t2=t1+5s（本CT机触发后延迟扫描时间为5.1s），即延迟扫描时间。计算注射方案2中X、Y 的值：取盐水推注3s～4s（此时上腔V内对比剂被稀释，不产生高密度伪影，而肺动脉内对比剂还未被稀释，肺动脉显示最好）时开始曝光，则注射方案2中固定的推注时间为7+4=11s；故Y=t2-11=t1+5-11=t1-6s； X=5t1-30。手动转换高压注射器，并设定好注射方案2中X、Y的具体数值。按前面制定的扫描方案，注意要将Bolus Tracking 改为timed，时间设定为t1+5s， 启动注射并扫描，其间要密切关注患者有无异常的举动，准备随时停止注射或扫描，及时处理患者，以确保生命安全。顺利完成扫描后，让患者在休息区等候观察15～30min，确保无任何不适并拔出留置针。嘱其多喝温开水，水化对比剂，减少对肾脏的损伤。
1.4图像后处理
在Philips Extended Brilliance Workspace 3.5 工作站上对原始数据进行离线重组。肺动脉及主动脉的图像处理：常规1mm层厚横断面图像，3.0mm层厚冠状面及矢状面重组图像；冠状动脉的图像处理：常规重建R-R间期35%～75%（间隔10%）5个时间窗1mm层厚的图像，选择适当的重组时间窗进行评价，以管腔狭窄程度≥50%为诊断狭窄的指标。采用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）等各种后处理技术显示不同的组织和结构，以帮助准确诊断。 2 结果
49例左右冠状动脉主干及3级以上分支、肺动脉主干及亚段以上分支、胸主动脉主干得以清晰显示，均能满足诊断要求。发现冠状动脉狭窄和闭塞23例，狭窄程度大于50%的以左前降支最多，共11支，右冠主干次之，共6支。肺动脉栓塞13例，双侧上下肺动脉栓塞3例，其余10例均为单侧栓塞，表现为部分或环形充盈缺损。主动脉夹层8例，Standford A型6例，夹层仅位于升主动脉者4例，累及降主动脉者2例。Standford B型2例，夹层位于头臂干开口以远处。无异常5例。另外1例由于上腔静脉对比剂没有稀释，浓度过高而产生伪影，造成右冠状动脉及肺动脉显示欠佳；1例测得达峰时间10s，按常规扫描所得肺动脉显影浅淡，均不能满足诊断要求。
3 讨论
目前，对于胸痛三联扫描的双低标准，还没有文献报道过。笔者认为：这个标准无法制定，所谓的双低是相对而言的，一是相同档次的CT机型（64排螺旋）之间，甚至与更高档的CT之间相比较。二是不同注射方案、扫描方案之间的相互比较。对比剂量的比较：本研究与陈勇等[3] 双源CT的120ml，陈亚明等[4]128层CT常规方案中的100～120ml，要低得多，据Litmanovitch 等[5]对56例患者应用64排螺旋CT后门控模式行“胸痛三联” 排查，患者平均ED为25±7mSv。沈晶译[6]报道：后门控螺旋扫描的患者平均ED 23.8±8.90mSv。而本研究中患者平均ED为15±6mSv。
总之，利用128 层螺旋CT对急性胸痛患者行“胸痛三联”扫描时，采用特定的对比剂注射方案，适当改变扫描参数，既能保证图像质量不影响诊断，又尽可能减少对比剂用量和降低辐射剂量，真正做到了经济、无创、环保，减少对患者造成的伤害，在临床应用中值得推广。
参考文献：
[1] 吕双志，冯湛，梁文杰. 256层螺旋CT肺动脉成像及重建技术对肺动脉栓塞的临床应用价值[J].中国医药指南，2012，10（15）：593-594.
[2] 彭国球，陈宁，胡毅等. 心率-时间曲线在64层CT冠状动脉成像中的價值[J] 中国医学影像技术，2011，27（9）：1825-1828
[3] 陈勇，薛鹏，康霞，等. 双源 CT在胸痛三联征病因诊断中的临床应用价值[J] 医药论坛杂志， 2012，33（1）： 20-22.
[4] 陈亚明，李 猛，孙 磊，等.128层螺旋CT胸痛三联征扫描方案的临床应用价值[J] 蚌埠医学院学报，2013，38（8）：1042-1044.
[5] Litmanovitch D， Zamboni GA， Hauser TH， et al. ECG-gated chest CT angiography with 64-MDCT and tri-phasic IV contrast administration regimen in patients with acute Non-specific chest pain[J].Eur Radiol，2008，18（2）：308–311.
