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[摘 要] 目的：比较外科手术与经导管动脉栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）治疗肝血管瘤的临床疗效。方法：以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者为研究对象，在知情同意原则下，按照随机数字表分为手术组、栓塞组，各45例，分别实施外科手术、TAE治疗，比较两组患者治疗效果、术后并发症，随访2年，观察复发情况。结果：手术组手术时间、住院时间、恢复时间、治愈率高于栓塞组，其复发率低于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗费用、治疗失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术组术后发热、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后其他近远期并发生发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。行TAE患者中肿瘤直径<10 cm者，其肿瘤缩小率高于肿瘤直径≥10 cm者，其介入次数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：外科手术治疗肝血管瘤疗效确切但安全性有待商榷，TAE治疗肝血管瘤安全性较佳，但对于直径较大的病灶治疗效果不够理想，应根据患者实际状态选择合适的个体化治疗方案。
[关键词] 外科手术；经导管动脉栓塞；肝血管瘤；安全性
中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-009-03
DOI：10.11876/mimt201605004
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一，患者病灶直径不足4 cm，生长速度缓慢且无明显临床症状的无须外科干预[1]。但部分患者病灶直径较大，并伴有腹痛、腹胀、腹部包块、纳差等上腹部不适，严重者可因肝血管瘤破裂引发腹腔出血甚至死亡[2]。因此，针对直径较大的肝血管瘤或存在明显临床症状患者应及时实施治疗。本研究对经导管动脉栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）[3]、手术切除两种治疗手段进行了前瞻性对照分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者为研究对象，患者均符合肝血管瘤治疗适应证：①直径迅速增大、肿瘤破裂出血或出现Kasabach Merritt综合征；②肿瘤直径≥5 cm并伴有临床症状，或肿瘤已造成周围脏器压迫、循环系统受累，或妊娠期女性；③肿瘤直径<5 cm，但患者精神压力较大，正常工作生活受到明显影响；④肿瘤直径≥10 cm，即使无临床症状也应及时实施积极治疗[4]。在知情同意原则下，按照随机数字表分为手术组、栓塞组，各45例。两组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者均签署书面知情同意协议。
1.2 治疗方法及观察指标
手术组患者接受外科手术治疗。行全麻，取仰卧位，按照肿瘤位置选择病灶侧切口，逐层切开，常规预留第一肝门阻断带，若肿瘤直径≥10 cm，需于肝上、肝下下腔静脉留置阻断带。以病灶边缘1.0 cm外正常肝组织为肝切线，在不破坏血管瘤包膜的前提下凝闭血管瘤进出血管，谨慎、精细操作，直至血管瘤完全剥除。若血管瘤直径较大，可先自肝十二指肠韧带将肝动脉分离，暂时阻断，待血管瘤直径缩小后实施切除[5]。术毕留置肝区引流管，逐层关闭切口，结束手术。
栓塞组患者接受TAE治疗。行静脉麻醉，取仰卧位，静脉注射5 mg地塞米松+250 mL生理盐水，自右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘、导丝及导管，行腹腔动脉数字减影血管造影（DSA），明确肝动脉解剖形态、病灶血供及分布特征，而后超选择至病灶供血动脉，于X线电视监视下缓慢推注栓塞剂，栓塞剂为超液态碘油、平阳霉素、明胶海绵碎粒混合制剂，根据肿瘤直径、分布及患者病理生理状态选择合适的栓塞剂剂量[6]，DSA见栓塞效果良好后拔管，压迫穿刺口15 min，局部加压包扎，术后绝对卧床、右下肢制动6 h。若术中发现过敏或插管失败，则终止手术，择期再次实施TAE，若效果不佳则转为手术治疗，并将其剔除。
记录两组患者手术时间、住院时间、恢复时间、治疗费用及近远期并发症发生情况，治愈判定标准[7]：外科手术顺利切除病灶，介入治疗后瘤体体积减小≥40%均可判定为治愈；复发判定标准：术后随访2年，可见新发病灶或瘤体再次增大即判定为复发。此外，记录不同病灶直径患者TAE治疗效果以及介入治疗次数。
1.3 统计学分析
采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗情况
