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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.18
摘 要 目的：抽样调查吉林省中小医院普外科住院患者营养风险、营养不足和肥胖发生率及营养支持状况。方法：对吉林省相对发达地区（长春地区）、中等发达地区（松原地区）、欠发达地区（白城地区）等6家医院普外科住院患者进行连续采样，利用营养风险筛查2002（NRS2002）工具对上述采集患者进行营养风险筛查和相关参数调查。结果：上述地区普外科采集患者4625例，存在营养风险743例，营养风险发生率16.1%；接受营养支持23.6%，未接受营养支持76.4%；无营养风险3882例，其中接受营养支持7.6%，未接受营养支持92.4%。4625例患者中营养不足226例，肥胖470例。结论：吉林省中小医院普外科患者营养风险发生率明显低于全国部分中小医院筛查的平均水平；营养支持以肠外营养为主，应用肠内营养和肠内肠外联合应用较少，不规范营养支持占很大比例。
关键词 营养风险 筛查 营养支持
Abstract Objective：To investigate the incidence of nutritional risk，undernutrition and obesity，and the status of nutritional support on a sample of inpatients in general surgery department of middle and small hospitals in Jilin province.Methods：Hospitalized patients from 6 hospitals of relatively developed area（Changchun），moderately developed area（Songyu），and underdeveloped area（Baicheng）in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to June 2012.The status of all patients at nutritional risk screening were defined by the Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）and to investigate their related parameters.Results：4625 cases were recruited from these areas.There are 743 cases of at-nutritional-risk patients in general surgery department of these areas，with 16.1% of them at nutritional risk.There are 175cases of the at-nutritional-risk patients received nutritional support，568cases of them received non-nutritional support.295 cases of 3882 at non-nutrional risk received nutritional support and 3587cases of them non-nutritional support.There are 226 undernutrition and 470 obesity in 4625 cases.Conclusion：Nutritional risk rate of patients in general surgery department of these areas is below the screening average of nationwide middle and small hospitals.Parenteral nutrition predominates nutritional support，while enteral nutrition and combination of parenteral nutrition and enteral nutrition are applied few. Non-standard nutritional support accounts for a large proportion.
Key words Nutritional risk；Screening；nutritional support
近年来，随着营养支持在临床上的广泛应用，住院患者营养不足的情况已得到很大改善，但营养风险的发生率依然较高。有研究表明，住院患者的营养风险发生率13%～48.6%[1～5]，而营养风险筛查是判断其是否需要营养支持的重要方法。同时研究显示，存在营养风险的患者接受了营养支持，可以改善其临床结局，如减少并发症发生率，缩短住院时间等[6～8]。本研究调查了吉林省6家中小医院4625例普外科住院患者营养风险及营养支持的情况，以期了解该地区普外科住院患者营养风险状况与营养支持的现状。为大力推广营养风险筛查以及进一步规范该地区营养支持提供相关数据。
资料与方法
2010年5月-2012年5月吉林省6家中小医院普外科住院患者5273例。纳入标准：①年龄18～90岁；②住院1天以上，次日8：00前无手术者；③神志清楚。根据本标准排除648例患者，其中年龄<18岁或>90岁245例；住院不足1天或次日8：00前手术403例，剩余4625例患者被纳入，其中男2378例，女2247例，男性平均年龄57.1±16.8岁，女性56.3±17.2岁。本研究方案经医院道德伦理委员会委员批准，所有接受调查的患者均签署知情同意书。审批号：20100510。 筛查工具的选择及评分方法：筛查工具选用2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）制定的以循证医学为基础的营养风险筛查工具NRS2002。有研究证实，NRS2002具较好敏感度（62%）和特异性（93%）[9，10]。体重指数的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI<18.5kg/m2结合一般状况差或因患者无法站立或严重胸腹水不能得到准确BMI，白蛋白<30g/L者可判定为营养不良[11]，BMI≥28kg/m2为肥胖。其余内容与NRS2002一致。NRS2002（根据患者）疾病严重程度、营养状态受损及年龄因素3项评分，评分之和≥3分评定为存在营养风险。