[6] 沈晶译，伍建，林校.应用320层MDCT容积扫描行低剂量胸痛三联筛查——低对比剂和低辐射[J]. 国际医学放射学杂志，2011 ，34（5）：495-496.
关键词：128层螺旋CT；胸痛三联；低对比剂剂量；低辐射剂量
基金项目：重庆市前沿与应用基础研究基金（重庆市自然科学基金）资助项目（cslc2014jcyjA10210）
急性冠状动脉综合征ACS、肺动脉栓塞和主动脉夹层三者都以急性胸痛为主要表现，发病凶险、漏诊率、误诊率和死亡率很高，统称为“胸痛三联征”。 近年来， 64排及以上螺旋CT越来越多应用于胸痛三联征的检查，且检查技术已基本成熟，临床运用中明显提高了胸痛三联的影像学诊断准确率[1]。然而，常规胸痛三联CT检查中，大剂量的对比剂及辐射剂量会对患者造损伤和危害。所以128层CT“胸痛三联征”双低剂量扫描技术具有重要的临床价值。本研究运用128层CT对51例胸痛三联征行双低剂量扫描技术报道如下。
1材料与方法
1.1患者筛查及准备
2013年10月到2014年4月以来，对门诊和住院的临床有急性胸痛的患者进行筛查，条件为：呼吸配合较好，体重指数小于28，无严重心律不齐，无严重的心、肝、肾功能不全，无碘过敏，无甲状腺机能亢进的患者。嘱患者签订知情同意书，对呼吸和心率准备：在128层CT冠状动脉CTA成像图像质量影响因素中，呼吸运动因素占到70.77%，心率占10.77%，可见呼吸和心率的准备是相当重要的。检查前30min患者心率最好降到70次/分，否则服用倍它洛克25mg至 50mg降低心率。同时讲明呼吸配合在该项检查中的重要性，推注对比剂时全身可能出现的反应，切勿情绪紧张，否则辅以吸氧消除其紧张情绪。模拟CT扫描时的呼吸指令多次训练吸气憋气，不能配合吸气憋气的患者嘱其用手捏住口鼻以助憋气。选择前臂粗、直、弹性较好、易于固定的静脉穿刺，预留好20G静脉留置针。
1.2 对比剂及注射方案
对比剂为非离子型碘普罗胺注射液（商品名：碘帕醇），含碘浓度为370mgI/ml。注射方案1（测定达峰时间）：A期 对比剂10ml、5ml/s、2s，B期 生理盐水20ml、5ml/s、4s。注射方案2（胸痛三联扫描）：A期 对比剂Xml、5ml/s、Ys；固定B、C期（B期 对比剂21ml、3ml/s、7s，C期 生理盐水40ml、5ml/s、8s）。注意：方案1的A、B期之间，方案2的A、B、C期之间没有时间间隔。
1.3 设备及扫描方案
采用Philips公司生产的Brilliance64排128层纳米CT扫描仪，Ulrich高压注射器，心电监测仪。扫描参数：管电压120KV，管电流300～400mAs，准直0.625mm，Fov320mm×320mm，螺距=0.299，层厚/间隔：0.9㎜/0.45㎜，转速0.4s/r，扫描范围为自主动脉弓上缘到心脏膈面以下2cm處，扫描长度约150～190㎜。扫描步骤：患者采取仰卧位足先进，连接好心电电极，训练呼吸，同时观察监测器显示的呼吸和心率的变化情况，稳定并达到要求为止；若始终不稳定的，彭国球等[2] 认为直接观察憋气后心率随时间的变化规律， 尽量选择心率较低、心率波动较小的时间段扫描。采用回顾性心电门控技术 ，先行定位像及冠状动脉钙化积分扫描。选择注射方案1，以左冠状动脉开口层面为监测平面，用test-bolous 法测时间—密度变化，由自动软件测出时间—密度曲线，精确测定肘静脉—左冠状动脉开口的循环时间，即峰值时间t1，则真正达峰时间t2=t1+5s（本CT机触发后延迟扫描时间为5.1s），即延迟扫描时间。计算注射方案2中X、Y 的值：取盐水推注3s～4s（此时上腔V内对比剂被稀释，不产生高密度伪影，而肺动脉内对比剂还未被稀释，肺动脉显示最好）时开始曝光，则注射方案2中固定的推注时间为7+4=11s；故Y=t2-11=t1+5-11=t1-6s； X=5t1-30。手动转换高压注射器，并设定好注射方案2中X、Y的具体数值。按前面制定的扫描方案，注意要将Bolus Tracking 改为timed，时间设定为t1+5s， 启动注射并扫描，其间要密切关注患者有无异常的举动，准备随时停止注射或扫描，及时处理患者，以确保生命安全。顺利完成扫描后，让患者在休息区等候观察15～30min，确保无任何不适并拔出留置针。嘱其多喝温开水，水化对比剂，减少对肾脏的损伤。