手术组手术时间、住院时间、恢复时间、治愈率高于栓塞组，其复发率低于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗费用、治疗失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 栓塞组患者治疗情况
肿瘤直径<10 cm者，其肿瘤缩小率高于肿瘤直径≥10 cm者，再次介入次数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 近远期不良反应
手术组术后发热、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后其他近远期并发生发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肝血管瘤组织学上是肝动脉分支的畸形，虽然其并不具有恶变潜能，但其严重性却与肿瘤位置、肿瘤直径及生长速率具有密切关联，若瘤体对机体其他器官生理功能造成影响，或因瘤体壁层薄弱发生破裂，均极有可能导致严重不良后果[8]。 外科手术是临床治疗肝血管瘤的首选方案，但作为良性肿瘤的治疗方案，外科手术有创伤大、恢复慢、瘢痕明显等弊端[9-10]。本研究结果示，手术组手术时间、住院时间、恢复时间及术后发热、ALT升高、TBIL等近期并发症发生风险均高于栓塞组，印证了该方案的不足。
肝血管瘤微观结构以具有大小不等的扩张异常血窦、腔壁衬以单层内皮细胞、瘤体中无正常肝细胞和Kupffer细胞、瘤体内可见血管形成钙化为主要特点，故有学者指出，肝血管瘤源自血窦胚胎，与胚胎发育障碍具有密切关联[11]。肝血管瘤的异常血窦存在着未完全封闭的引流静脉，其供血血管主要为肝动脉，与正常肝脏存在差异[12]。上述肝血管瘤的病理学及血流动力学特点为TAE治疗提供了理论基础：一方面，经供血动脉实施TAE不会造成正常肝脏组织血流受阻，另一方面，囊状血窦缺乏Kupffer细胞，有利于栓塞剂及血管硬化剂的持续沉积与缓慢释放[13]。TAE的治疗效果与肿瘤直径呈负相关[14]。本研究显示栓塞组治愈率、复发率不够理想，且具有一定的失败风险。
Kang等[15]发现，由于TAE对肝内部分胆管的营养血管进行栓塞，大大增加了TAE术后肝细胞坏死、胆道缺血性狭窄、硬化性胆管炎等远期并发症发生风险，但本研究结果示，两组患者远期并发症发生率均较低且组间比较差异无统计学意义，说明随着TAE技术及药物的成熟，其治疗的安全性得到了进一步提高。同时，得益于TAE的微创优势，患者恢复更快且可接受多次介入治疗，因此，若患者肿瘤直径<10 cm、一般状况较差、肿瘤邻近重要解剖结构或为多发弥散性肝血管瘤，则建议考虑TAE治疗[16]。若患者肿瘤直径≥10 cm，或经多次TAE治疗效果有限，则应及时实施手术治疗。近年来Kim等[17]将腹腔镜肝切除引入肝血管瘤的治疗，取得了满意的疗效，但其局限性在于对直径较大的肿瘤治疗效果亦不理想，若患者肿瘤直径较大，可先实施TAE治疗，待肿瘤体积缩小后实施腹腔镜下手术，从而降低治疗创伤、保证治疗效果与安全性。
总之，外科手术治疗肝血管瘤疗效确切但安全性有限，TAE可保证肝血管瘤患者术后早期恢复，但其不适用于直径较大的肿瘤的治疗。根据患者实际病理生理状态制定个体化治疗策略方为保证临床疗效与安全性的关键。
参 考 文 献
[1] Kim T K， Jang H J. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（13）： 3590-3596.
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[3] Jang J Y， Kim M Y， Jeong S W， et al. Current consensus and guidelines of contrast enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions[J]. Clin Mol Hepatol， 2013， 19（1）： 1-16.
[4] Yamashita S， Okita K， Harada K， et al. Giant cavernous hepatic hemangioma shrunk by use of sorafenib[J]. J Clin Gastroenterol， 2013， 6（1）： 55-62.
[5] 郑亚民， 王悦华， 刘东斌，等. 肝血管瘤的介入栓塞与手术切除疗效比较[J]. 中国现代普通外科进展， 2013， 16（1）： 23-26.
[6] 刘勇峰， 梅乐园， 袁泉，等. 微波消融与肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的对照研究[J]. 中国普通外科杂志， 2013， 22（7）： 871-875.
[7] Jang H J， Kim T K， Burns P N， et al. CEUS： An essential component in a multimodality approach to small nodules in patients at high-risk for hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（9）： 1623-1635.
[8] 周伟平. 肝血管瘤的手术治疗体会摘要[C]// 湖北省肿瘤学术大会. 2011.
