论文部分内容阅读
【关键词】 破伤风；患者；护理体会
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症，多见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等。我院于2011年10月26日收治了1例重型破伤风患者，在医护人员精心治疗和护理下，最终康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者因"黑色素瘤术后1年，复发8月，喉紧4天"于2011年10月26日入住我院普外科，诊断为：1、黑色素瘤转移？2、破伤风？入院后遵医嘱完善相关检查及行黑色素瘤切除术， 10月28日，患者诉咽喉部疼痛，说话及吞咽困难，不能张口经我科会诊后以“破伤风”转入我科。转入时患者神志清楚，精神较差，频繁发作阵发性抽搐，痰多。查体：生命体征尚平稳，苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，角弓反张。四肢肌张力增高。立即予以一级护理、吸氧、吸痰，并予以抗感染（青霉素等）、镇静（安定等）、化痰及补液维持水电解质平衡等治疗。10月30日，患者频繁发作全身阵发性抽搐，心率快，痰多，喉头痉挛，双肺闻及较多啰音，并出现高热，T在39.1-39.6℃之间波动。遵医嘱立即行气管切开术和持续心电监护、冰袋冰帽物理降温、导尿等处理，同时继续以吸氧、吸痰、镇静、抗感染、化痰、补液等对症治疗。11月8日患者抽搐逐渐缓解，停用镇静药物治疗。11月16日，患者未再抽搐、肺部感染好转，拔除气管插管。11月22日患者一般情况可，可起床活动，偶有咳嗽，痰量少，大小便正常，予以出院。
2 护理体会
2.1 一般护理
2.1.1 患者应安置一室，专人护理。病室温度15～20℃，相对湿度60%左右，床旁配备抢救车、气管切开包、吸痰器、氧气、呼吸机等抢救药品、物品。
2.1.2 病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声等不良因素刺激。护士一定做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，使用器具无噪音。减少家属探视，各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30分钟之后，避免不必要的操作。
2.2 用药护理：按医嘱准确、及时使用TAT、镇静解痉药、肌松剂、抗生素（如：常应用青霉素，可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染。）、降温药等，观察并记录用药后的效果[1]。为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物，如：安定、力月西等。这类药物有抑制呼吸作用，需注意观察神志、瞳孔、体温呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。
2.3 保持呼吸道通畅—气管切开的护理
破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道，而致窒息死亡，应尽早气管切开。气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一。其护理如下：
2.3.1 切口换药 在应用镇静药物控制抽搐后换药1～2次/日，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
2.3.2 气道湿化 气管切口处敷盖庆大盐水浸湿的无菌纱布，并保持其湿润。气道内每间隔1～2小时滴入湿化液（庆大+糜蛋白酶+生理盐水）3～5ml，每天总量不超过250ml。雾化吸入每4小时一次。以防止分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。
2.3.3 吸痰 吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内（10～12cm），应边提边吸边旋转退管，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待病人吸数次后或雾化后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15秒，以防造成低氧血症。注意观察痰液的颜色、性状和量，并根据痰液药敏结果遵医嘱用药，防止肺部感染。
2.3.4 严格无菌操作 吸痰管使用应一次一根，用无菌镊子夹取，吸痰管口腔气道要分开，若合用应先气道后口腔，储痰罐每班更换浸泡液，气管套管先用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压灭菌消毒，每日更换一次。注意观察气管套管是否固定，管腔是否被分泌物或结痂阻塞，并给予相应的处理。
2.4 加强营养 重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质饮食，少量多餐，避免发生呛咳、误吸。对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。
2.5 发热的护理 破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感染，从而引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。
2.6 加强基础护理
2.6.1 为防止病人口腔感染，及时为病人做好口腔护理，2次/d，动作轻柔避免伤及患者口腔黏膜，擦洗完毕后在口唇涂液状石蜡。
2.6.2 患者频繁的肌肉抽搐，产生大量的汗液和分泌物，加之长时间卧床，易发生褥疮，因此严格执行每2 h翻身、拍背一次，按摩骨骼隆突处。密切观察皮肤颜色的变化；保持床单平整干燥，如有污渍及时更换。
2.6.3 患者使用大量侵入性操作，如气管切开、导尿、静脉输液等，易并发感染。因此，要严格各项无菌操作。保持气管切口周围皮肤清洁、干燥，切口敷料污染后及时更换。会阴部用0.5%碘伏擦拭2次/d，用呋喃西林溶液膀胱冲洗1次/d，定期夹管排尿，遵医嘱留取尿标本检查，预防感染。
2.7 管道护理 保持各种管道的通畅，避免打折或脱落。如保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。