1.4图像后处理
在Philips Extended Brilliance Workspace 3.5 工作站上对原始数据进行离线重组。肺动脉及主动脉的图像处理：常规1mm层厚横断面图像，3.0mm层厚冠状面及矢状面重组图像；冠状动脉的图像处理：常规重建R-R间期35%～75%（间隔10%）5个时间窗1mm层厚的图像，选择适当的重组时间窗进行评价，以管腔狭窄程度≥50%为诊断狭窄的指标。采用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）等各种后处理技术显示不同的组织和结构，以帮助准确诊断。 2 结果
49例左右冠状动脉主干及3级以上分支、肺动脉主干及亚段以上分支、胸主动脉主干得以清晰显示，均能满足诊断要求。发现冠状动脉狭窄和闭塞23例，狭窄程度大于50%的以左前降支最多，共11支，右冠主干次之，共6支。肺动脉栓塞13例，双侧上下肺动脉栓塞3例，其余10例均为单侧栓塞，表现为部分或环形充盈缺损。主动脉夹层8例，Standford A型6例，夹层仅位于升主动脉者4例，累及降主动脉者2例。Standford B型2例，夹层位于头臂干开口以远处。无异常5例。另外1例由于上腔静脉对比剂没有稀释，浓度过高而产生伪影，造成右冠状动脉及肺动脉显示欠佳；1例测得达峰时间10s，按常规扫描所得肺动脉显影浅淡，均不能满足诊断要求。
3 讨论
目前，对于胸痛三联扫描的双低标准，还没有文献报道过。笔者认为：这个标准无法制定，所谓的双低是相对而言的，一是相同档次的CT机型（64排螺旋）之间，甚至与更高档的CT之间相比较。二是不同注射方案、扫描方案之间的相互比较。对比剂量的比较：本研究与陈勇等[3] 双源CT的120ml，陈亚明等[4]128层CT常规方案中的100～120ml，要低得多，据Litmanovitch 等[5]对56例患者应用64排螺旋CT后门控模式行“胸痛三联” 排查，患者平均ED为25±7mSv。沈晶译[6]报道：后门控螺旋扫描的患者平均ED 23.8±8.90mSv。而本研究中患者平均ED为15±6mSv。
总之，利用128 层螺旋CT对急性胸痛患者行“胸痛三联”扫描时，采用特定的对比剂注射方案，适当改变扫描参数，既能保证图像质量不影响诊断，又尽可能减少对比剂用量和降低辐射剂量，真正做到了经济、无创、环保，减少对患者造成的伤害，在临床应用中值得推广。
参考文献：
[1] 吕双志，冯湛，梁文杰. 256层螺旋CT肺动脉成像及重建技术对肺动脉栓塞的临床应用价值[J].中国医药指南，2012，10（15）：593-594.
[2] 彭国球，陈宁，胡毅等. 心率-时间曲线在64层CT冠状动脉成像中的價值[J] 中国医学影像技术，2011，27（9）：1825-1828
[3] 陈勇，薛鹏，康霞，等. 双源 CT在胸痛三联征病因诊断中的临床应用价值[J] 医药论坛杂志， 2012，33（1）： 20-22.
[4] 陈亚明，李 猛，孙 磊，等.128层螺旋CT胸痛三联征扫描方案的临床应用价值[J] 蚌埠医学院学报，2013，38（8）：1042-1044.
[5] Litmanovitch D， Zamboni GA， Hauser TH， et al. ECG-gated chest CT angiography with 64-MDCT and tri-phasic IV contrast administration regimen in patients with acute Non-specific chest pain[J].Eur Radiol，2008，18（2）：308–311.
[6] 沈晶译，伍建，林校.应用320层MDCT容积扫描行低剂量胸痛三联筛查——低对比剂和低辐射[J]. 国际医学放射学杂志，2011 ，34（5）：495-496.