营养支持的界定：肠外营养（PN）指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在内的人工营养素，非蛋白热量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。肠内营养（EN）指通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予营养物质，给予热量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。PN或EN应用≥5天认为得到营养支持[12，13]。不符合上述应用情况的，根据中华医学会肠内肠外营养分会“营养风险、不良、支持、结局与成本效果比协作组”讨论后得出的标准：如符合上述PN或EN的能量及蛋白质入量标准，但应用时间仅2～4天者，或不符合（低于或高于）上述PN或EN的能量及蛋白质入量范围但使用2天者，列为“不规范应用”；单用氨基酸，或单用脂肪乳，或营养仅使用1天，列为“极不规范应用”；没有使用氨基酸及脂肪乳者，属于“无营养支持”。
质量控制：由经过专门培训的营养医师到病房调查。患者入院24小时内详问病史，入院第2天清晨嘱患者空腹、着病房衣采集患者身高、体重数据，并测得BMI值。身高校正到0.5cm，体重校正到0.2kg。饮食及体重下降情况根据患者、家属回忆及与临床医师沟通后记录到营养风险筛查表格中。患者出院前24小时调查营养支持情况。
结 果
普外科营养风险情况：本研究结果显示，4625例患者中有743例患者存在营养风险，发生率16.1%，其中胃部肿瘤患者营养风险发生率最高（49.5%）；而甲状腺、乳腺和疝及其他疾病营养风险发生率较低。见表1。
普外科营养支持情况：NRS≥3分的患者中营养支持率最高为农安县医院（45.5%），松原地区3家医院平均营养支持率21.6%，白城地区最低，仅15.2%。见表2～6。
讨 论
临床营养支持最初应用于外科手术患者，取得了良好的效果，这些年来，尽管临床上的应用已经非常普遍，但对于营养支持的临床效果和结局并没有很好的科学评价。近几年来，有多项研究表明应用NRS2002评定的营养风险与临床结局的关系，结果显示无营养风险患者应用营养支持有可能增加并发症的发生，存在营养风险患者应用营养支持可能减少并发症的发生。国内学者对此已有相关研究，蒋朱明等调查了我国东、中、西部中小医院营养不良、营养风险情况[14]，结果显示，普外科营养不良发生率10.3%，营养风险发生率29.7%；而本研究显示该地区普外科住院患者营养不良发生率4.9%，营养风险发生率仅16.1%，且胃部肿瘤疾病营养风险发生率49.5%，远高于其他普外科疾病。分析原因可能为吉林省中小医院收治的普外科住院患者疾病的严重程度一般较三甲等大型医院低；疾病种类中甲状腺、乳腺、疝等疾病占很大比例，胃肠道疾病所占比例相对较小。本研究结果表明，吉林省各地区营养支持不规范现象十分普遍，地方经济发达的程度和医生对营养风险的理解程度，影响了营养支持的规范开展。调查中发现，中小医院的外科医生对营养风险的概念不了解或理解不清，在是否对患者进行营养支持的问题上只凭主观判断或根据其经济情况做决定。肠内营养和肠外+肠内营养支持比例较低。
本研究发现，吉林省中小医院在营养支持应用方面存在诸多问题，营养支持不合理现象非常突出，占营养支持的71%，发达地区营养支持出现无营养风险给予营养支持的较为普遍，相对中等发达地区和不发达地区营养支持能量不足或支持时间不稳定。筛查中发现营养支持不足的原因 主要是医生对营养支持的随意性较强，不符合临床营养支持指南的支持理念，临床医生不了解营养风险的内涵，其次不同地域患者经济承受能力不同，导致营养支持中断，从而影响营养支持的有效使用和营养支持效果。
总之，通过对吉林省部分中小医院进行营养筛查，发现多数医生不了解NRS2002工具的用途和筛查的意义，临床开展营养支持比较盲目，由于没有对营养风险、不足的监测，根据营养支持指南的要求，不规范应用营养支持情况普遍存在，至于不规范应用营养支持可能给患者所带来的不良结局，以及所产生的经济效果，还有待进一步研究。
参考文献
1 梁晓坤，蒋朱明，于康，等.常用营养风险筛查工具的评价与比较[J].中国临床营养杂志，2008，16（6）：361-366.
2 Fettes SB，Davidson HM，Richardoson RA，et al.Nutritional status of elective gastrointestinal surgery patients pre and postoperative-ly[J].Clin Nutr，2002，21（3）：249-251.
3 Waitzberg DL，Caiaffa WT，Correia M ITD.Hospital malnutrition：the Brazilian national survey（IBRANUTRI）：a study of 4000 patients[J].Nutrition，2001，17（78）：573-580.
4 Kruizenga HM，Wierdsma NJ，VanBokhorst MAE，et al.Screening of nutritional status in the Netherlands[J].Clin Nutr，2003，22（2）：147-152. 5 Gazzotti C，Albert A，Pepinster A，et al.Clinical usefulness of the mini nutritional assessment （MNA） scale in geriatric medicine[J].J N utr Health Aging，2000，4（3）：176-181.
6 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients[J].N Engl J Med，1991，325（8）：525-532.
7 Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutritional risk and cause s of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr，2002，21（6）：461-468.
8 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guide lines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
9 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.ESPEN Working Group.Nutritional Risk Screening （NRS2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.
10 Kele UG，Kossovsky MP，Karsegard VL，et al.Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission：a population study[J].Clin Nutr，2006，25（3）：409-417.