2.8 加强观察：①密切观察病人的意识、生命体征、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕并发症发生。②详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等，注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发作。③准确记录患者每天液体出入量，保证水电解质平衡。
2.9 局部伤口的护理：对局部的伤口，在控制痉挛的情况下进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口完全敞开，并充分引流。
3 保护病人，防止意外损伤
①病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。②使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。③关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。
3.1 严格消毒程序[2]：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。护理人员接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套，身体有伤口者不能参与护理。所有器械及敷料均须专用，最好使用一次性物品，用后的敷料及病人的生活垃圾按感染性废物处理，室内用移动式空气消毒器消毒每2次/日，每次30-60分钟，床头柜、床、地面用1000mg/L含氯消毒液进行擦拭、拖洗，每日1次。病人衣物、生活用品等经消毒液浸泡后使用，排泄物消毒处理后排放。
3.2 重视心理护理
破伤风发病急、病情重、病程长，病人大多数不了解此病，且本病引起的肌肉痉挛使病人极为痛苦，加之气管切开后的不适和监护病房的孤独与寂寞，患者非常焦虑和恐惧，我们针对患者的心理状态，重视心理护理，用浅显易懂的语言讲述破伤风的发病原因、治疗要求，使其对本病有所了解，消除患者的心理负担，使其安定情绪积极配合治疗，树立完全康复的信心。同时要积极与家属沟通，使其为患者提供更高的社会支持。
3.3 健康教育及预防方法
避免创伤；普及新法接生；正确而及时地处理伤口。未受伤时可预防性接种破伤风类毒素（自动免疫）。受伤后预防性注射破伤风抗毒素（TAT ）1500U（1ml ，被动免疫），注射前要先做过敏试验；或注射人体破伤风免疫球蛋白，它也是一种破伤风抗毒素，无血清反应，不需要做过敏试验。
4 小结
由于患者病情凶险，预后难以预测，因此入院后医护人员及时与患者的家属沟通，使其对疾病预后有充分的思想准备。通过对该病人认真、细致、恰当的护理，减少了各种并发症的发生，提高了抢救治疗的成功率。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之等. 外科护理学.北京：人民卫生出版社，2008：113
[2] 许业珍，江朝光.重症加强护理学.北京：军事医学科学出版社，2001：2
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症，多见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等。我院于2011年10月26日收治了1例重型破伤风患者，在医护人员精心治疗和护理下，最终康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者因"黑色素瘤术后1年，复发8月，喉紧4天"于2011年10月26日入住我院普外科，诊断为：1、黑色素瘤转移？2、破伤风？入院后遵医嘱完善相关检查及行黑色素瘤切除术， 10月28日，患者诉咽喉部疼痛，说话及吞咽困难，不能张口经我科会诊后以“破伤风”转入我科。转入时患者神志清楚，精神较差，频繁发作阵发性抽搐，痰多。查体：生命体征尚平稳，苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，角弓反张。四肢肌张力增高。立即予以一级护理、吸氧、吸痰，并予以抗感染（青霉素等）、镇静（安定等）、化痰及补液维持水电解质平衡等治疗。10月30日，患者频繁发作全身阵发性抽搐，心率快，痰多，喉头痉挛，双肺闻及较多啰音，并出现高热，T在39.1-39.6℃之间波动。遵医嘱立即行气管切开术和持续心电监护、冰袋冰帽物理降温、导尿等处理，同时继续以吸氧、吸痰、镇静、抗感染、化痰、补液等对症治疗。11月8日患者抽搐逐渐缓解，停用镇静药物治疗。11月16日，患者未再抽搐、肺部感染好转，拔除气管插管。11月22日患者一般情况可，可起床活动，偶有咳嗽，痰量少，大小便正常，予以出院。
2 护理体会
2.1 一般护理
2.1.1 患者应安置一室，专人护理。病室温度15～20℃，相对湿度60%左右，床旁配备抢救车、气管切开包、吸痰器、氧气、呼吸机等抢救药品、物品。
2.1.2 病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声等不良因素刺激。护士一定做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，使用器具无噪音。减少家属探视，各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30分钟之后，避免不必要的操作。
2.2 用药护理：按医嘱准确、及时使用TAT、镇静解痉药、肌松剂、抗生素（如：常应用青霉素，可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染。）、降温药等，观察并记录用药后的效果[1]。为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物，如：安定、力月西等。这类药物有抑制呼吸作用，需注意观察神志、瞳孔、体温呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。
2.3 保持呼吸道通畅—气管切开的护理
