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摘要 目的：探讨左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术的可行性。方法：对48例左半结肠急性梗阻患者的治疗进行回顾性分析。结果：Ⅰ期切除吻合术39倒中，无死亡病例，无吻合瘘。结论：若患者全身及局部条件较好，做到术中肠道充分减压、灌洗，掌握精细的吻合技术，术前、术中、术后联合应用抗生素，应用预防性引流、有效的肛管减压、加强外科营养支持，行左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术是安全可行的。
关键词 左半结肠 急性梗阻 Ⅰ期切除吻合
左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术，具有避免再次手术、减少病人痛苦和经济负担、提高病人生活质量、提高肿瘤病人5年生存率等优点，是一种值得提倡的术式。但如果处理不当，仍可能发生吻合口瘘。本院自1998年1月～2007年12月，共收治70岁以下左半结肠梗阻患者48例，Ⅰ期切除吻合术39例，取得了满意的疗效，现报告如下。
临床资料
本组48例，男35例，女23例，年龄26—70岁。其中3例为乙状结肠扭转行扭转复位固定，6例体质差的晚期结肠肿瘤行二期手术或造瘘，39例一般状况良好，无严重的腹腔感染及感染性休克者行Ⅰ期吻合术：其中5例为乙状结肠扭转、坏死，余为结肠肿瘤。
围手术期处理和手术方法
入院后积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量，决定手术的患者术前1—2小时内静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
手术方法：术中探查明确病变部位，于结肠肿瘤上方约3cm处切断肠管，若为乙状结肠扭转坏死，则切除坏死肠段。将近端提出腹腔，由上段小肠向结肠依次用手挤推，直至肠腔内积液积粪基本排尽。切除阑尾，经阑尾残端插入F24气囊导尿管，充气固定，荷包缝合。采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗，灌洗液为36～40℃的生理盐水。当肠腔排出液清亮后再用20％甘露醇500ml灌洗，观察肠管缩小、血运改善后应用丁胺卡那霉素针剂0.4g加0.2％甲硝唑溶液500ml保留灌注约5分钟。对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，在梗阻部位远端3～5cm以肠钳或直角钳夹闭，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗至净后，再注入0.5％甲硝唑溶液200ml，从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出。肠道准备干净后，非肿瘤者剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，Ⅰ期端端吻合。肿瘤患者常规切除左半结肠Ⅰ期端端吻合。3-0可吸收线连续全层后壁交锁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，0号丝线行浆肌层间断包套缝合，第二层浆肌层缝合时注意不要将缝线穿人肠腔内。彻底冲洗腹腔，放置引流，引流管于吻合口的下方。术中再静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
术后处理：术后留置舡管减压，适时扩肛以促进肛门排气全部病例持续给予持续胃肠减压3—6天，使用足量、高效抗生素到体温和血象恢复正常后3天为止，并纠正水电解质、酸碱失衡，早期一般予静脉营养，5～6天后可以进全流食给予肠内营养以加强营养支持输注白蛋白，促进吻合口愈合。腹腔引流管视病情放置10～12天。
结果
本组39例Ⅰ期吻合患者术后均未发生吻合口瘘，其中5例伤口感染，3例不完全性粘连肠梗阻，39例患者均痊愈出院。
讨论
