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【关键词】纱布；显影丝线；脱落；启示
显影纱布的显影丝线在X光下能够清晰显影，可为医护人员快速准确地诊断手术纱布是否遗留在病人体内提供可靠的检测手段和方法。因此，很多医院手术室使用显影纱布替代了普通纱布。但某医院发生一例纱布部分显影丝线脱落遗留在病人腹腔内的手术意外。
1临床资料
近日，某医院外科为急性胆囊炎胆石症病人行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流手术，术中器械物品清点无误，手术完成顺利，术后第7天病人伤口愈合良好，为病人拆除缝线，术后第八天病人出院。术后第三周为病人拔除T型引流管时行X光线复查，发现病人腹腔内有一2cm左右不规则的线型阴影，考虑为显影丝线的一部分脱落，当时病人未诉不适，查体无阳性体征，未做处理，嘱患者随诊。
2原因分析
2.1为减少成本消耗，科室订购了价格相对便宜的产品，显影纱布制作不规范，纱布的显影线过长，暴露于纱布边缘外，留下事故隐患。
2.2参加手术的医护人员缺乏经验，对纱布的显影丝线规格、拉力大小认识不够。
3预防措施
3.1防微杜渐，引以为戒惊闻这一意外后，我们马上检查我科正在使用的显影纱布，发现也有一小部分纱布的显影线长于纱布，而露出纱布边缘。及时发现，及时纠正。护士长立即组织全科护士协助敷料组护士将已领取而尚未使用的纱布逐一检查，去掉过长的显影线头；同时立即与纱布供应商取得联系，保证以后供应的显影纱布质量合格，避免出现类似意外，给病人造成伤害。
3.2查找漏洞，健全制度，严格执行护士在操作中有很多细节因粗心、忙乱等原因而形成潜在的风险因素，管理人员必须具有预见性，在督促、提醒的同时制定具体可行的措施予以防范。我们及时查找漏洞，进一步完善各项规章制度并严格落实执行，尤其在手术物品清点方面做了很大改进，清点工作更加细致，如：手术开始前清点纱布时再次检查纱布的显影线是否过长，如有发现及时去除过长部分；术中清点时注意器械的螺丝是否松动，缝针的针尖、针眼是否完整，吸引器的头、套是否齐全；清点次数由原来的四次改为五次（即手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合前、病人出手术室前）等，确保器械物品数目准确无误。
3.3加强安全教育，防患于未然护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[1]。从防入手，为患者提供质量安全保证，保证手术顺利进行。我们结合不安全事件进行安全教育，培养护士的审慎作风和“慎独”能力。尤其注重细节教育，从小事做起，从点滴做起，将安全隐患消除在萌芽状态。
3.4正确认识成本核算，严把产品质量保证各种物品质量合格，杜绝事故隐患，确保手术安全。
4启示
手术护理风险可能存在于包括管理在内的各个工作的各个环节[2]。手术室发生差错及护理缺陷的环节很多，一旦发生失误，轻者影响病人的治疗效果，延误手术时间，造成物品浪费及增加病人的负损伤，重者可导致病人致残甚至死亡。因此，手术的安全管理对手术成功至关重要[3]。大部分医疗事故的发生都起因于细节，那些大的明显的错误，大家都会警觉，会小心避让，而使大家疏忽的正是那些小的细节。任何一个细小的疏忽都會带来不可弥补的损失。细节可以反映护理质量，同时可有效地避免护理差错事故的发生[4]。手术室护士只有注重工作中的每一个细节，养成良好的工作习惯，才能确保手术安全和病人安全。
参考文献
[1]John A，Bavaro.医疗服务质量改进与风险管理[J].中华医院管理杂志，2000，16（6）：383-284.
[2]林菊英.医院管理学（护理管理分册）[M].北京：人民出版社，2003：167.
[3]罗金玉，颜艳，郑春燕.加强手术室质控管理，全面提升护理质量[J].白求恩军医学院学报，2008，6（1）：47-48.
[4]郑新玲.开展护理细节服务调查提升护理质量[J].解放军医院管理杂志，2006，13（1）：94.