11 陈春明.中国成人体重指数分类的推荐意见简介[J].中国预防医学杂志，2001，35（5）：349-350.
12 American Gastroenterological Association（AGA）.American Gastroe-Nterological Association medical position statement：Parenteral nutrition[J].Gastroenterology，2001，121（4）：966-969.
13 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Terminology，Definitions and General Topics.Clin Nutr，2006，25（2）：180-186.
14 蒋朱明，于康，等.我国东、中、西部中小医院住院患者营养不良（不足）、营养风险、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况调查（中期小结）[J].中华临床营养杂，2008，16（6）：338-340
摘 要 目的：抽样调查吉林省中小医院普外科住院患者营养风险、营养不足和肥胖发生率及营养支持状况。方法：对吉林省相对发达地区（长春地区）、中等发达地区（松原地区）、欠发达地区（白城地区）等6家医院普外科住院患者进行连续采样，利用营养风险筛查2002（NRS2002）工具对上述采集患者进行营养风险筛查和相关参数调查。结果：上述地区普外科采集患者4625例，存在营养风险743例，营养风险发生率16.1%；接受营养支持23.6%，未接受营养支持76.4%；无营养风险3882例，其中接受营养支持7.6%，未接受营养支持92.4%。4625例患者中营养不足226例，肥胖470例。结论：吉林省中小医院普外科患者营养风险发生率明显低于全国部分中小医院筛查的平均水平；营养支持以肠外营养为主，应用肠内营养和肠内肠外联合应用较少，不规范营养支持占很大比例。
关键词 营养风险 筛查 营养支持
Abstract Objective：To investigate the incidence of nutritional risk，undernutrition and obesity，and the status of nutritional support on a sample of inpatients in general surgery department of middle and small hospitals in Jilin province.Methods：Hospitalized patients from 6 hospitals of relatively developed area（Changchun），moderately developed area（Songyu），and underdeveloped area（Baicheng）in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to June 2012.The status of all patients at nutritional risk screening were defined by the Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）and to investigate their related parameters.Results：4625 cases were recruited from these areas.There are 743 cases of at-nutritional-risk patients in general surgery department of these areas，with 16.1% of them at nutritional risk.There are 175cases of the at-nutritional-risk patients received nutritional support，568cases of them received non-nutritional support.295 cases of 3882 at non-nutrional risk received nutritional support and 3587cases of them non-nutritional support.There are 226 undernutrition and 470 obesity in 4625 cases.Conclusion：Nutritional risk rate of patients in general surgery department of these areas is below the screening average of nationwide middle and small hospitals.Parenteral nutrition predominates nutritional support，while enteral nutrition and combination of parenteral nutrition and enteral nutrition are applied few. Non-standard nutritional support accounts for a large proportion.
Key words Nutritional risk；Screening；nutritional support
近年来，随着营养支持在临床上的广泛应用，住院患者营养不足的情况已得到很大改善，但营养风险的发生率依然较高。有研究表明，住院患者的营养风险发生率13%～48.6%[1～5]，而营养风险筛查是判断其是否需要营养支持的重要方法。同时研究显示，存在营养风险的患者接受了营养支持，可以改善其临床结局，如减少并发症发生率，缩短住院时间等[6～8]。本研究调查了吉林省6家中小医院4625例普外科住院患者营养风险及营养支持的情况，以期了解该地区普外科住院患者营养风险状况与营养支持的现状。为大力推广营养风险筛查以及进一步规范该地区营养支持提供相关数据。
资料与方法
2010年5月-2012年5月吉林省6家中小医院普外科住院患者5273例。纳入标准：①年龄18～90岁；②住院1天以上，次日8：00前无手术者；③神志清楚。根据本标准排除648例患者，其中年龄<18岁或>90岁245例；住院不足1天或次日8：00前手术403例，剩余4625例患者被纳入，其中男2378例，女2247例，男性平均年龄57.1±16.8岁，女性56.3±17.2岁。本研究方案经医院道德伦理委员会委员批准，所有接受调查的患者均签署知情同意书。审批号：20100510。 筛查工具的选择及评分方法：筛查工具选用2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）制定的以循证医学为基础的营养风险筛查工具NRS2002。有研究证实，NRS2002具较好敏感度（62%）和特异性（93%）[9，10]。体重指数的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI<18.5kg/m2结合一般状况差或因患者无法站立或严重胸腹水不能得到准确BMI，白蛋白<30g/L者可判定为营养不良[11]，BMI≥28kg/m2为肥胖。其余内容与NRS2002一致。NRS2002（根据患者）疾病严重程度、营养状态受损及年龄因素3项评分，评分之和≥3分评定为存在营养风险。