左半结肠急性梗阻传统的手术方式为分期手术，其理由是：结肠内细菌多，术前未行肠道准备，梗阻近端结肠扩张、水肿，与梗阻远端结肠口径相差悬殊，吻合后易发生吻合口瘘。左半结肠壁薄，系膜边缘形成一级血管弓，在肠管水肿、炎症时可出现血供不足，且污染严重，对Ⅰ期切除吻合持保守态度。但近年来，随着肠道准备技术的改进(主要是术中结肠灌洗)、手术技术的提高及抗感染、营养支持等措施的增强，越来越多的术者主张Ⅰ期手术治疗，按文献报道提倡，符合下面条件者可行Ⅰ期吻合：①全身情况较好，无低蛋白血症及中毒表现者；②梗阻时间短，肠管血运好，水肿，炎症轻。我们认为，左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中，先行肠腔减压，减轻了肠内毒素的吸收，以大量生理盐水顺行结肠灌洗与结直肠逆行灌洗相结合，清除肠道内粪便较一般机械性肠梗阻肠道准备更为彻底，在清除结肠内粪便的同时，清除了肠道内容物及肠黏膜的细菌，使需氧菌及厌氧菌量大大减少，甘露醇灌洗即能清除残留粪便又能减轻肠壁水肿，肠道灌洗抗生素又直接作用于肠道细菌，进一步降低了肠道细菌量，从而减轻了患者术后中毒症状。所以，术中肠腔减压、灌洗技术完全能替代常规肠道准备，具有操作简单、安全、易行等优点，是减少术后并发症，保证左半结肠急性肠梗阻Ⅰ期吻合手术切除成功的关键之一。对于吻合口两端口径相差悬殊的问题，采用连续全层交锁、内翻吻合后，再以近、远端包套式缝合，可有效地减少了吻合口瘘的机会。手术过程中，同时要保证吻合口处肠管良好的血运，无张力，结扎线用力妥当，以免撕裂肠壁，松紧度要适宜，针距合理。这也是Ⅰ期切除吻合术的关键要点。腹腔引流管放置10～12天，这样局部已形成瘘道，即使发生吻合口瘘，也不致引起严重的腹膜炎。左半结肠急症Ⅰ期手术，尽管术中行结肠灌洗，但仍可能有较多杂物残留，而且术后肠腔也不断分泌肠液和产生气体，致使肠腔内压力增高，术后扩肛，可使肛门括约肌松弛，有利于肠内容排出，降低结肠内压力，有利于吻合口的机会愈合，因此对行Ⅰ期切除吻的合病人应常规扩肛。具体方法是：手术结束时，在手术台上即扩肛1次，以后每日扩肛1－3次，直至肛门自行排气为止。由于结肠梗阻时，肠腔内细菌迅速大量繁殖，肠壁血循环障碍，肠黏膜屏障受损，术前、术中、术后联合应用抗生素、重视病人的水电解质紊乱，纠正水、电解质的平衡失调，给予TPN营养支持，应用白蛋白、血浆减轻肠壁水肿促进组织愈合亦是围手术期处理的重要因素。由此可见只要患者身体状况尚好，无严重的腹腔感染及感染性休克，做到术中肠道充分减压、灌洗，掌握精细的吻合技术，术前、术中、术后联合应用抗生素，应用预防性引流、有效的肛管减压、加强外科营养支持，行Ⅰ期吻合术是安全可靠的，是治疗左半结肠急性梗阻的理想术式。本组39例左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术成功也是证明此观点。
关键词 左半结肠 急性梗阻 Ⅰ期切除吻合
左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术，具有避免再次手术、减少病人痛苦和经济负担、提高病人生活质量、提高肿瘤病人5年生存率等优点，是一种值得提倡的术式。但如果处理不当，仍可能发生吻合口瘘。本院自1998年1月～2007年12月，共收治70岁以下左半结肠梗阻患者48例，Ⅰ期切除吻合术39例，取得了满意的疗效，现报告如下。
临床资料
本组48例，男35例，女23例，年龄26—70岁。其中3例为乙状结肠扭转行扭转复位固定，6例体质差的晚期结肠肿瘤行二期手术或造瘘，39例一般状况良好，无严重的腹腔感染及感染性休克者行Ⅰ期吻合术：其中5例为乙状结肠扭转、坏死，余为结肠肿瘤。
围手术期处理和手术方法
入院后积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量，决定手术的患者术前1—2小时内静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
手术方法：术中探查明确病变部位，于结肠肿瘤上方约3cm处切断肠管，若为乙状结肠扭转坏死，则切除坏死肠段。将近端提出腹腔，由上段小肠向结肠依次用手挤推，直至肠腔内积液积粪基本排尽。切除阑尾，经阑尾残端插入F24气囊导尿管，充气固定，荷包缝合。采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗，灌洗液为36～40℃的生理盐水。当肠腔排出液清亮后再用20％甘露醇500ml灌洗，观察肠管缩小、血运改善后应用丁胺卡那霉素针剂0.4g加0.2％甲硝唑溶液500ml保留灌注约5分钟。