doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.050
　　
　　临床资料
　　
　　急性胆囊炎82例,肥胖病人126例,高龄患者268例,萎缩性胆囊炎36例,腹部手术后胆囊结石16例,胆囊结石合并肝硬化9例。
　　
　　方法与结果
　　
　　本组均采用气管插管全身麻醉A、B、C、D四孔技术。中转开腹6例,成功率97.6%。手术时间25～160分钟,平均42分钟。术后放置肝下引流管引流56例,留置时间1～3天。引流量20～120ml。术后住院时间2～9天,平均3.5天,无死亡病例,效果良好。
　　
　　讨 论
　　
　　急性胆囊炎治疗体会:①在术前评估上不能以急性发作72小时为绝对界限。因手术的难易主要取决于局部的病理改变,而病理变化不能单依时间的长短来决定,要以病史、体征及影像学检查为主要依据。②手术中首先在胆囊底部做穿刺、减压,以利于显露的牵引。③分离网膜与胆囊粘连可用撕脱电凝法,而分离网膜与肝脏粘连时应采取电切或剪开电凝法,以免撕裂肝脏被膜引起出血。④在处理胆囊管和胆囊动脉时应靠近胆囊壶腹进行。只要确认胆囊管与壶腹的关系即可,不必强调解剖辨认肝外胆管的“三管一壶腹”相互关系。其原则是“宁伤肝、勿伤管”。⑤常规于胆囊取出后用生理盐水冲洗肝下间隙,并在局部放置乳胶管引流,防止积液感染。⑥探查时如发现胆囊与肠管、肝外胆管严重粘连,甚至形成内瘘或CALOT三角形成“冰冻性”粘连时,应及时果断中转开腹。
　　高龄病人手术体会:①术前准备要充分、检查要全面。积极、妥善处理合并症,将血压、血糖、肝功能、心功能等控制在理想水平;②术中做好心、肺、肾等重要脏器功能的监测工作(尽量缩短手术时间,适量放宽中转开腹指征;③因老年人腹壁松弛、弹性差,故各戳孔不宜过大,气腹压不易过高,一般控制在10mmHg以下;④加强术后管理、适当延长住院观察时间。
　　肥胖患者手术体会:因脐上腹壁脂肪层相对较少,腹壁较薄,因此第一穿刺孔应选择在脐上缘,穿刺的成功率较高。肥胖病人腹壁张力相对较大,腹腔空间小,因此为取得良好的显露。制气腹时腹压设定应高于一般人群,通常为12～15mmHg较为理想。解剖胆囊三角时应分别对前面三角区进行仔细分离,必要时祛除局部堆积的脂肪组织,以利于显露。肥胖患者很难直视胆囊管及所谓的三角关系,要像处理急性炎症一样,即确立胆囊管与壶腹关系即可,不必苛求完整清晰的解剖而造成副损伤。术前常规灌肠排空肠腔粪便,置胃管吸空胃内容物以增大空间利于显露。
　　腹部手术后的胆囊结石:第一穿刺孔应选择距离原手术切口3～5cm以上部位,并且尽可能在直视下切口直接开放式入套管进境。另外对于影响显露与操作的黏连应紧贴腹壁分离,对于无关粘连原则上不予处理,本组16例有2例因局部肠管广泛粘连而中转开腹。
　　萎缩性胆囊炎:萎缩性胆囊炎主要病理变化是因反复急性发作而引起的致密黏连和胆囊萎缩。胆囊<5cm腔内无胆汁和积液。胆囊壁组织层次消失,calot三角解剖困难,因胆囊萎缩变形、壶腹也难以辨認,胆囊管难易显露。体会是首先分离周围黏连,明确诊断后因胆囊内仅存在固态的结石,可首先剖开胆囊取出结石,然后从胆囊腔内寻找出胆囊管夹闭,行胆囊大部切除术,残留胆囊床用电灼破坏黏膜并止血。术后在肝下间隙常规放置引流管。
　　肝硬化并胆囊结石:肝硬化患者胆囊结石的发生率比正常人群高4～5倍,因此临床上胆囊结石并肝硬化并不少见,本组12例。肝硬化患者手术的主要风险在于出血,其主要原因是肝硬化的门脉高压,使胆囊三角内出现大量蔓状血管丛,凝血因子合成障碍。因此对于此类患者行LC时要慎重处理。术前进行肝功能评估,补充维生素K、新鲜血浆及保肝药物。术中进行腹壁戳孔时应避免损伤扩张的血管。
　　对于胆囊床的渗血不宜采用过度电凝,必要时采用辅助止血、如放置明胶海绵、止血凌等,也可保留肝面胆囊床行胆囊大部切除,以免损伤肝内的门静脉难以止血。当然对于肝硬化失代偿肝功能C期病人应列为手术禁忌证。