破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道，而致窒息死亡，应尽早气管切开。气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一。其护理如下：
2.3.1 切口换药 在应用镇静药物控制抽搐后换药1～2次/日，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
2.3.2 气道湿化 气管切口处敷盖庆大盐水浸湿的无菌纱布，并保持其湿润。气道内每间隔1～2小时滴入湿化液（庆大+糜蛋白酶+生理盐水）3～5ml，每天总量不超过250ml。雾化吸入每4小时一次。以防止分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。
2.3.3 吸痰 吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内（10～12cm），应边提边吸边旋转退管，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待病人吸数次后或雾化后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15秒，以防造成低氧血症。注意观察痰液的颜色、性状和量，并根据痰液药敏结果遵医嘱用药，防止肺部感染。
2.3.4 严格无菌操作 吸痰管使用应一次一根，用无菌镊子夹取，吸痰管口腔气道要分开，若合用应先气道后口腔，储痰罐每班更换浸泡液，气管套管先用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压灭菌消毒，每日更换一次。注意观察气管套管是否固定，管腔是否被分泌物或结痂阻塞，并给予相应的处理。
2.4 加强营养 重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质饮食，少量多餐，避免发生呛咳、误吸。对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。
2.5 发热的护理 破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感染，从而引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。
2.6 加强基础护理
2.6.1 为防止病人口腔感染，及时为病人做好口腔护理，2次/d，动作轻柔避免伤及患者口腔黏膜，擦洗完毕后在口唇涂液状石蜡。
2.6.2 患者频繁的肌肉抽搐，产生大量的汗液和分泌物，加之长时间卧床，易发生褥疮，因此严格执行每2 h翻身、拍背一次，按摩骨骼隆突处。密切观察皮肤颜色的变化；保持床单平整干燥，如有污渍及时更换。
2.6.3 患者使用大量侵入性操作，如气管切开、导尿、静脉输液等，易并发感染。因此，要严格各项无菌操作。保持气管切口周围皮肤清洁、干燥，切口敷料污染后及时更换。会阴部用0.5%碘伏擦拭2次/d，用呋喃西林溶液膀胱冲洗1次/d，定期夹管排尿，遵医嘱留取尿标本检查，预防感染。
2.7 管道护理 保持各种管道的通畅，避免打折或脱落。如保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。
2.8 加强观察：①密切观察病人的意识、生命体征、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕并发症发生。②详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等，注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发作。③准确记录患者每天液体出入量，保证水电解质平衡。
2.9 局部伤口的护理：对局部的伤口，在控制痉挛的情况下进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口完全敞开，并充分引流。
3 保护病人，防止意外损伤
①病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。②使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。③关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。
3.1 严格消毒程序[2]：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。护理人员接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套，身体有伤口者不能参与护理。所有器械及敷料均须专用，最好使用一次性物品，用后的敷料及病人的生活垃圾按感染性废物处理，室内用移动式空气消毒器消毒每2次/日，每次30-60分钟，床头柜、床、地面用1000mg/L含氯消毒液进行擦拭、拖洗，每日1次。病人衣物、生活用品等经消毒液浸泡后使用，排泄物消毒处理后排放。
3.2 重视心理护理
破伤风发病急、病情重、病程长，病人大多数不了解此病，且本病引起的肌肉痉挛使病人极为痛苦，加之气管切开后的不适和监护病房的孤独与寂寞，患者非常焦虑和恐惧，我们针对患者的心理状态，重视心理护理，用浅显易懂的语言讲述破伤风的发病原因、治疗要求，使其对本病有所了解，消除患者的心理负担，使其安定情绪积极配合治疗，树立完全康复的信心。同时要积极与家属沟通，使其为患者提供更高的社会支持。
3.3 健康教育及预防方法
避免创伤；普及新法接生；正确而及时地处理伤口。未受伤时可预防性接种破伤风类毒素（自动免疫）。受伤后预防性注射破伤风抗毒素（TAT ）1500U（1ml ，被动免疫），注射前要先做过敏试验；或注射人体破伤风免疫球蛋白，它也是一种破伤风抗毒素，无血清反应，不需要做过敏试验。
4 小结
由于患者病情凶险，预后难以预测，因此入院后医护人员及时与患者的家属沟通，使其对疾病预后有充分的思想准备。通过对该病人认真、细致、恰当的护理，减少了各种并发症的发生，提高了抢救治疗的成功率。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之等. 外科护理学.北京：人民卫生出版社，2008：113
[2] 许业珍，江朝光.重症加强护理学.北京：军事医学科学出版社，2001：2