[9] Beatty J S， Mitchell J W， Holsten Jr S B， et al. Traumatic rupture of a previously undiagnosed giant hepatic hemangioma[J]. Am Surg， 2013， 79（9）： E314.
[10] Bozkaya H， Cinar C， ?nalp ? V， et al. Unusual treatment of Kasabach–Merritt syndrome secondary to hepatic hemangioma： embolization with bleomycin[J]. Wien Lkin Wochenschr， 2015， 127（11-12）： 488-490.
[11] 曹梅利， 李丽， 费国雄. 肝血管瘤切除术后常见并发症及其相关危险因素[J]. 解放军护理杂志， 2013， 30（21）： 9-12.
[12] Gao J， Ke S， Ding X， et al. Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas： initial experience and lessons[J]. Surg， 2013， 153（1）： 78-85.
[13] 刘勇峰， 梅乐园， 袁泉，等. 肝动脉栓塞联合微波消融治疗特殊部位巨大肝血管瘤17例[J]. 中国现代普通外科进展， 2013， 16（12）： 938-938.
[14] Yu M H， Lee J M， Hur B Y， et al. Gadoxetic acid-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging for the detection of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy[J]. Eur Radiol， 2015， 25（8）： 2428-2436.
[15] Kang T W， Lee M W， Choi D， et al. Safety of Percutaneous Biopsy for Hepatic Angiosarcoma： Results of a Multicenter Korean Survey[J]. J Vasc Interv Radiol， 2016， 27（6）： 846-851.
[16] Breitbach C J， Arulanandam R， De Silva N， et al. Oncolytic vaccinia virus disrupts tumor-associated vasculature in humans[J]. Cancer Res， 2013， 73（4）： 1265-1275.
[17] Kim K J， Yun J H， Heo J I， et al. Role of pigment epithelium-derived factor in the involution of hemangioma： Autocrine growth inhibition of hemangioma-derived endothelial cells[J]. Biochem Biophys Res Commun， 2014， 454（2）： 282-288.
[关键词] 外科手术；经导管动脉栓塞；肝血管瘤；安全性
中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-009-03
DOI：10.11876/mimt201605004
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一，患者病灶直径不足4 cm，生长速度缓慢且无明显临床症状的无须外科干预[1]。但部分患者病灶直径较大，并伴有腹痛、腹胀、腹部包块、纳差等上腹部不适，严重者可因肝血管瘤破裂引发腹腔出血甚至死亡[2]。因此，针对直径较大的肝血管瘤或存在明显临床症状患者应及时实施治疗。本研究对经导管动脉栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）[3]、手术切除两种治疗手段进行了前瞻性对照分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者为研究对象，患者均符合肝血管瘤治疗适应证：①直径迅速增大、肿瘤破裂出血或出现Kasabach Merritt综合征；②肿瘤直径≥5 cm并伴有临床症状，或肿瘤已造成周围脏器压迫、循环系统受累，或妊娠期女性；③肿瘤直径<5 cm，但患者精神压力较大，正常工作生活受到明显影响；④肿瘤直径≥10 cm，即使无临床症状也应及时实施积极治疗[4]。在知情同意原则下，按照随机数字表分为手术组、栓塞组，各45例。两组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者均签署书面知情同意协议。
1.2 治疗方法及观察指标
手术组患者接受外科手术治疗。行全麻，取仰卧位，按照肿瘤位置选择病灶侧切口，逐层切开，常规预留第一肝门阻断带，若肿瘤直径≥10 cm，需于肝上、肝下下腔静脉留置阻断带。以病灶边缘1.0 cm外正常肝组织为肝切线，在不破坏血管瘤包膜的前提下凝闭血管瘤进出血管，谨慎、精细操作，直至血管瘤完全剥除。若血管瘤直径较大，可先自肝十二指肠韧带将肝动脉分离，暂时阻断，待血管瘤直径缩小后实施切除[5]。术毕留置肝区引流管，逐层关闭切口，结束手术。