显影纱布的显影丝线在X光下能够清晰显影，可为医护人员快速准确地诊断手术纱布是否遗留在病人体内提供可靠的检测手段和方法。因此，很多医院手术室使用显影纱布替代了普通纱布。但某医院发生一例纱布部分显影丝线脱落遗留在病人腹腔内的手术意外。
1临床资料
近日，某医院外科为急性胆囊炎胆石症病人行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流手术，术中器械物品清点无误，手术完成顺利，术后第7天病人伤口愈合良好，为病人拆除缝线，术后第八天病人出院。术后第三周为病人拔除T型引流管时行X光线复查，发现病人腹腔内有一2cm左右不规则的线型阴影，考虑为显影丝线的一部分脱落，当时病人未诉不适，查体无阳性体征，未做处理，嘱患者随诊。
2原因分析
2.1为减少成本消耗，科室订购了价格相对便宜的产品，显影纱布制作不规范，纱布的显影线过长，暴露于纱布边缘外，留下事故隐患。
2.2参加手术的医护人员缺乏经验，对纱布的显影丝线规格、拉力大小认识不够。
3预防措施
3.1防微杜渐，引以为戒惊闻这一意外后，我们马上检查我科正在使用的显影纱布，发现也有一小部分纱布的显影线长于纱布，而露出纱布边缘。及时发现，及时纠正。护士长立即组织全科护士协助敷料组护士将已领取而尚未使用的纱布逐一检查，去掉过长的显影线头；同时立即与纱布供应商取得联系，保证以后供应的显影纱布质量合格，避免出现类似意外，给病人造成伤害。
3.2查找漏洞，健全制度，严格执行护士在操作中有很多细节因粗心、忙乱等原因而形成潜在的风险因素，管理人员必须具有预见性，在督促、提醒的同时制定具体可行的措施予以防范。我们及时查找漏洞，进一步完善各项规章制度并严格落实执行，尤其在手术物品清点方面做了很大改进，清点工作更加细致，如：手术开始前清点纱布时再次检查纱布的显影线是否过长，如有发现及时去除过长部分；术中清点时注意器械的螺丝是否松动，缝针的针尖、针眼是否完整，吸引器的头、套是否齐全；清点次数由原来的四次改为五次（即手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合前、病人出手术室前）等，确保器械物品数目准确无误。
3.3加强安全教育，防患于未然护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[1]。从防入手，为患者提供质量安全保证，保证手术顺利进行。我们结合不安全事件进行安全教育，培养护士的审慎作风和“慎独”能力。尤其注重细节教育，从小事做起，从点滴做起，将安全隐患消除在萌芽状态。
3.4正确认识成本核算，严把产品质量保证各种物品质量合格，杜绝事故隐患，确保手术安全。
4启示
手术护理风险可能存在于包括管理在内的各个工作的各个环节[2]。手术室发生差错及护理缺陷的环节很多，一旦发生失误，轻者影响病人的治疗效果，延误手术时间，造成物品浪费及增加病人的负损伤，重者可导致病人致残甚至死亡。因此，手术的安全管理对手术成功至关重要[3]。大部分医疗事故的发生都起因于细节，那些大的明显的错误，大家都会警觉，会小心避让，而使大家疏忽的正是那些小的细节。任何一个细小的疏忽都會带来不可弥补的损失。细节可以反映护理质量，同时可有效地避免护理差错事故的发生[4]。手术室护士只有注重工作中的每一个细节，养成良好的工作习惯，才能确保手术安全和病人安全。
参考文献
[1]John A，Bavaro.医疗服务质量改进与风险管理[J].中华医院管理杂志，2000，16（6）：383-284.
[2]林菊英.医院管理学（护理管理分册）[M].北京：人民出版社，2003：167.
[3]罗金玉，颜艳，郑春燕.加强手术室质控管理，全面提升护理质量[J].白求恩军医学院学报，2008，6（1）：47-48.
[4]郑新玲.开展护理细节服务调查提升护理质量[J].解放军医院管理杂志，2006，13（1）：94.