营养支持的界定：肠外营养（PN）指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在内的人工营养素，非蛋白热量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。肠内营养（EN）指通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予营养物质，给予热量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。PN或EN应用≥5天认为得到营养支持[12，13]。不符合上述应用情况的，根据中华医学会肠内肠外营养分会“营养风险、不良、支持、结局与成本效果比协作组”讨论后得出的标准：如符合上述PN或EN的能量及蛋白质入量标准，但应用时间仅2～4天者，或不符合（低于或高于）上述PN或EN的能量及蛋白质入量范围但使用2天者，列为“不规范应用”；单用氨基酸，或单用脂肪乳，或营养仅使用1天，列为“极不规范应用”；没有使用氨基酸及脂肪乳者，属于“无营养支持”。
质量控制：由经过专门培训的营养医师到病房调查。患者入院24小时内详问病史，入院第2天清晨嘱患者空腹、着病房衣采集患者身高、体重数据，并测得BMI值。身高校正到0.5cm，体重校正到0.2kg。饮食及体重下降情况根据患者、家属回忆及与临床医师沟通后记录到营养风险筛查表格中。患者出院前24小时调查营养支持情况。
结 果
普外科营养风险情况：本研究结果显示，4625例患者中有743例患者存在营养风险，发生率16.1%，其中胃部肿瘤患者营养风险发生率最高（49.5%）；而甲状腺、乳腺和疝及其他疾病营养风险发生率较低。见表1。
普外科营养支持情况：NRS≥3分的患者中营养支持率最高为农安县医院（45.5%），松原地区3家医院平均营养支持率21.6%，白城地区最低，仅15.2%。见表2～6。
讨 论
临床营养支持最初应用于外科手术患者，取得了良好的效果，这些年来，尽管临床上的应用已经非常普遍，但对于营养支持的临床效果和结局并没有很好的科学评价。近几年来，有多项研究表明应用NRS2002评定的营养风险与临床结局的关系，结果显示无营养风险患者应用营养支持有可能增加并发症的发生，存在营养风险患者应用营养支持可能减少并发症的发生。国内学者对此已有相关研究，蒋朱明等调查了我国东、中、西部中小医院营养不良、营养风险情况[14]，结果显示，普外科营养不良发生率10.3%，营养风险发生率29.7%；而本研究显示该地区普外科住院患者营养不良发生率4.9%，营养风险发生率仅16.1%，且胃部肿瘤疾病营养风险发生率49.5%，远高于其他普外科疾病。分析原因可能为吉林省中小医院收治的普外科住院患者疾病的严重程度一般较三甲等大型医院低；疾病种类中甲状腺、乳腺、疝等疾病占很大比例，胃肠道疾病所占比例相对较小。本研究结果表明，吉林省各地区营养支持不规范现象十分普遍，地方经济发达的程度和医生对营养风险的理解程度，影响了营养支持的规范开展。调查中发现，中小医院的外科医生对营养风险的概念不了解或理解不清，在是否对患者进行营养支持的问题上只凭主观判断或根据其经济情况做决定。肠内营养和肠外+肠内营养支持比例较低。
本研究发现，吉林省中小医院在营养支持应用方面存在诸多问题，营养支持不合理现象非常突出，占营养支持的71%，发达地区营养支持出现无营养风险给予营养支持的较为普遍，相对中等发达地区和不发达地区营养支持能量不足或支持时间不稳定。筛查中发现营养支持不足的原因 主要是医生对营养支持的随意性较强，不符合临床营养支持指南的支持理念，临床医生不了解营养风险的内涵，其次不同地域患者经济承受能力不同，导致营养支持中断，从而影响营养支持的有效使用和营养支持效果。
总之，通过对吉林省部分中小医院进行营养筛查，发现多数医生不了解NRS2002工具的用途和筛查的意义，临床开展营养支持比较盲目，由于没有对营养风险、不足的监测，根据营养支持指南的要求，不规范应用营养支持情况普遍存在，至于不规范应用营养支持可能给患者所带来的不良结局，以及所产生的经济效果，还有待进一步研究。
参考文献
1 梁晓坤，蒋朱明，于康，等.常用营养风险筛查工具的评价与比较[J].中国临床营养杂志，2008，16（6）：361-366.
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7 Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutritional risk and cause s of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr，2002，21（6）：461-468.
8 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guide lines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
9 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.ESPEN Working Group.Nutritional Risk Screening （NRS2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.
10 Kele UG，Kossovsky MP，Karsegard VL，et al.Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission：a population study[J].Clin Nutr，2006，25（3）：409-417.
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13 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Terminology，Definitions and General Topics.Clin Nutr，2006，25（2）：180-186.
14 蒋朱明，于康，等.我国东、中、西部中小医院住院患者营养不良（不足）、营养风险、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况调查（中期小结）[J].中华临床营养杂，2008，16（6）：338-340