对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，在梗阻部位远端3～5cm以肠钳或直角钳夹闭，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗至净后，再注入0.5％甲硝唑溶液200ml，从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出。肠道准备干净后，非肿瘤者剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，Ⅰ期端端吻合。肿瘤患者常规切除左半结肠Ⅰ期端端吻合。3-0可吸收线连续全层后壁交锁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，0号丝线行浆肌层间断包套缝合，第二层浆肌层缝合时注意不要将缝线穿人肠腔内。彻底冲洗腹腔，放置引流，引流管于吻合口的下方。术中再静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
术后处理：术后留置舡管减压，适时扩肛以促进肛门排气全部病例持续给予持续胃肠减压3—6天，使用足量、高效抗生素到体温和血象恢复正常后3天为止，并纠正水电解质、酸碱失衡，早期一般予静脉营养，5～6天后可以进全流食给予肠内营养以加强营养支持输注白蛋白，促进吻合口愈合。腹腔引流管视病情放置10～12天。
结果
本组39例Ⅰ期吻合患者术后均未发生吻合口瘘，其中5例伤口感染，3例不完全性粘连肠梗阻，39例患者均痊愈出院。
讨论
左半结肠急性梗阻传统的手术方式为分期手术，其理由是：结肠内细菌多，术前未行肠道准备，梗阻近端结肠扩张、水肿，与梗阻远端结肠口径相差悬殊，吻合后易发生吻合口瘘。左半结肠壁薄，系膜边缘形成一级血管弓，在肠管水肿、炎症时可出现血供不足，且污染严重，对Ⅰ期切除吻合持保守态度。但近年来，随着肠道准备技术的改进(主要是术中结肠灌洗)、手术技术的提高及抗感染、营养支持等措施的增强，越来越多的术者主张Ⅰ期手术治疗，按文献报道提倡，符合下面条件者可行Ⅰ期吻合：①全身情况较好，无低蛋白血症及中毒表现者；②梗阻时间短，肠管血运好，水肿，炎症轻。我们认为，左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中，先行肠腔减压，减轻了肠内毒素的吸收，以大量生理盐水顺行结肠灌洗与结直肠逆行灌洗相结合，清除肠道内粪便较一般机械性肠梗阻肠道准备更为彻底，在清除结肠内粪便的同时，清除了肠道内容物及肠黏膜的细菌，使需氧菌及厌氧菌量大大减少，甘露醇灌洗即能清除残留粪便又能减轻肠壁水肿，肠道灌洗抗生素又直接作用于肠道细菌，进一步降低了肠道细菌量，从而减轻了患者术后中毒症状。所以，术中肠腔减压、灌洗技术完全能替代常规肠道准备，具有操作简单、安全、易行等优点，是减少术后并发症，保证左半结肠急性肠梗阻Ⅰ期吻合手术切除成功的关键之一。对于吻合口两端口径相差悬殊的问题，采用连续全层交锁、内翻吻合后，再以近、远端包套式缝合，可有效地减少了吻合口瘘的机会。手术过程中，同时要保证吻合口处肠管良好的血运，无张力，结扎线用力妥当，以免撕裂肠壁，松紧度要适宜，针距合理。这也是Ⅰ期切除吻合术的关键要点。腹腔引流管放置10～12天，这样局部已形成瘘道，即使发生吻合口瘘，也不致引起严重的腹膜炎。左半结肠急症Ⅰ期手术，尽管术中行结肠灌洗，但仍可能有较多杂物残留，而且术后肠腔也不断分泌肠液和产生气体，致使肠腔内压力增高，术后扩肛，可使肛门括约肌松弛，有利于肠内容排出，降低结肠内压力，有利于吻合口的机会愈合，因此对行Ⅰ期切除吻的合病人应常规扩肛。具体方法是：手术结束时，在手术台上即扩肛1次，以后每日扩肛1－3次，直至肛门自行排气为止。由于结肠梗阻时，肠腔内细菌迅速大量繁殖，肠壁血循环障碍，肠黏膜屏障受损，术前、术中、术后联合应用抗生素、重视病人的水电解质紊乱，纠正水、电解质的平衡失调，给予TPN营养支持，应用白蛋白、血浆减轻肠壁水肿促进组织愈合亦是围手术期处理的重要因素。由此可见只要患者身体状况尚好，无严重的腹腔感染及感染性休克，做到术中肠道充分减压、灌洗，掌握精细的吻合技术，术前、术中、术后联合应用抗生素，应用预防性引流、有效的肛管减压、加强外科营养支持，行Ⅰ期吻合术是安全可靠的，是治疗左半结肠急性梗阻的理想术式。本组39例左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术成功也是证明此观点。