栓塞组患者接受TAE治疗。行静脉麻醉，取仰卧位，静脉注射5 mg地塞米松+250 mL生理盐水，自右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘、导丝及导管，行腹腔动脉数字减影血管造影（DSA），明确肝动脉解剖形态、病灶血供及分布特征，而后超选择至病灶供血动脉，于X线电视监视下缓慢推注栓塞剂，栓塞剂为超液态碘油、平阳霉素、明胶海绵碎粒混合制剂，根据肿瘤直径、分布及患者病理生理状态选择合适的栓塞剂剂量[6]，DSA见栓塞效果良好后拔管，压迫穿刺口15 min，局部加压包扎，术后绝对卧床、右下肢制动6 h。若术中发现过敏或插管失败，则终止手术，择期再次实施TAE，若效果不佳则转为手术治疗，并将其剔除。
记录两组患者手术时间、住院时间、恢复时间、治疗费用及近远期并发症发生情况，治愈判定标准[7]：外科手术顺利切除病灶，介入治疗后瘤体体积减小≥40%均可判定为治愈；复发判定标准：术后随访2年，可见新发病灶或瘤体再次增大即判定为复发。此外，记录不同病灶直径患者TAE治疗效果以及介入治疗次数。
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2 结果
2.1 治疗情况
手术组手术时间、住院时间、恢复时间、治愈率高于栓塞组，其复发率低于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗费用、治疗失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 栓塞组患者治疗情况
肿瘤直径<10 cm者，其肿瘤缩小率高于肿瘤直径≥10 cm者，再次介入次数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 近远期不良反应
手术组术后发热、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后其他近远期并发生发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肝血管瘤组织学上是肝动脉分支的畸形，虽然其并不具有恶变潜能，但其严重性却与肿瘤位置、肿瘤直径及生长速率具有密切关联，若瘤体对机体其他器官生理功能造成影响，或因瘤体壁层薄弱发生破裂，均极有可能导致严重不良后果[8]。 外科手术是临床治疗肝血管瘤的首选方案，但作为良性肿瘤的治疗方案，外科手术有创伤大、恢复慢、瘢痕明显等弊端[9-10]。本研究结果示，手术组手术时间、住院时间、恢复时间及术后发热、ALT升高、TBIL等近期并发症发生风险均高于栓塞组，印证了该方案的不足。
肝血管瘤微观结构以具有大小不等的扩张异常血窦、腔壁衬以单层内皮细胞、瘤体中无正常肝细胞和Kupffer细胞、瘤体内可见血管形成钙化为主要特点，故有学者指出，肝血管瘤源自血窦胚胎，与胚胎发育障碍具有密切关联[11]。肝血管瘤的异常血窦存在着未完全封闭的引流静脉，其供血血管主要为肝动脉，与正常肝脏存在差异[12]。上述肝血管瘤的病理学及血流动力学特点为TAE治疗提供了理论基础：一方面，经供血动脉实施TAE不会造成正常肝脏组织血流受阻，另一方面，囊状血窦缺乏Kupffer细胞，有利于栓塞剂及血管硬化剂的持续沉积与缓慢释放[13]。TAE的治疗效果与肿瘤直径呈负相关[14]。本研究显示栓塞组治愈率、复发率不够理想，且具有一定的失败风险。
Kang等[15]发现，由于TAE对肝内部分胆管的营养血管进行栓塞，大大增加了TAE术后肝细胞坏死、胆道缺血性狭窄、硬化性胆管炎等远期并发症发生风险，但本研究结果示，两组患者远期并发症发生率均较低且组间比较差异无统计学意义，说明随着TAE技术及药物的成熟，其治疗的安全性得到了进一步提高。同时，得益于TAE的微创优势，患者恢复更快且可接受多次介入治疗，因此，若患者肿瘤直径<10 cm、一般状况较差、肿瘤邻近重要解剖结构或为多发弥散性肝血管瘤，则建议考虑TAE治疗[16]。若患者肿瘤直径≥10 cm，或经多次TAE治疗效果有限，则应及时实施手术治疗。近年来Kim等[17]将腹腔镜肝切除引入肝血管瘤的治疗，取得了满意的疗效，但其局限性在于对直径较大的肿瘤治疗效果亦不理想，若患者肿瘤直径较大，可先实施TAE治疗，待肿瘤体积缩小后实施腹腔镜下手术，从而降低治疗创伤、保证治疗效果与安全性。
总之，外科手术治疗肝血管瘤疗效确切但安全性有限，TAE可保证肝血管瘤患者术后早期恢复，但其不适用于直径较大的肿瘤的治疗。根据患者实际病理生理状态制定个体化治疗策略方为保证临床疗效与安全性的关键。
参 考 文 献
[1] Kim T K， Jang H J. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（13）： 3590-3596.
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[7] Jang H J， Kim T K， Burns P N， et al. CEUS： An essential component in a multimodality approach to small nodules in patients at high-risk for hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（9）： 1623-1635.
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